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Samah Chiry, R1. Objectifs 1 Après une anamnèse et un examen physique détaillé : a) Distinguez les situations où la vie est en danger (p. ex. épiglottite,

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1 Samah Chiry, R1

2 Objectifs 1 Après une anamnèse et un examen physique détaillé : a) Distinguez les situations où la vie est en danger (p. ex. épiglottite, abcès rétropharyngé) des affections bénignes. b) Assurez la prise en charge appropriée. 2 Posez le diagnostic dune sinusite bactérienne après une anamnèse et un examen physique détaillé. Prescrivez lantibiothérapie appropriée (antibiotique de première ligne, posologie adaptée). 3 En présence de symptômes des voies respiratoires supérieures : a) Différenciez une infection virale dune infection bactérienne (par lanamnèse et lexamen physique). b) Posez le diagnostic dune infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) dorigine virale (par lanamnèse et lexamen physique). c) Instaurez le traitement approprié (p. ex. ne prescrivez pas dantibiotiques à moins dune indication claire). 4 Devant une histoire compatible avec une otite moyenne, différenciez-la dune otite externe et dune mastoïdite en vous basant sur les signes physiques caractéristiques. 5 Chez les patients à haut risque (p. ex. ceux qui sont infectés par le virus de limmunodéficience humaine, ceux qui souffrent de maladie pulmonaire obstructive chronique, ou de cancer) qui présentent une IVRS, recherchez activement les complications et offrez un suivi plus serré. 6 En présence dune pharyngite, recherchez une mononucléose.

3 IVRS 1. Rhume ou Common cold 2. Pharyngite aigue 3. Otite moyenne aigue 4. Sinusite aigue

4 IVRS La maladie la plus fréquente Dans lensemble, la cause la plus fréquente de consultation, et la cause la plus fréquente pour des congés de maladie de lécole et du travail Aux EU, 25 M dindividus consultent par année pour IVRS non compliquée.

5 Rhume (Common Cold) Infection virale Chez les enfants, elle survient en moyenne 5 ou 6 fois par année et même plus si lenfant va à la garderie. Adolescents et adultes : 2-4/année L'IVRS est contagieuse quelques heures avant l'apparition des symptômes et pendant 2 à 3 jours après le début. Les symptômes peuvent durer de 4 à 10 jours, parfois plus. Une grande prévalence pendant lautomne et lhiver

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7 Quels sont les symptômes? Congestion nasale Écoulement nasal Éternuement Toux Douleur à la gorge Fièvre Vomissements Irritabilité ou pleurs Diminution de la faim Écoulement des yeux

8 Traitement de support Les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Les antipyrétiques ou les analgésiques oraux si la fièvre dépasse 38,5 °C (101 °F) douleurs (mal de gorge, mal de tête, douleurs musculaires, etc.): lacétaminophène (Tylenol®, Tempra®, Panadol®, etc.) ou de libuprofène (Advil®, Motrin®, etc.) Antihistaminiques de 1ère génération (diphenydramine) aident à diminuer les secrétions, mais jugés inefficaces pour soulager les symptômes chez les enfants même si associés avec des décongestionnants.

9 Hygiène nasale Amélioration des symptômes Diminution de lutilisation des autres therapies Diminution de la récurrence des symptômes Diminution des absences à lécole

10 Recette d'eau salée pour le nez Faire bouillir dans une casserole propre 3 tasses d'eau du robinet et 1 cuillère à thé de sel pendant 10 minutes. Verser l'eau salée refroidie dans une petite bouteille avec compte-gouttes. Changer de solution chaque semaine et nettoyer la bouteille et le compte gouttes avec de l'eau savonneuse. Bien rincer. Laisser la bouteille d'eau salée à la température de la pièce. Le reste de l'eau salée se conserve au réfrigérateur dans un contenant propre et fermé pour un maximum de 7 jours. Enfant moins de 3 ans ou incapable de se moucher: Coucher l'enfant sur le dos ( tête droite ). Mettre un compte-gouttes plein ( 1 ml ) d'eau salée dans chaque narine de votre enfant. Nettoyer les narines délicatement avec des cotons-tiges mouillés ( Q-tips )au besoin. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée au minimum 4 fois par jour et 4 fois par jour et plus si nécessaire lors des rhumes. Profitez des moments où l'enfant est couché sur le dos lors des changements de couches pour effectuer cette technique d'hygiène nasale. Enfant plus de 3 ans ou capable de se moucher Asseoir l'enfant sur une chaise, la tête en position neutre ( ni vers l'avant ni vers l'arrière ) Appliquer 5 vaporisations de salinex en vaporisateur ( ne pas boucher l'autre narine et ne pas demander à l'enfant d'inspirer l'eau salée durant les vaporisations.) Faire pencher la tête de l'enfant un peu en avant et le faire moucher une narine à la fois et lui demandant de bien fermer sa bouche. Répéter les étapes 2 et 3 au moins 2 fois et ce, jusqu'à ce que l'enfant ait le nez propre et dégagé. Nettoyer au minimum une fois par jour l'embout du vaporisateur en le passant sous l'eau chaude. Chez tous les enfants, cette technique est recommandée 2 fois par jour (matin et soir) durant les mois de septembre à juin et 3 à 4 fois par jour lors des rhumes

11 Epiglottite Inflammation de lépiglotte Causée par Heamophilus influenza type B Incidence dramatiquement diminuée depuis lintroduction du vaccin (1985) Chez les enfants de 2-7 ans Lincidence chez les adultes (le rapport dincidence chez enfants : adultes était 2.6:1 en 1980 et a diminué à 0.4:1 en 1993) Plus fréquente chez les hommes / : 3/1, dans la cinquantaine George Washington est mort dune épiglottite en 1799.

12 Anamnèse Début aigu Fièvre sévère > 39 °C généralement. Dyspnée laryngée nocturne, brutale rapidement aggravée. Plusieurs éléments sont évocateurs : --- la position assise, penchée en avant, bouche ouverte, qu'il faut absolument respecter, --- la dysphagie avec hypersialorrhée (80% des cas) --- la voie couverte, étouffée ( Type Donald Duck) --- la toux sèche non productive +/- bitonale

13 Examen L'inspection suffit à évoquer le diagnostic. L'examen ORL ( abaisse-langue) ne doit pas être pratiqué. L'enfant ne doit pas être allongé.

14 Thumbprint sign

15 Abcés rétropharyngé situé dans lespace rétropharyngé médian Les complications de cet abcès sont : 1. Respiratoires: obstruction aérienne, pneumonie daspiration 2. le syndrome de Grisel (torticolis par luxation ou dislocation atloïdo-axoïdienne) 3. lextension de linfection au médiastin médiastinite 4. Thrombose de la veine jugulaire

16 Symptomatologie varie selon lâge Symptômes chez les adultes Douleur à la gorge Fièvre Dysphagie Odynophagie Douleur cervicale Dyspnée Symptômes chez les enfants âgés 1 an Douleur à la gorge (84%) Fièvre(64%) Rigidité nuchale, torticolis (64%) Odynophagie (55%) Toux Symptômes chez les enfants < 1 an Fièvre (85%) Rigidité nuchale, torticolis (97%) Diminution de lapport alimentaire (55%) Rhinorrhée (55%) Léthargie (38%) Toux (33%)

17 Examen physique signes physiques chez les adultes Oedème pharyngé posterieur (37%) Rigidité nuchale Adénopathie cervicale Fièvre Drooling (hypersialorrhée) Stridor signes physiques chez les enfants Adénopathie cervicale (36%) Voussure rétropharyngée (55%) Fièvre (64%) Stridor (3%) Torticollis (18%) Rigidité cervicale (64%) Drooling (hypersialorrhée) (22%) Agitation (43%) Masse cervicale (55%) Léthargie(42%) Détresse respiratoire (4%)

18 Rx cou profil ( en extension – inspiration ) sensibilité 90% espace rétropharyngé >7mm à C2, et > 14 mm à C6 Ct scan cervical sensibilté 100 % * stade cellulite, phlegmon, abcès

19 Pharyngite < 3 ans 100 % virale 5-15 ans % GAS (group A streptococcus), la cause bactériènne la plus fréquente Adultes 10 % GAB

20 A évoquer une origine virale devant un début progressif, un aspect érythémateux, une toux, une rhinorrhée et une conjonctivite. une origine streptococcique lorsque sont associés début brutal, fièvre supérieure à 39°, odynophagie intense, adénopathie douloureuse et rougeur intense du pharynx.

21 Pourquoi cest important de déterminer que GAS est la cause de la pharyngite? Prévention de la surutilisation des AB Réduction de la durée et la sévérite des symptômes Prévention des complications et la maladie rhumatismale (RAA) Prévention de la transmission de linfection

22 Prédicteurs cliniques 1 point pour chacun : Âge (5-15 ans) Saison (fin dautomne, hiver, début de printemps) Présence de pharyngite aigue (érythème, oedème et /ou exudat) à lexamen physique Lymphadp cervicale antérieure élargie (>1cm) douloureuse Fièvre (38.5 – 39) Absence des symptômes habituels des IVRS

23 Culture de gorge

24 Devant une pharyngite, recherchez une mononucléose infectieuse EBV, CMV asthénie profonde, une fièvre modérée. Puis langine apparaît, caractérisée par des fausses membranes débordant parfois sur les piliers, avec un œdème de la luette, un purpura pétéchial du voile du palais Lymphadp cervicales antérieures et postérieures Hépatomégalie et splénomégalie sont variables

25 Otite moyenne aigue (OMA) 2ème diagnostic plus fréquent des enfants après le rhume 2/3 des enfants auront au moins 1 épisode avant lâge dun an. 80 à 90% dans l âge 2-3 ans Lincidence la plus élevée: 6 – 24 mois dhabitude survient comme une complication dune IVRS antérieure

26 Les facteurs de risque Age (6-18 mois) Garderie Le biberon, la tétine Lallaitement (un facteur protecteur) Tabagisme et pollution de lair Race blanche > africain-americain Hx familiale Conditions socioéconomiques Position lors du coucher Conditions concomittantes (trisomie 21, rhinite allergique, cleft lip and palate) Saison (incidence augmentée en automne et hiver)

27 Les causes S. pneumoniae 30% H. İnfluenzae 20% M. Catarrhalis 15% S. pyogenes 3% S. aureus 2% Pas de croissance 10-30%

28 symptômes signes Otalgie Otorrhée Fièvre Irritabilité Hypoacousie Tinnitus Vertige Anorexie Vomissement et diarrhée Déformation et érythème de la membrane tympanique mobilité limitée ou absente de la membrane tympanique niveau hydro-aérien derrière la membrane tympanique

29 Mastoidite Fièvre Otalgie (irritabilité) Sensibilité post-auriculaire Erythème post-auriculaire Oedème post-auriculaire Protrusion de lauricule

30 Sinusite aigue Les facteurs prédisposants: - IVRS virale - Rhinite allergique - Garderie - Obstruction anatomique (déviation septale, polypes, hypertrophie des adénoides, corps étranger) - Irritants de la muqueuse (air sec, tabac) - Maladies systémiques: DB, IRC, AIDS - Dysfonction mucociliaire: fibrose kystique - Néoplasie

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32 La présentation IVRS virale qui durent de 5 à 10 jours: écoulement nasal/congestion +/- toux Lorsquelle se complique dune sinusite, 3 scénarios: 1. Persistence des sx (la plus commune) >10 jours sans amélioration 2. Sévérite des sx : fièvre >39, écoulement purulent pour au moins 3 jours consécutifs 3. Aggravation des sx : à partir du 6ème ou 7ème jour, exacerbation des sx respiratoires

33 Radiologie x-ray Opacification diffuse Epaississement de la muqueuse >4 mm Niveau hydro-aérique Indiqué après léchec du traitement Tomographie plus sensitive que l x-ray Indiqué avant la chirurgie Si complications orbitales et intracrâniennes

34 Str. pneumoniae 41 % H. influenzae 35 % M. catarrhalis 8 % Autres 16 % Strep. pyogenes S. aureus Rhinovirus Parainfluenzae

35 Traitement de 1ère ligne Amoxicilline (45-90 mg/kg/jour en deux doses) Adultes: Amoxicilline 500 mg TID pour jours Pour ceux ayant recu un AB dans les 90 jours précédants, ou allant à la garderie: - amoxi-clav (80-90 mg/kg/jour amoxi et 6.4 mg/kg/jour clavulanate en deux doses) Pour allergie à la pénicilline: - Clarithromycine (15 mg/kg/jour en deux doses)

36 Les immunocomprimés Asplénectomisés Avec infection HIV Avec cancer ou recevant la chimiothérapie Hémodialysés Avec immunodéficience congénitale Avec maladies (MPOC, DB, IRC..) Avec transplantation dorganes

37 Upper respiratory tract infections in the immunocompromised host. Morrison VA, Pomeroy C. Morrison VAPomeroy C Infections of the upper respiratory tract are a major source of morbidity and mortality in the immunocompromised host. The risks and types of infections are dictated by the specific immune defects present in the patient. Infections may involve virtually any of the structures in the upper respiratory tract, including the oral cavity, pharynx, larynx, trachea, ear, and sinuses. Infections may be complicated by abscess formation or invasion of critical central nervous system or neck space structures. Physicians must maintain a high index of clinical suspicion for upper respiratory tract infections, especially because they may present in an atypical fashion or be caused by unusual organisms in immunocompromised patients. For many of these infections, prompt initiation of appropriate antimicrobial therapy may be life saving. Prophylactic use of antibiotics, antifungal drugs, or antiviral agents is indicated in specific groups of immunocompromised patients.

38 Prévention Se laver les mains demeure le meilleur moyen de prévention. Ne pas partager les objets personnel (verre, bouteille salinex. etc ). Se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou éternue ( idéalement dans le creux du coude ) Éviter tout contact avec des personnes infectées. Garder le système immunitaire en bonne forme par le repos, une vie active et une bonne alimentation.

39 la Société canadienne de pédiatrie recommande ladministration annuelle du vaccin contre linfluenza à tous les enfants de plus de 6 mois, à lexception des cas suivants (à moins que le vaccin soit donné sous une surveillance médicale étroite) : lenfant souffre dune grave allergie aux oeufs (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche); ou lenfant a déjà eu une grave réaction allergique (urticaire; enflure des yeux, du visage ou de la bouche) à loccasion de ladministration dune dose précédente du vaccin. Au moment de la première vaccination dun enfant, deux doses sont administrées à un mois dintervalle. Par la suite, une seule injection annuelle de rappel suffit, de préférence juste avant le début de la saison de la grippe (avant octobre). Selon les experts, le vaccin prévient la grippe chez 70 % à 90 % des enfants.

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