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Cas clinique Denis OUZAN Institut A. Tzanck, Saint-Laurent du Var.

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1 Cas clinique Denis OUZAN Institut A. Tzanck, Saint-Laurent du Var

2 Laboratoires Roche, MSD, BMS, Gilead, Janssen, Bohringer Ingelheim Déclaré par le Dr Denis OUZAN le 22 Novembre 2011

3 Homme de 35 ans Cadre dune entreprise aéronautique En cours de négociation pour travailler au Canada Historique

4 Usage de drogues unique à 19 ans Connait son statut VHC depuis 8 ans Vient pour un traitement par trithérapie dont il a entendu parler

5 ALAT 3N Charge virale 6,4 log UI Génotype 1a Fibroscan : 5,4 kPa Fibromètre : A1,F0 Pas de comorbidités

6 Il veut être traité sur une période courte Il veut un maximum de chances Il veut commencer rapidement. En effet il sait quil ne pourra pas sinstaller au Canada avec une charge virale positive

7 Hépatite chronique C FibroseF0-F1 F2-F3-F4 Si critères Motivation Critères dévolutivité Symptômes ticle.phtml?id=rc%2forg%2fafef%2fhtm%2fArticle%2f2011%2fhtm

8 1. Je le traite en bithérapie 2. Je le traite en trithérapie 3. Jai besoin dinformations complémentaires

9 1. Je le traite en bithérapie 2. Je le traite en trithérapie 3. Jai besoin dinformations complémentaires

10 Le typage génétique IL-28B Résultat :CT Recommandations AFEF ticle.phtml?id=rc%2forg%2fafef%2fhtm%2fArticle%2f2011%2fhtm

11 Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139: % 51% 12% CT TT CC Bithérapie 0 TT CT RVS* (%) CC G1 naïf caucasien F0-F1-F2

12 ADVANCE (telaprevir): Taux de RVS en fonction du génotype de l IL28B Jacobson IM, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl.):S542 SVR (%) PR48 CCTT T12PRPR48 CT Samples were available for 454/1088 (42%) patients (Caucasian) enrolled in ADVANCE SVR was defined as undetectable HCV RNA 24 weeks after last planned dose T12PR

13 BOC RGT SPRINT-2 (boceprevir): Taux de RVS en fonction du génotype de l IL28B Poordad F, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl.):S6 SVR (%) PR48 CCTT BOC44/ PR48 CT PR48BOC44/ PR48 BOC RGT PR48 Samples were available for 653/1048 (62%) patients enrolled in SPRINT-2 BOC RGT BOC44/ PR48

14 Recommandations AFEF 2011 Patient G1 naïf IL28BF0-F1-F2 CCNon - CC Bithérapie 4 semaines Tri thérapie RVR Non RVR Bi thérapie Tri thérapie

15 Recommandations AFEF 2011 Patient G1 naïf IL28B CCNon - CC Bithérapie 4 semaines Tri thérapie RVR Non RVR Bi thérapie Tri thérapie F3-F4 Tri thérapie F0-F1-F2

16 Une bithérapie courte est possible en cas de génotype IL28B favorable, de charge virale basse et de RVR RVS en cas de RVR selon le génotype IL28B et la charge virale initiale Liu CH, AASLD 2011, Abs. 414 actualisé IL28B favorable ARN < UI/ml IL28B favorable ARN > UI/ml 24 sem. 48 sem RVS en cas de RVR (%) p = 0,21 p < 0,001 Traitement

17 PROPHESYS : Bithérapie: RVS en fonction de la RVR selon le génotype Etude internationale, patients VHC+, naïfs, 63 % G1, 29 (F3, F4) Traités en majorité par PegIFN2a +RBV Marcellin P, AASLD 2011, Abs. 984 actualisé G1 n = Réponse virologique (%) G2 n = G3 n = G4 n = RVR RVS

18 Ordonnance: PEG-IFN Ribavirine : 1000mg/J Télaprévir : 2cps à 375mg 3 fois par jour avec de la nourriture Ordonnance: S2 et S4 (le matin de la 3 ème et de la 5 ème injection) Avec charge virale (PCR temps réel) à chaque fois.

19 Charge virale indétectable à S2 et S4 Neutrophiles 1500 Hb 10,4 g/dL Erythème eczématiforme,modéré prurigineux sur le thorax Suivi S5

20 1. Jarrête le télaprévir 2. Je continue le télaprévir

21 Je continue le télaprévir Je traite léruption cutanée et le prurit: Dermocorticoïdes (diprosone) à posologie progressivement décroissante Emollient Antihistaminique (Atarax)

22 Régression sans disparition de lérythème eczématiforme Diminution du prurit

23 Après une amélioration Renforcement du prurit Apparition dun œdème du visage et du cou avec érythème

24 1. Jarrête le télaprévir 2. Je continue le télaprévir

25 Jarrête le télaprevir Je poursuis linterféron et la ribavirine jusquà S24 A S8, S12, S36 Charge virale indétectable <15 UI /ml

26 ADVANCE : Telaprevir + PegIFN + RBV chez des patients naïfs de traitement de génotype 1 Patients naïfs de génotype 1 (n = 1 088) Sem 12 TVR + PR* (n = 364) TVR + PR* (n = 363) PR* (n = 361) eRVR : PR* Sem 72Sem 48Sem 8 Suivi Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364: Sem 24 Pas deRVR : PR* eRVR : PR* Pas deRVR : PR* Suivi *TVR 750 mg toutes les 8 heures ; pegIFN alfa-2a 180 µg/sem ; RBV à mg/jour adaptée au poids eRVR : réponse virologique rapide étendue (ARN indétectable aux semaines 4 et 12) % RVR : 66%,68%,9% eRVR : 57%,58%,8%

27 Sem 12 TVR + PR* (n = 364) TVR + PR* (n = 363) eRVR : PR* Sem 72Sem 48 Sem 8 Suivi Sem 24 Pas deRVR : PR* eRVR : PR* Pas deRVR : PR* Suivi RVS : 83 % 50 % 89 % 54 % 44 % Patients naïfs de génotype 1 (n = 1 088) *TVR 750 mg toutes les 8 heures ; pegIFN alfa-2a 180 µg/sem ; RBV à mg/jour adaptée au poids eRVR : réponse virologique rapide étendue (ARN indétectable aux semaines 4 et 12) PR* (n = 361) Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364: ADVANCE : Telaprevir + PegIFN + RBV chez des patients naïfs de traitement de génotype 1

28 ILLUMINATE (telaprevir): RVS en fonction de la durée du traitement chez les patients qui ont reçuT12PR (N=540) Durée du traitement en fonction de la eRVR 60%* n=322 22% n=118 Sherman KE, et al. N Engl J Med 2011;365:1014–24 <20 weeks RVS 18% n=100 Eligible for 24 weeks and randomized to 24 or 48 weeks* 48 weeks <20 weeks (due to premature treatment discontinuation) eRVR+* eRVR– <20 weeks eRVR– T12 PR48 eRVR+ T12 PR24 eRVR+ T12 PR48

29 % Malades avec RVS 75% 69% 44% P<0, /363250/364158/361n/N = P<0,0001 T12PRT8PRPR Jacobson IM et al. N Engl J Med Jun 23;364(25):

30 Échec virologique global Échec virologique pendant la période de trithérapie Échec virologique durant la période de bithérapie 8 % 13 % % % 5 % ADVANCE : échec virologique T12PRT8PR Jacobson IM et al. N Engl J Med Jun 23;364(25):

31 S0 S2 S8 S4 S12 S16 S72 S 24 Charge virale de départ Prédiction réponse Prédiction réponse – Règle darrêt si ARN >1000 UI/ml Règles darrêt si ARN détectable Guérison si ARN non détectable Prédiction réponse – Règle darret si ARN >1000UI/ml

32 Semaines RVS Taux dARN-VHC Limite de détection Traitement Profils de réponse virologique

33 Profils de réponse virologique à la trithérapie Semaines RVS Taux dARN-VHC Limite de détection Traitement

34 Télaprévir Bocéprévir Rash (55% vs 33%) Anémie x 2 (50% vs 25%) Sévère 5% Anémie x 2 (32% vs 15%) Dysgeusie (45% vs 18%) prurit anal (26% vs 6%) Neutropénie (24% vs 14%) Arrêt pour effets secondaires Arrêt pour effets secondaires 8 -14% vs 4% 8-16% vs 2-16% McHutchison J et al, N Engl J Med 2009; 360 : Hezode C et al. N Engl J Med 2009; 360: Jacobson IM et al. N Engl J Med 2011; 364: Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2011;364:2417–28. Kwo P et al. Lancet 2010; 376: Poordad F. N Engl J Med. 2011; 364: Bacon BR., et al. N Engl J Med 2011; 364:

35 Légère Modérée Sévère Pas dinterruption du traitement. Arrêt immédiat du télaprévir. Si persistance, arrêt de la ribavirine. En cas de suspicion de (DRESS ou Stevens-Johnson), arrêt immédiat de tous les traitements. Eruption cutanée SCARs SCAR= Severe Cutaneous Adverse Reaction Dermatite ecxématiforme Localisée ±Prurit <50% surface corporelle

36 SVR (%) BI 335 [3] DNV [4] NLP [5] TMC435 [6] VNP [7] BOC TVR (1,2] FLB [8] 56 TGB [9] DCT [10] ALSP [11] 1. Poordad F, et al. N Engl J Med Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 3. Sulkowski M, et al. EASL Abstract Terrault N, et al. AASLD Abstract Vierling JM, et al. AASLD Abstract LB Fried M, et al. AASLD Abstract LB Manns MP, et al. AASLD Abstract Jacobson I, et al. EASL Abstract Lawitz E, et al. EASL Abstract PolS. ICAAC Abstract HI Flisiak R, et al. EASL Abstract 4. Etudes de phase II : Antiviraux directs + PegIFN +RBV

37 Daclatasvir (inhibiteur de NS5A) + asunaprevir (inhibiteur de NS3) ± pegIFN/RBV pendant 24 semaines 1. Lok A, et al. NEJM Chayama K, et al. Hepatology Daclatasvir + Asunaprevir Daclatasvir + Asunaprevir + PR SVR24 (%) 90 90* N/A Etude US [1] Etude Japonaise [2] * Malades de genotype 1b * Malades de genotype 1b

38 Durée courte Une prise par jour + Peu de cps/jour Schéma simple Actif sur tout génotype Bien toléré Très efficace (NR & cirrhose) Tout Oral


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