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Syndrome Métabolique Pr Jean-Paul RENARD Service de médecine interne et nutrition CHU de Tours.

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1 Syndrome Métabolique Pr Jean-Paul RENARD Service de médecine interne et nutrition CHU de Tours

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3 Le syndrome plurimétabolique, cest avant tout: Un état pathologique à haut risque cardiovasculaire étude NHANES* étude NHANES* Sujets de + de 50 ans, Sujets de + de 50 ans, Prévalence des maladies coronaires Prévalence des maladies coronaires Ni SPM, ni D : 8.7%Ni SPM, ni D : 8.7% SPM seul : 13.9% (++++)SPM seul : 13.9% (++++) D seul : 7,5%D seul : 7,5% SPM + D : 19,2%SPM + D : 19,2% * National heealth and Nutrition Examination Survey

4 Prévalence de la maladie coronarienne SM sans D D sans SM SM + D 10 % 20 % 5 % 15 % Prévalence de la maladie coronarienne chez les hommes de plus de 50 ans aux USA (Alexander, diabetes., 2003)

5 DÉFINITION Le diagnostic est établi lorsquau moins trois de ces facteurs de risque sont présents : ATP III : le syndrome métabolique (SM). Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : Slide 1

6 Le syndrome métabolique (SM) est une entité physiopathologique maintenant bien définie qui répond à des critères précis, même sils sont appelés à évoluer dans le temps. La définition la plus communément admise est celle du NCEP ATP III, paru dans le JAMA en Le diagnostic de syndrome métabolique est établi lorsque le patient présente au moins trois des cinq facteurs suivants : pression artérielle 130/85 mmHg ; adiposit é abdominale avec un tour de taille > 102 cm chez lhomme, et > 88 cm chez la femme ; élévation des triglycérides 150 mg/dl ; diminution du HDL-C 1,10 mmol/l. Commentaires Slide 1

7 UN RISQUE MULTIPLIÉ PAR 2 Odds ratio par patients sains DM- et SM- (suivi : 13 ans). NHANES II. (Second National Health and Nutrition Examination Survey II) En moyenne, le risque cardiovasculaire est donc multiplié par 2 en présence dun syndrome métabolique (SM). Slide 3

8 SYNDROME MÉTABOLIQUE : UN GRADIENT NORD-SUD Hommes Femmes Lille 26,5 % Strasbourg Toulouse 25,7 % 22 % 23,9 % 13,3 %16 % Identique à lEurope du nord aux États-Unis Identique NCEP III OMS Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % Slide 5

9 En France, la prévalence du syndrome métabolique, selon les critères du NCEP ATP III, montre un gradient nord-sud que lon retrouve dans toutes les études de cohortes sur les maladies cardiovasculaires. Cette prévalence est plus importante à Lille quà Toulouse. En France, 22,5 % des hommes présentent un syndrome métabolique contre 18,5 % de femmes en moyenne. Commentaires Slide 5

10 ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS Alexander GM, et al. Diabetes 2003 ; 52 : Prévalence des événements cardiaques par SM et/ou diabète dans une population NHANES (âge > 50 ans ). Slide 6

11 POUR AUTANT, CETTE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE EST-ELLE VALABLE DANS TOUS LES PAYS ? Slide 7

12 UNE NOUVELLE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Pour quun sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut : Fédération internationale de diabétologie ; septembre Slide 11

13 Pour quun sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut : quil soit porteur dune obésité abdominale centrale, définie comme une circonférence abdominale > 94 cm chez lhomme, et > 80 cm chez la femme de type européen, avec quelques ajustements pour dautres groupes ou spécificités ethniques ; et quil ait au moins deux autres des facteurs prédisposant : - TG élevés >150 mg/dl ou un traitement spécifique de cette anomalie lipidique ; - un HDL C 130 mmHg ou une PAD > 85 mmHg, ou un traitement de cette hypertension ; - une élévation de la glycémie > 1 g/l ou un diagnostic de diabète de type II. Commentaires Slide 11

14 La prévention primaire du syndrome métabolique nIl suffit de ne plus manger de choses sucrées : - enrichir votre alimentation en céréales ; - faire attention en permanence à ce que vous mangez : pain ou pâtes, il faut choisir. nIl suffit de faire de lexercice physique : 1 heure de marche par jour. Il suffit de maigrir : Slide 12

15 LES RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES Les recommandations thérapeutiques passent dabord par une prise en charge hygiéno-diététique avec des recommandations qui paraissent évidentes, mais qui sont rarement suivies avec rigueur. Plus lintervention thérapeutique est précoce et importante, plus le risque cardiovasculaire diminue. Slide 13

16 QUELLES SONT LES RÉPONSES DU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉ AU SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Les cibles thérapeutiques du syndrome métabolique sont, dune part, de prévenir la survenue dun diabète de type II, mais aussi et surtout de prévenir la survenue dun événement cardiovasculaire. En effet, si lon se réfère à la définition du syndrome métabolique du NCEP ATP III, on remarque que lincidence des cas de nouveaux diabètes à 5 ans atteint 17,9 %, lorsque le patient présente de quatre à cinq facteurs du syndrome métabolique. Slide 14

17 ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : Étude épidémiologique menée, en 2002, sur Américains sans diabète à lentrée dans létude. Slide 15

18 … ET AU JAPON Nakanishi K, et al. Diab Res Clin Pract 2004 ; 63 : Étude épidémiologique menée sur Japonais sans diabète à lentrée dans létude (suivi de 7 ans). Slide 16

19 On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise, où lon observe un risque multiplié par plus de 5 de développer un diabète en cas de présence dun syndrome métabolique. Commentaires Slide 16

20 LIMPORTANT EST DE SAVOIR QUEL EST LE FACTEUR LE PLUS SIGNIFICATIF DU SYNDROME MÉTABOLIQUE DANS LAPPARITION DUN DIABÈTE DE TYPE II 1. Klein B, et al. Diabetes Care Boyoko E, et al. Diabetes Care Hanson R, et al. Diabetes Slide 17

21 On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise, où lon observe un risque multiplié par plus de 5 de développer un diabète en cas de présence dun syndrome métabolique. Commentaires Slide 16

22 LE RÔLE DE LADIPOCYTE EST MAJEUR CHEZ CES PATIENTS AYANT UNE OBÉSITÉ ABDOMINALE : IL CONTRIBUE GRANDEMENT À LAPPARITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Slide 18

23 On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise, où lon observe un risque multiplié par plus de 5 de développer un diabète en cas de présence dun syndrome métabolique. Commentaires Slide 16

24 LE RÔLE DE LADIPOCYTE EST EN EFFET EXTRÊMEMENT IMPORTANT DANS LAPPARITION DUN SYNDROME MÉTABOLIQUE Adipocyt e Sécrétion angiotensinogène Cytokine inflammatoire Adipocytose Insulinorésistance Slide 19

25 LE FACTEUR GÉNÉTIQUE JOUE AUSSI UN RÔLE DANS LAPPARITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Contrôle du poids Activité physique ++ Gènes pour linsulinorésistance Pas dinsulinorésistance OK Pas de diabète Poids Sédentarité ++ Insulinorésistance + Production dinsuline (hyperinsulinémie) Production dinsuline Glycémie normale Glycémie Diabète Slide 20

26 Il sagit de la présence du gène de linsulinorésistance qui prédispose à la survenue dun diabète. Lactivité physique et le contrôle du poids permettent déviter lapparition dun diabète même chez un porteur du gène de linsulinorésistance. Dans le cas contraire, en labsence dactivité physique ou en cas de prise de poids, linsulinorésistance entraîne une augmentation de la production dinsuline et une hyperinsulinémie qui va contrer lhyperglycémie. Cependant, après quelques années, lépuisement du pancréas entraîne une diminution de la production dinsuline et un diabète apparaît. Commentaires Slide 20

27 LADIPOCYTE, DONT LA QUANTITÉ AUGMENTE AUSSI BIEN DANS LES MUSCLES QUE DANS LE CŒUR OU LE FOIE, EST BIEN UN ÉLÉMENT MAJEUR SUR LES CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE CE SYNDROME MÉTABOLIQUE Slide 21

28 Obésité abdominale Graisse viscérale + Graisse dans les muscles Graisse dans le foie Graisse dans le cœur Insulinorésistance Hyperglycémie Diabète Hyper TG HDL-C bas Syndrome métabolique. TNF, IL-1 RA … adiponectin Slide 22

29 Activité physique COMMENT RÉDUIRE LE RISQUE DAPPARITION DUN DIABÈTE DE TYPE II CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DUN SYNDROME MÉTABOLIQUE ? Perte de poids Traitement médical Slide 23

30 LÉTUDE DPP PERMET DE DÉMONTRER LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DE LACTIVITÉ PHYSIQUE ET DE LA PERTE DE POIDS N Engl J Med 2002 ; 346 : 393. Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 % dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques, mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ». Incidence du diabète à 2,8 ans. Slide 24

31 LES AGONISTES DES PPAR- Les agonistes des PPAR- (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) : les glitazones. n la sensibilité à linsuline ; n modifient les paramètres lipidiques (ex : augmentation du HDL-C) ; n linflammation ; n démontrent aussi, in vitro, une diminution de lapoptose au niveau des cellules -pancréatiques. Slide 26

32 LE RIMONABANT : UN NOUVEAU TRAITEMENT Le rimonabant est un antagoniste récepteur cannabinoïde (CB1 ). n Nombre de cigarettes fumées. n Poids. n Hyperglycémie. n Triglycérides. n HDL-C. Slide 27

33 DAUTRES SUBSTANCES ONT ÉTÉ TESTÉES Orlistat Lorlistat est une drogue inhibant labsorption intestinale des graisses. Dans une étude prospective (XENDOX) sur 4 ans, lorlistat a démontré : n du poids ; n de la circonférence abdominale. Slide 29

34 LES SARTANS ET LES IEC SONT IMPORTANTS DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROME MÉTABOLIQUE ESSENTIELLEMENT PAR LA RÉDUCTION DE SURVENUE DUN DIABÈTE CHEZ LES PATIENTS À HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE Slide 30

35 RÉDUCTION DE 25 % DE LA SURVENUE DUN DIABÈTE Les hypothèses : amélioration de la vascularisation musculaire et/ou pancréatique ; réduction de langiotensine II circulante qui entraînerait une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures. Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant un inhibiteur de lenzyme de conversion ou un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques diminuent en moyenne de 25 % la survenue dun diabète. Slide 31

36 Benson SC, et al. Hypertension 2004 ; 43 : Capacité des différents sartans à activer les PPAR- Slide 33

37 ACTION DU TELMISARTAN SUR LES PPAR- Vitale C, et al. Cardiovascular Diabetology Comparaison de deux sartans. Slide 34

38 Définitions 1923 : Kylin : HTA + hyperglycémie + goutte 1950 : J.Vague: obésité abdominale + diabète 1988 : Reaven : Syndrome X Syndrome plurimétabolique Syndrome dysmétabolique Syndrome dinsulino-résistance Deadly quartet Plusieurs définitions : - OMS - NCEP* : ATPIII (2001) - EGIR (2002) - IDF (2005) * National Cholesterol Education Program – Adult treatment Panel III

39 Facteurs de risqueCritères Hypertension artérielle Dyslipidémie Obésité centrale ou générale Microalbuminurie PA > 140/90 mm de Hg ou Traitement antihypertenseur Hypertriglycéridémie > 1,5 g/l ou HDL-c < 0,35 g/l chez lhomme < 0,40 g/l chez la femme TT/TH > 0,9O chez lhomme > 0,85 chez la femme ou IMC > 30 kg/m2 > 30 mg/24h Définition du syndrome métabolique selon O.M.S.,1999 Intolérance au glucose ou diabète avec au moins 2 critères du tableau

40 Facteurs de risqueSeuil de définition Obésité abdominale (tour de taille) Hommes Femmes Triglycéridémie HDL-c Hommes Femmes Pression artérielle Glycémie à jeun >102 cm > 88 cm >1,5 g/l < 0,40 g/l < 0,50 g/l < 130/8O mm Hg > 1,10 g/l Critères du NCEP (National Cholestérol Education Program – J.A.M.A.,2001) Le diagnostic est établi lorsque plus de 3 critères sont réunis

41 Facteurs de risqueSeuil de définition Obésité abdominale (tour de taille) Hommes Femmes Triglycéridémie HDL-c (ou traitement hypolipémiant) Hommes Femmes Pression artérielle (ou traitement) Glycémie à jeun (ou traitement hypoglycémiant) >94 cm > 80 cm >1,35 g/l < 0,40 g/l < 0,50 g/l < 130/8O mm Hg > 1,10 g/l Critères de lIDF(International Diabetes Federation -2005) Le diagnostic est établi lorsque plus de 3 critères sont réunis

42 Facteurs de risque IDF EGIR Obésité abdominale (tour de taille) Hommes Femmes Triglycéridémie HDL-c (ou traitement hypolipémiant) Hommes Femmes Pression artérielle (ou traitement) Glycémie à jeun (ou traitement hypoglycémiant) > 94 cm > 80 cm >1,35 g/l > 1,80 g/l < 0,40 g/l < 0,50 g/l < 0,40 g/l 140/90 > 1,10 g/l Critères de lIDF(International Diabetes Federation -2005) et de lEGIR (Groupe Européen dEtude de lInsulinorésistance – 2002)

43 Une approche simplifiée* Association TG 2 mmol/L et tour de taille 90 cm Forte corrélation avec : hyperinsulinémie apoB LDL petites et denses *Desprès JP et al. Circulation 2000

44 Epidémiologie Etude US multiethnique : 3305 noirs, 3477 mexicains, 5581 blancs, âge > 20 ans Prévalence : 22,8% des H, 22,6% des F Selon poids : Poids normal : 4,6% H, 6,2% F Surpoids : 22,4% H, 28,1% F Obésité : 59,6% H, 50% F Ethnie : blancsnoirsmexicains Hommes : 24,3%13,9% 20,8% Femmes : 22,9%20,9% 27,2 % HTA ++ Park et al, Arch Intern Med, 2003

45 Hommes (%)Femmes (%) Lille26,525,7 Strasbourg22,023,9 Toulouse16,013,3 Tous les centres22,518,5 Prévalence su syndrome métabolique dans les centres MONICA ( )

46 SPM* (+HTA)19,1%14,9% SPM* (- HTA)4,7%2,3% * 3 critères du NCEP 2001 Thomas et coll: ESH. Juin 2005

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50 Les Composants du syndrome métabolique La masse grasse augmentée Une dyslipidémie Une utilisation glucidique altérée Une augmentation des résistances périphériques

51 Les anomalies Anthropométriques Évaluée par le tour de taille Bonne corrélation avec la graisse abdominale, viscérale Obésité dite « androïde » BMI : moins bonne corrélation Corrélation positive avec linsulinémie AJ et apoB + simple et – coûteux que TDM ou IRM Permet un suivi simple Lobésité viscérale/abdominale

52 Normal Weight Overweight Class I Obese Low WC (n = 3113) High WC (n = 30) Low WC (n = 2230) High WC (n = 851) Low WC (n = 177) High WC (n = 984) Systolic BP,125 ± ± 18*125 ± ± 18*125 ± ± 17* Diastolic BP,74 ± 1280 ± 11*77 ± 1180 ± 10*77 ± 1181 ± 10* Fasting glucose,95 ± ± 23*96 ± ± 40*97 ± ± 39* Total cholesterol,191 ± ± 30*203 ± ± 43*206 ± ± 39* LDL-cholesterol,120 ± ± ± ± 36*147 ± ± 35* HDL-cholesterol,52 ± 1552 ± 1445 ± 1342 ± 11*44 ± 1340 ± 11* Triglycerides, Data are presented as groups means ± SD * significantly different than low WC group within the same mm Hg mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 115 ± ± ± ± 125*195 ± ± 288* Data are presented as groups means ± SD Comparison of Metabolic Variables in Men with Low ( 102 cm) Waist Circumference Values Janssen et al. Arch Intern Med 162(18): 2017, 2002.

53 Mesure:Entre lépine illiaque supérieure et les dernières côtes, après expiration normale. bas augmenté majeur 102 cm 88 cm Risque Obesity Research Vol 6: S2, Mesure de la circonférence abdominale

54 Graisse sous cutanée Graisse Viscerale Mesures de la graisse viscérale

55 Les anomalies lipidiques Une dyslipidémie Quantitative : TG (surproduction) HDL lipémie post-prandiale (chylomicrons) LDL-C (pas toujours) Qualitative : nombre LDL petites et denses (phénotype B) taille des Lp riches en TG

56 Les Anomalies Glucidiques Une utilisation glucidique altérée : Hyperglycémie modérée à jeun : Glycémie AJ 1,10 g/l (6,1 mM) et 1,26 g/l (7 mM) Intolérance aux hydrates de carbone : HGPO (75 g glucose) : G à 2H 1,40 g/l et 2 g/l Diabète

57 Les Anomalies Artérielles HTA PAS 130 mmHg PAD 85 mmHg Une augmentation des résistances périphériques Dysfonction endothéliale

58 Anomalies associées Hyperuricémie Microalbuminurie insulinémie Etat prothrombotique : PAI-1 fibrinogène Etat inflammatoire : CRP us IL6 Stéatose hépatique (NASH) SAS SOPK

59 Les agents du syndrome métabolique Lipides Triglycérides Acides gras Protides Néoglucogénèse Glucides Glucose Glycogène

60 Les organes du syndrome métabolique Intestin Foie Muscle Adipocyte

61 Physiopathologie : insulinorésistance Insulinorésistance tissu adipeux lipolyse AG libres plasmatiques Insulinorésistance musculaire captation glucose Insulinorésistance hépatique néoglucogénèse glucose plasmatique synthèse VLDL insulinosécrétion (si déficiente = diabète)

62 Les conditions du syndrome métabolique Surcharge calorique chronique non adaptation de la dépense energétique stockage incomplet déstockage viscéral néoglucogénèse hépatique lipolyse Insulinorésistance entrée glucose entrée acides gras glycémie Acides gras libres

63 Conséquences du syndrome métabolique synthèse VLDL par le foie Triglycérides entrée glucose musculaire insulinosecrétion produits de la glycation glycémie Acides gras libres inflammation thrombose activité SRA LDL petites et denses HDL-C remnants

64 Traitement du SPM Il faut avant-tout chercher à réduire ladiposité viscérale : -réduire lapport énergétique - augmenter les dépenses (activité physique)

65 Deteriorated Impaired Deteriorated Impaired Lipid profile Insulin sensitivity Insulinemia Glycemia Susceptibility to thrombosis Inflammation markers Endothelial function Lipid profile Insulin sensitivity Insulinemia Glycemia Susceptibility to thrombosis Inflammation markers Endothelial function CHD Risk Low High Abdominally obese High waist Abdominally obese High waist Improved Reduced obese Low waist Reduced obese Low waist Diet Physical activity ~10% Weight loss ~ 30 Visceral AT loss Visceral adipose tissue Visceral adipose tissue Subcutaneous AT Adapted from Després et al. BMJ (2001) 322:

66 Modification du style de vie Reconditionnement alimentaire graisses totales 30% énergie totale graisses saturées 10% énergie totale AG mono insaturés oméga 3 fibres 15 g / 1000 Kcal Éviter régime riche en hydrates de carbone car : Afflux hépatique HdC hép. AG, et LPL TG HDL LDL petites et denses Glycation de protéines prématurée de la capacité insulinosécrétrice cellule

67 Le poids des aliments pour 600 kcal 265 g 695 g

68 Effets de l activité physique et de la perte de poids transporteurs du glucose (GLUT) au niveau du muscle captation du glucose médiée par linsuline oxydation des AG surcharge en graisses, en particulier hépatique Effets positifs sur les métabolismes : Glucidique Lipidique la PA

69 Traitement du SPM Double objectif: Prévention de lapparition dun diabète de type 2 Prévention des maladies cardio vasculaires

70 Traitement du SPM Médicaments de linsulinorésistance? - Biguanides - Glitazones Traitement de lHTA Aspirine? Traitement de la dyslipidémie

71 Moyenne % de baisse du LDL-C Atorva 80mg Ator10 + EZE Prava 80mg Simva10 + EZE Simva 40mg Prava10 + EZE n = 65 / groupe de traitement Forte dose de statine comparée à faible dose de statine + Ezetimibe (LDL) Moyenne de variation de LDL-C (%) Davidson, JACC, 2002;40:2125 Ballantyne, Circulation, 2003;107:2409 Melani, EHJ

72 INEGY ® 10 mg/20 mg, comprimé Ezétimibe10 mg Simvastatine20 mg INEGY ® 10 mg/40 mg, comprimé Ezétimibe10 mg Simvastatine40 mg RCP (pdf) Présentation RCP INEGY

73 Under the left- hand arm is the Thermo-electric Cooler, designed to keep your favorite pre- chilled food and beverage items cold and conveniently located. The phone located under the right-hand arm. Also available for the internet-savvy amongst you is the La-Z-Boy Explorer which has in-built web-surfing capability. The Metabolic Syndromes Friend

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