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AES en pays du Sud « Le parent pauvre » Dr SEGERAL Olivier Médecine Interne CHU du Kremlin Bicêtre.

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1 AES en pays du Sud « Le parent pauvre » Dr SEGERAL Olivier Médecine Interne CHU du Kremlin Bicêtre

2 Accident Exposant au Sang Tout contact... – percutané (piqûre, coupure) – sur muqueuses (œil, bouche) – ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... – du sang – un liquide biologique souillé par du sang

3 Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH Virus de lhépatite C = VHC Virus de lhépatite B = VHB Autres cas recensés Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques. Autres bactéries Virus chikungunya...

4 Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de linfection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

5 Nombre de PVVIH, nombre de nouvelles infections et nombre de décès dus au Sida dans le monde, 1990– 2008

6 The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information. Regional HIV and AIDS statistics and features 2009 TOTAL 33.3 million [31.4 million – 35.3 million] 2.6 million [2.3 million – 2.8 million] Adults and children newly infected with HIV Adults and children living with HIV Sub-Saharan Africa Middle East and North Africa South and South-East Asia East Asia Central and South America Caribbean Eastern Europe and Central Asia Western and Central Europe North America Oceania 22.5 million (67%) [20.9 million – 24.2 million] 4.1 million [3.7 million – 4.6 million] 1.4 million [1.2 million – 1.6 million] 1.4 million [1.3 million – 1.6 million] 1.5 million [1.2 million – 2.0 million] 1.8 million (69%) [1.6 million – 2.0 million] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – 1.0 million] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] 4500 [3400 – 6000] 1.8 million [1.6 million – 2.1 million] Adult & child deaths due to AIDS 1.3 million (72%) [1.1 million – 1.5 million] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [ – ] [8500 – ] 8500 [6800 – ] 1400 [<1000 – 2400] 0.8% [0.7% - 0.8%] Adult prevalence (15 49) [%] 5.0% [4.7% – 5.2%] 0.3% [0.3% – 0.3%] 0.5% [0.4% – 0.6%] 0.8% [0.7% – 0.9%] 0.5% [0.4% – 0.7%] 0.2% [0.2% – 0.3%] 0.1% [0.1% – 0.1%] 1.0% [0.9% – 1.1%] 0.2% [0.2% – 0.2%] 0.3% [0.2% – 0.3%]

7 Infections professionnelles par le VIH: définitions Séroconversion professionnelle documentée : – Exposition professionnelle – Sérologie VIH- au moment de l AES (J-8 à M1) – Séroconversion entre 4 semaines et 6mois après lAES

8 Infections professionnelles par le VIH: définitions Infection professionnelle présumée : – Découverte d une sérologie VIH+ chez un personnel de santé – Absence dautre mode de contamination – Notion dexposition professionnelle

9 Infections VIH professionnelles dans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

10 Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)...Peu ou pas de données dans les PED

11 Fréquence élevée ? Peu de données objectives : deux cas de séroconversion documentée en Afrique Estimations à partir denquête de perception du risque chez les soignants permettant de calculer la fréquence des AES rétrospectivement Modélisation sur la base de la probabilité de blessure, de la prévalence de linfection, de la réceptivité du personnel soignant et du potentiel de transmission par voie percutanée

12 ESTIMATION MONDIALE DE LINCIDENCE DES AES PAR EXPOSITION PERCUTANEE AFRIQUE2.10 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD2.53 MEDITERRANEE ORIENTALE1.30 EUROPE0.93 ASIE DU SUD-EST2.27 PACIFIQUE OCCIDENTAL2.27 OMS 2003 USA,CANADA,CUBA0.18 / soignant / an

13 AFRIQUE90, , ,000 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD67,000 69,700 27,500 MEDITERRANEE ORIENTALE196, ,000 3,370 EUROPE 149, ,000 22,320 ASIE DU SUD-EST 85, ,000 28,600 PACIFIQUE OCCIDENTAL316, ,000 11,070 ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE DE SOIGNANTS EXPOSÉS CHAQUE ANNÉE AU VHC, VHB ET VIH OMS 2003 USA,CANADA,CUBA22,000 7,100 8,000 VHC VHB VIH

14 Sous déclaration des AES en Afrique Maroc en 2002 (LARAQUI C H et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : ) Déclaration: 7% sous déclaration : 93% Abidjan en 2002 (EHOLIE S P et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : ) Déclaration: 15% sous déclaration : 85% Cotonou en 2003 (ZANNOU DM et al. Méd Afrique Noire 2006;53 (7): ) – 129 AES/ 325 enquêtés : 39,7% – 8 déclarés sur 129 : 6,2% Sous déclaration : 93,8%

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18 Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

19 Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, X ème CISMA, Abidjan 1997

20 Facteurs favorisants la fréquence et la gravité des AES Fréquence des prélèvements veineux Non port des gants : absents ou inutilisés Mauvaises conditions de travail Manque de matériel de sécurité Fréquence élevée du recapuchonnage Absence de conteneurs pour les aiguilles souillées Connaissances insuffisantes Coûts intégrés dans les budgets destinés aux soins

21 Procédures en cause dans les piqûres PRELEVEMENT Veineux Artériel Test invasif Hémoculture PERFUSION Pose (mandrin de KT) Dépose (micro-perfuseur) INJECTION sous-cutanée MANIPULATION chambre impl. fréquence

22 Taux dincidence AES par infirmière et par an

23 Quelques indicateurs dévolution des pratiques

24 => Respecter les précautions standard mesures destinés à réduire lexposition des soignants à appliquer pour tout les patients quils soient connus ou pas porteur dun virus (VIH, VHB …) à chaque fois quil y a un risque de contact avec le sang ou un liquide biologique souillé par le sang Comment éviter un AES ? Limiter les mesures aux seuls patients connus VIH est une fausse sécurité

25 Prévention des AES - Rappels Respecter les Précautions standard : – pas de recapuchonnage ni de désadaptation à 2 mains, collecteur à portée de main, port de gants… Privilégier lusage unique (éviter désadaptation) Eviter lutilisation daiguilles quand des alternatives existent Utiliser des matériels de sécurité : – Augmentent le niveau de sécurité – Le personnel doit être formé à leur utilisation

26 Elimination des aiguilles dans le conteneur sans dépose transitoire Mise en places d une procédure de tri des déchets généralisée à tout lhôpital Affichage de la conduite à tenir en cas AES dans tous les postes de soins Prévention des AES - Rappels

27 Facteurs favorisants la transmission Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie Faible couverture ARV dans de nombreux pays. CV = facteur majeur de transmission Rareté des protocoles de prophylaxie post- exposition Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB

28 Estimated percentage coverage with antiretroviral therapy in low- and middle-income countries by region, based on WHO 2010 and 2006 guidelines, 2008 and 2009

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30 Chimioprophylaxie ARV postexposition Contraintes Virologiques: – Présence du VIH2 – Prévalence élevée coinfection VIH/VHB Patientsource : statut VIH inconnu dans 3/4 des cas nombreux traitements par excès Délais de consultation post AES longs Suivi postexposition irrégulier et défaillant Peu de données sur la tolérance des ARV en PEP

31 Mais possible Recommandations européennes applicables en Afrique (protocole facile à administrer, suivi raccourci) Tenir compte de la possibilité de la transmission du VIH2, VHB (intérêt du Truvada) TDF/3TC/LPV-r semble une bonne alternative Circuits et dispositifs locaux de prise en charge postAES à organiser

32 Constat actuel au Sud Fréquence élevée des AES mais mal connue car rarement déclarés Gravité des AES car : – Nombreux pathogènes – Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie – Faible couverture ARV dans de nombreux pays Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB Absence de directives et de dispositif de prise en charge

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34 Sous déclaration au Bénin Au CNHU de Cotonou En Novembre 2008, 124 personnels enquêtées – 85 AES : 68,5% – 21 déclarés sur 85 : 24,7% – Sous déclaration : 75,3% (Zannou DM et al. 2008, Résultat non publié)

35 Raisons de cette sous déclaration Ignorance du circuit : 38 Banalisation de laccident : 27 Pas despoir dindemnisation : 10 Mauvais accueil : 04 Difficulté réalisation du test : 02 VHB et VHC non pris en compte : 02 Peur de connaître le statut : 01

36 Freins à la déclaration Préjugé des victimes sur la gravité selon le type dAES sauf si le patient source est connu infecté Complexité des démarches administratives ou méconnaissance du circuit Interrogations sur le bénéfice de cette déclaration Craintes dêtre mis en cause : mauvais professionnel, faute Craintes de se découvrir infecté; respect du secret en cas dinfection

37 Comment améliorer les choses Définir un circuit simple qui facilite laccès à la prise en charge et la vulgariser Ne pas stigmatiser ou condamner la victime : analyser laccident car souvent multi-factoriel Optimiser la confidentialité. Ex : anonymat des prélèvements Indemniser les victimes contaminées : reconnaissance comme maladie professionnelle

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39 Objectifs Recenser les gestes invasifs réalisés et les matériels utilisés Identifier les situations à risques Proposer des mesures correctrices

40 Méthodologie Enquête observationnelle du personnel Secteurs : médecine, pédiatrie, chirurgie, laboratoire, urgences, CTA 3 périodes : juin/novembre 2007, juillet 2008 Auditeurs : membre de léquipe GERES et ES92 Gestes inclus = actes invasifs avec aiguille creuse 1 grille complétée par geste

41 Gestes invasifs 151 actes invasifs observés Prélèvement IV pour 77% des actes (73% IVD) Catégories professionnelles – Infirmier(e) : 58% – Technicien de laboratoire : 27% Secteurs dactivités – Médecine : 36,5% – Laboratoire : 31,5%

42 Situation à risque lors du prélèvement 95% des prélèvements en IVD dont – Seringue montée : 82% – Aiguille à plateau (simple ou tubulure) : 13% Pratiques à risque – Recapuchonnage : 63,5% – Désadaptation de laiguille : 50,5% Remplissage des tubes à risque dans 95% des cas

43 Situations à risque lors de lélimination des piquants Réceptacle spécifique disponible : 100% Réceptacle à portée de main : 49,5% Procédure délimination des piquants – Immédiate : 36,5% – Immédiate mais inadaptée : 35,5% – Différée après dépose transitoire : 28%

44 Evolution des pratiques après formation

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46 But de létude Evaluation de 2 dispositifs de prélèvement veineux en milieu de soins pour juger: - acceptabilité par les soignants - appréciation de son efficacité - bénéfices apportés par rapport aux matériels habituellement utilisés

47 Méthodologie CHU de Treichville à Abidjan dans 6 services cliniques et 2 laboratoires en janvier 2008 Echantillon: 35 soignants (infirmiers ou aides- soignants) et techniciens préleveurs de laboratoire dont 30 ont bénéficié dun jour de formation Une cinquantaine de dispositifs à tester Une fiche dévaluation finale pour recueillir le niveau de satisfaction par rapport aux qualités des dispositifs

48 Critères de jugement 4 critères principaux: Facilité de réalisation du geste Temps de réalisation du geste Facilité de mise en sécurité Efficacité de la protection Niveau de Satisfaction en fin denquête: Très Satisfaisant (1), Satisfaisant (2), Non Satisfaisant (3)

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51 Résultats Les dispositifs de prélèvement sécurisés BD sont peu connus des personnels soignants (28% SL et 25% aiguille BD) Les évaluateurs sont satisfaits des dispositifs (80 à 100%) pour lensemble des 4 critères Les aiguilles Eclipse semblent mieux appréciés que lunité de prélèvement SL: 1 incident Eclipse vs 8 incidents SL (apprentissage plus long pour SL) Tous les évaluateurs souhaitent ces nouveaux dispositifs à la place de leur matériel habituel mais 89% demandent une formation préalable

52 Conclusion Nécessité dévaluation des nouveaux matériels médicaux en PED afin de mieux ladapter aux besoins ressources humaines et financières Ces études sensibilisent les soignants sur lutilité des matériels sécurisés et servent de plaidoyer auprès des décideurs pour leur acquisition La mise en place des comités de validation de ces outils est une exigence

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55 Méthodologie Participants : infirmiers(ères) volontaires réalisant fréquemment des gestes invasifs Lieu d'étude : Service des Maladies Infectieuses du CHNU de Fann Formation des participants – première étape de létude – préalable indispensable à l'évaluation, avec démonstration en présence du représentant de BD Remise des échantillons et dun document dinformation sur les produits

56 Méthodologie Suivi de l'évaluation par le responsable de létude Collecte régulière des Hub Cutter par les surveillants de soins de chaque division Acheminement régulier de manière sécurisée, et incinération des Hub Cutter par le représentant de BD Remplissage dune grille dévaluation par les participants à la fin de létude Durée de l'évaluation : 1 mois (16 mai – 16 juin 2008)

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60 Résultats Hub Cutter Utilisation du Hub Cutter pendant la durée de létude : – Toujours = 46 % (15/33) – Souvent = 42 % (14/33) – Parfois = 12 % (4/33) Utilisation facile pour 97% des soignants – Transport aisé, non encombrant – Elimination daiguille rapide – Déclic confirmant la coupure de laiguille de la seringue par la lame du Hub Cutter – Orifice délimination des aiguilles satisfaisante

61 Résultats Hub Cutter Pas daccident noté avec lutilisation de ce matériel Pas dAES après geste avec une aiguille traînante 97 % des participants souhaitent continuer à utiliser le Hub Cutter et en font la recommandation pour les autres structures sanitaires Nécessité dune formation avant introduction

62 Résultats Solomed Gestes réalisés avec Solomed : – Injection IM et IVD – Prélèvement veineux – Injection sous cutanée – Préparation de solution médicamenteuse Utilisation – Facilité dactivation du système de sécurité (97 %) – Bonne efficacité de la sécurité – Oubli dactivation du système de sécurité : souvent (4 %), rarement (22 %)

63 Conclusion de létude Pas daccident noté avec lutilisation de ce matériel Solomed et Hub Cutter de Becton Dickinson permettent déviter la réutilisation des seringues et facilitent lélimination des aiguilles pour une meilleure prévention des AES Améliorant ainsi la protection des soignants contre les agents transmissibles par le sang comme le VIH

64 Comment prévenir les AES ? Intégration de la sécurité dans lorganisation du travail Respect des précautions universelles de soins (gants+++) Equipement en matériel de sécurité et gestion des déchets Diffusion dune CAT et dun protocole de prophylaxie post- exposition Information et formation du personnel soignant Engagement des responsables, politique nationale et ressources dédiés à la prévention des AES Programme de surveillance Soutien psychologique Vaccination HBV

65 Avec quelles actions ? Une approche pluridisciplinaire (Hygiène, Soignants, Pharmacien, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU- PS…) Une action sur la durée (limpact nest mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant dabord une augmentation des déclarations)

66 Réponse internationale OMS (1999) « safe injections Global Network » afin que chaque injection soit sécurisée pour le patient, le soignant et la communauté Devant labsence de surveillance des AES et pas de données sur les gestes à risque en PED: - Guide pour évaluer les injections. -Ces documents officiels attirent lattention sur la problématique et montrent quelle fait partie des agendas internationaux -Banque mondiale : fonds pour projet « gants » et équipement de matériel sécurisé

67 Réponses nationales Ministère de la santé au Cambodge : projet pour réduire le nombre dinjections Inde : Groupe dépidémiologie clinique a procédé à lévaluation des pratiques dinjection et met en place un vaste de plan pour réduire les risques en milieu de soins Zambie : changer les habitudes Mobiliser les gouvernements +++ première difficulté à vaincre pour diminuer les AES


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