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Investigations du laboratoire en pneumologie:bronchoscopie, toracenthese, biopsie pleurale, toracoscopie.

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1 Investigations du laboratoire en pneumologie:bronchoscopie, toracenthese, biopsie pleurale, toracoscopie

2 Endoscopie bronchique (flexible ou rigide) - exploration directe de larbre bronchique du point de vue topographie, morfologie et fonction

3 Fibrobronchoscope Exploater la transmission de la lumiere dans les fibres de glace a iluminer les bronches et a former l image. Compose par : Lappui tube dabord racord a la sourse de lumiere

4 Indications en bronchoscopie Indications diagnostic 1.de tipe clinque: hemoptisie -(cancer,TB,bronsiectazii)hemoptisie -(cancer,TB,bronsiectazii) toux cronique avec/sans expectoraion, toux recente inexplicable, persistente-lesion bronchique,corp etranger; modifications du caractere de la toux – bronchite cronique, cancertoux cronique avec/sans expectoraion, toux recente inexplicable, persistente-lesion bronchique,corp etranger; modifications du caractere de la toux – bronchite cronique, cancer wheezing localise, unilaterale, persistent – stenose bronchiquewheezing localise, unilaterale, persistent – stenose bronchique dispnee d etiologie incerte- tumeurs bronchiques/trachealesdispnee d etiologie incerte- tumeurs bronchiques/tracheales

5 2. de tipe radiologique: - atelectasies; - atelectasies; - opacites/infiltrats du parenchim; - opacites/infiltrats du parenchim; - afections interstitiales difuses; - afections interstitiales difuses; - hipertransparece pulmonaire - hipertransparece pulmonaire localise/ difuse; localise/ difuse; - adenopathies intrathoraciques; - adenopathies intrathoraciques; - enlargement du mediastine; - enlargement du mediastine; - paralisie du diafragme - paralisie du diafragme - epanchement pleurale detiologie incerte/ - epanchement pleurale detiologie incerte/ - chilothorax - chilothorax

6 3. de laboratoire - citologie positive/ suspecte pour neoplasm pulmonaire - en expectoration - confirmation microbiologique pour des germes - suspicion de tuberculose bronchique - suspicion de tuberculose bronchique - investigation microbiologique au pacients - investigation microbiologique au pacients immunocompromis (Pneumocystis, Citomegalovirus) immunocompromis (Pneumocystis, Citomegalovirus)

7 Indications therapeutiques - Extraction des corps etrangeres tracheobronchiques; - Aspiration des secretionsr aeriennes; - intubation en anesthesie; - lavage bronchoalveolaire en therapie - Bronhoinstilation des diverses medicaments. - rezection paleative des tumeurs endoluminales et dezobstruc ţtions paliatives (laserterapia, crioterapia, endobrahiterapia, electrocauterizarea, implanter des stent); Preoperatoire şi postoperatoire - Diagnostic et evaluation des tumeurs bronhopulmoniares; - Stadialisation tumeurs preoperatoire; - Suivi des patients operes

8 Contraindications absolutes Contraindications absolutes Absence de laccord du patient/ses representants legals;Absence de laccord du patient/ses representants legals; Efectuer la bronchoscopie par quelquun sans experience/formation specialisee;Efectuer la bronchoscopie par quelquun sans experience/formation specialisee; Efectuer une bronchoscopie dans un service sans facilites danesthesie,sans possibilites dintervenir en urgence.Efectuer une bronchoscopie dans un service sans facilites danesthesie,sans possibilites dintervenir en urgence.

9 Contraindications - Disfonction ventilatoire obstructive severe (Asthme instabile a VEMS < 30% ) - Disfonction ventilatoire obstructive severe (Asthme instabile a VEMS < 30% ) - Hipoxemie severe (< 65 mm PO 2 apres oxigenotherapie). - Hipoxemie severe (< 65 mm PO 2 apres oxigenotherapie). - Aritmies malignes; - Aritmies malignes; - Diatheses hemoragiques. - Diatheses hemoragiques.

10 3. Contraindications Relatives Pacient necooperant.Pacient necooperant. Infarct du miocarde recent (<6 semaines)/ angine pectorale instabile.Infarct du miocarde recent (<6 semaines)/ angine pectorale instabile. Anevrisme de l aorte.Anevrisme de l aorte. Obstruction tracheale;Obstruction tracheale; Insuffisance renaleInsuffisance renale Hipertension pulmonaireHipertension pulmonaire Obstruction de vene cave superieure;Obstruction de vene cave superieure; Etat general mauvais, trop vieux, cachexie.Etat general mauvais, trop vieux, cachexie. Alergie/contraindication dadministrer la xilocaineAlergie/contraindication dadministrer la xilocaine Crises comitialesCrises comitiales Insufisance circulatoire cerebrale.Insufisance circulatoire cerebrale.

11 Prelevements Aspiration secretionsAspiration secretions bronchiques bronchiques BrossageBrossage BiopsieBiopsie - endobronchique - endobronchique - transbronchique periferique - transbronchique periferique Ponction aspirative transtracheale/transbronchiquePonction aspirative transtracheale/transbronchique Lavage broncho – alveolaireLavage broncho – alveolaire

12 Diagnostic approach to pleural effusions follow-up closed pleural biopsy thoracentesis etiology ? medical thoracoscopy etiology ? surgical biopsy etiology ?

13 Toracenthese Confirme le diagnostique de pleuresie Confirme le diagnostique de pleuresie Un bilan biochimique, citologie si bacteriologie Un bilan biochimique, citologie si bacteriologie En but diagnostic et therapeutique: a evacuer/introduire des medicaments En but diagnostic et therapeutique: a evacuer/introduire des medicaments

14 Technique Malade assis, la tete sur ses bras Malade assis, la tete sur ses bras Posterieur en pleine matite, de espaces 4,5,6 Posterieur en pleine matite, de espaces 4,5,6 Preparer les teguments avec iode Preparer les teguments avec iode Palpation avec lindexe le bord superieur de la cote inferieure de lespace IC choisi pour la ponction Palpation avec lindexe le bord superieur de la cote inferieure de lespace IC choisi pour la ponction

15 Execution On introduit laiguille razant au bord superieur de la cote On introduit laiguille razant au bord superieur de la cote Optional - anesthezse locale a xiline, Optional - anesthezse locale a xiline, Fermer le robinet du sistheme de ponction Fermer le robinet du sistheme de ponction Adapter une seringue de 10-20ml au trocar et on aspire pour verifier l existence du liquide Adapter une seringue de 10-20ml au trocar et on aspire pour verifier l existence du liquide Prelevements pour laboratoire Prelevements pour laboratoire Evacuer le liquide Evacuer le liquide Retirer laiguille Retirer laiguille

16 Incidents Ponction blanche Ponction blanche Ponctionner le poumon- hemoptisie Ponctionner le poumon- hemoptisie Piquer le fois, la spline, le diaphragme, les cotes Piquer le fois, la spline, le diaphragme, les cotes Perforer une artere intercostale Perforer une artere intercostale

17 Complications Troubles vagotoniques: transpirations froids, palidite, bradicardie, hipotension arteriale, sincope, lipotimie Troubles vagotoniques: transpirations froids, palidite, bradicardie, hipotension arteriale, sincope, lipotimie Suprainfection a germes piogenes Suprainfection a germes piogenes Pneumotorax Pneumotorax Sindrome d intolerance a levacuation du liquide ( rapidement)- toux, dispnee, opression thoracique) Sindrome d intolerance a levacuation du liquide ( rapidement)- toux, dispnee, opression thoracique)

18 Biopsie pleurale Metode invasive de prelever un phragment de plevre parietale, pour lexamen histopatologique/identifier des lesions specifiquesMetode invasive de prelever un phragment de plevre parietale, pour lexamen histopatologique/identifier des lesions specifiques Rezultats sont relevantes: folicul tuberculeux, granulome sarcoidose, colagenose, amiloidose,maligniteRezultats sont relevantes: folicul tuberculeux, granulome sarcoidose, colagenose, amiloidose,malignite

19 Biopsie pleurale Cope's Pleural Biopsy PunchCope's Pleural Biopsy Punch

20 Indications TB pleurale, pleuresie maligneTB pleurale, pleuresie maligne Pleuresie trenante >4 semaines, recidivante apres evacuationPleuresie trenante >4 semaines, recidivante apres evacuation Exclus en cas de transsudat d origine extrapulmonaire (cardiogene, hepatique, renale), infarctus pulmonaire, pleuresie inflamatoire pas specifique (parapneumonique)Exclus en cas de transsudat d origine extrapulmonaire (cardiogene, hepatique, renale), infarctus pulmonaire, pleuresie inflamatoire pas specifique (parapneumonique) Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

21 Toracoscopie permet visualiser l espace pleurale permet visualiser l espace pleurale explorer differentes structures: diaphragme, mediastin, pericard, cotes, colonne vertebrale toracique, plevre viscerale et ainsi le parenchime pulmonaire explorer differentes structures: diaphragme, mediastin, pericard, cotes, colonne vertebrale toracique, plevre viscerale et ainsi le parenchime pulmonaire

22 Incision de la peau Tehnica cu trocarul mod. from Netter Atlas Anesthesie locale

23 Pleuroscope semirigide(semiflexible) (Olympus) Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:

24 Inspection directe avec le toracoscope Toracoscopie video asistee

25 Tehnique Provoquer un pneumotorax Provoquer un pneumotorax Anesthesie locale Anesthesie locale Introduire le trocar…le toracoscope Introduire le trocar…le toracoscope Explorer la cavite pleurale- plevre parietale, diaphragmatique, viscerale Explorer la cavite pleurale- plevre parietale, diaphragmatique, viscerale Biopsie pleurale et pulmonaire Biopsie pleurale et pulmonaire Drainage pleurale- reexpansion du poumon, evaluer les pertes du sang Drainage pleurale- reexpansion du poumon, evaluer les pertes du sang Talcage pleurale-pour le pneumotorax spontanee, pleuresies neoplasique ou recidivantes Talcage pleurale-pour le pneumotorax spontanee, pleuresies neoplasique ou recidivantes

26 Indications Pour diagnostic:Pour diagnostic: pleuresie cronique- pour le diagn.: cancers,Tb, mesotheliome pleuresie cronique- pour le diagn.: cancers,Tb, mesotheliome Masse pleurale sans epanchement pleurale Masse pleurale sans epanchement pleurale Pneumotorax spontannee Pneumotorax spontannee Tumeurs mediatinales Tumeurs mediatinales Maladies pulmonaires difuses et opacites localisees periferques Maladies pulmonaires difuses et opacites localisees periferques Indications therapeutiques Indications therapeutiques Evacuations des depots de fibrine, membranes piogenes, drainage des pleuresies enkystees, pleurodese chimique, extraction des corps etrangeres intrapleurales, etc Evacuations des depots de fibrine, membranes piogenes, drainage des pleuresies enkystees, pleurodese chimique, extraction des corps etrangeres intrapleurales, etc

27 Contraindications Fibrose pulmonaire Fibrose pulmonaire Anevrisme pulmonaire arterio-veneux Anevrisme pulmonaire arterio-veneux Kyset hidatique Kyset hidatique Hipertension pulmonaire Hipertension pulmonaire Lesions pulmonaires bien vascularisees Lesions pulmonaires bien vascularisees Troubles de coagulation Troubles de coagulation Dispnee de reste, insuffisance cardiaque et respiratoire severe Dispnee de reste, insuffisance cardiaque et respiratoire severe

28 Complications Empiem pleurale Empiem pleurale Hemoragies massives- rarement Hemoragies massives- rarement Dissemination neoplasique au longue du trajet de ponction Dissemination neoplasique au longue du trajet de ponction Emphiseme subcutane Emphiseme subcutane Emphiseme mediatinale Emphiseme mediatinale Complications cardiaques Complications cardiaques Embolie gazeuse Embolie gazeuse Fistule bronhopleurale Fistule bronhopleurale Perforation du poumon Perforation du poumon

29 Referinte 16/tumeur-bronchique-94.html#imagehttp://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie- 16/tumeur-bronchique-94.html#imagehttp://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie- 16/tumeur-bronchique-94.html#imagehttp://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie- 16/tumeur-bronchique-94.html#image 16/bronchoscopie-normale-163.html#imagehttp://www.vugarismedical.com/images/pneumologie- 16/bronchoscopie-normale-163.html#image Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic Pneumologie, 3-4 octombrie Pneumoftiziologie I - Tehnici de investigatie instrumentala - Traian Mihaescu, - Pneumoftiziologie I - Tehnici de investigatie instrumentala - Traian Mihaescu, Antigona Trofor, 1998 Antigona Trofor, 1998


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