Application en médecine générale Dr Pierre Umé

Présentation au sujet: "Application en médecine générale Dr Pierre Umé"— Transcription de la présentation:

1 Projet d'une étude clinique « Approche Intégrée en Médecine Environnementale »
Application en médecine générale Dr Pierre Umé Comme tous médecins généralistes, nous sommes régulièrement confrontés (le mot n'est pas trop fort) à des malades chroniques, porteurs d'un volumineux dossier, ensemble d'examens et de symptômes variés, aspécifiques, souvent fonctionnels porteur d'un non-diagnostic ou d'une étiquette, trop facile de, « psychosomatique». Pourtant le handicap résultant, physique, psychique, relationnel, social et professionnel est important et souvent sans commune mesure avec sa prise en considération par les autres. Dans ces cas, si les causes possibles peuvent être multiples, l'étiologie environnementale est encore peu abordée, et très souvent, même négligée. Le généraliste a-t-il la formation, les outils et les moyens de rencontrer, entendre et soigner efficacement ces patients ? Stop Poisons Santé asbl © 2006 1

2 Motif de consultation chez le généraliste
Patients atteints de pathologies chroniques, fonctionnelles, aspécifiques, toujours invalidantes et pourtant souvent étiquetées « psychosomatiques » Parmi toutes les causes possibles, l'étiologie environnementale est encore souvent négligée Y-a-t'il un contenu spécifique à la M.G. qui puisse rencontrer ces maladies et les soigner efficacement ? Comme tous médecins généralistes, nous sommes régulièrement confrontés (le mot n'est pas trop fort) à des malades chroniques, porteurs d'un volumineux dossier, ensemble d'examens et de symptômes variés, aspécifiques, souvent fonctionnels porteur d'un non-diagnostic ou d'une étiquette, trop facile de, « psychosomatique». Pourtant le handicap résultant, physique, psychique, relationnel, social et professionnel est important et souvent sans commune mesure avec sa prise en considération par les autres. Dans ces cas, si les causes possibles peuvent être multiples, l'étiologie environnementale est encore peu abordée, et très souvent, même négligée. Le généraliste a-t-il la formation, les outils et les moyens de rencontrer, entendre et soigner efficacement ces patients ? 2

3 Principes essentiels de la M.G.
Prise en compte de l'environnement du patient Champ d'activité défini à partir des besoins et demandes des patients Réponse à la majorité des motifs de recours aux soins Intervention au stade précoce des maladies Gestion simultanée de plaintes et pathologies multiples Aptitude à la coordination des soins Capacité de suivi au long cours Pratique efficace La réponse devrait être oui , si l'on prend en compte quelques uns des principes de la médecine générale - Place du milieu environnemental, notamment professionnel, du patient - Intervention précoce dans la demande de soins - Habitude de gestion simultanée d'ensembles de plaintes - Aptitude à la coordination d'un réseau d'intervenants 3

4 Modèles théoriques de la M.G.
1. Système composé d'un fragment de chaque spécialité et dont la juxtaposition formerait un ensemble homogène (petit morceau de savoir sur tout). Conception centrée sur la maladie 2. Application d'un même savoir médical mais appliqué dans un autre lieu que l'hôpital. Ne serait qu'une discipline d'exercice. Perspective centrée sur le médecin. Modèles insatisfaisants en médecine environnementale. Simplification extrème, emprunt du contenu à d'autres disciplines, faisant abstraction du patient Et pourtant insuffisant, si l'on s'en tient aux modèles d'exercice habituellement admis en médecine générale - soit exercice centré sur le diagnostic de maladie, par juxtaposition de fragments de chaque spécialité - soit exercice de première ligne, en dehors de l'hôpital et de ses moyens techniques de pointe Se pose donc comme corollaire, la nécessité d'une approche systémique,de l' organisme relié à son environnement, du patient et de sa pathologie. 4

5 3. Modèle théorique spécifique, différent de la médecine spécialisée
Modèle global, centré sur le patient, ouvert sur l'extérieur, considérant la maladie comme l'ensemble ou la résultante de facteurs organiques, humains et environnementaux. Conception de la santé comparable à l'approche psycho-sociale ou du concept plus récent de la psychoneuroendocrinoimmunologie Nécessite système de formation spécifique, issu des sciences biologiques comme des sciences humaines, visant à l'acquisition de compétences scientifiques et relationnelles. Cette approche globale considère la maladie comme la résultante de facteurs organiques, comportementaux et environnementaux. Elle se situe dans le concept scientifique récent de la psychoneuroendocrinoimmunologie. Elle nécessite un système d'approche et de connaissances spécifiques, impliquant des compétences scientifiques, notamment biologiques, et psycho-relationnelles approfondies. Faire l'impasse de l'un ou l'autre de ces aspects sera source de frustration, pour le malade et pour son médecin. 5

6 Projet « Approche Intégrée en Médecine Environnementale » AIME
A partir des malades et de leurs pathologies Dans une approche globale interdisciplinaire Faire lien entre - présence dans l’environnement quotidien de substances toxiques, et - l’émergence et/ou augmentation des maladies de « civilisation » C'est dans ce cadre de réflexion, centré sur les malades et leurs pathologies, qu'a pris naissance le projet AIME. Il se veut une étude clinique de terrain, globale, interdisciplinaire et transfrontalière (Belgique, Grand Duché du Luxembourg, France, Allemagne) qui a pour objectif de faire le lien entre la présence, à faibles doses, de molécules toxiques de notre environnement quotidien et l'augmentation des maladies dites de « civilisation » Le but est, en s'intégrant à d'autres recherches, d'en déduire des pistes préventives et thérapeutiques. L'asbl Stop Poisons Santé est le porteur de ce projet,et à côté de partenaires associés, j'en suis le coordinateur. 6

7 Types de situations environnementales
Présence ± accidentelle et concentration ± élevée Pollution classique : présence temporaire en grande quantité. Contexte d’ordre expérimental Nombreuses substances présentes en permanence à concentrations faibles, à effets aspécifiques et peu déterminants. Analyses sophistiquées et innovantes de biosystèmes complexes Dans nos pays industrialisés, nous nous trouvons face à deux types de situations de pollution environnementale 1. Un, La présence temporaire, plus ou moins accidentelle, à concentration notable d'un polluant, contexte de la toxicologie classique 2. Deux, L'exposition de façon permanente mais à de faibles concentrations , d'une ou plusieurs substances chimiques (1000 nouvelles/an), objet du projet AIME 7

8 Impact du polluant sur l'organisme (Dr Pierre Umé © 2006)
Ecosystème Médecine environnementale Faibles doses Perturbation espèce Comment mesurer cet effet ? Réponse globale de l'organisme Comment mettre en évidence cet effet? Changements physiologiques Toxicologie classique Fortes doses L'impact sur l'organisme, de ces deux types de pollution va être différent : dans le premier cas, perturbations et lésions d'apparition rapide, facilement détectables et mesurables, d'évolution prévisible. Toxicologie classique dans le deuxième, réponse complexe et globale de l'organisme, se traduisant progressivement par des signes psycho-fonctionnels puis lésionnels beaucoup plus tardifs. L'évolution est incertaine mais très invalidante sur plan santé, y compris qualité de vie. Domaine de l'écotoxicologie Le problème :Comment mettre en évidence et évaluer cette réponse, quantitativement et qualitativement ? Perturbations biochimiques Polluant Augmentation temps de réponse Difficulté croissante de faire lien avec produit spécifique Impact de plus en plus important Temps 8

9 Méthodologie de représentation Nécessité d’un « Modèle »
Ne vise pas à la « vérité » mais à la meilleure connaissance de l’objet d’étude à des fins d’actions futures Pose trois et seulement trois niveaux logiques - le(s) environnement(s) du système - le système lui-même dans ses frontières - ses composants internes (sous-systèmes et processeurs) La complexité des répercussions, sur l'organisme, de l'exposition chronique à de faibles doses de polluants impose de s'appuyer sur un modèle, simple outil conceptuel de compréhension, utile en vue d'actions futures. Dans notre étude clinique, le modèle scientifique utilisé se base sur les notions de milieu intérieur de Claude Bernard, père de la médecine expérimentale, d'homéostasie et de biorégulation de Walther Cannon, Nobel de médecine, de stress de Hans Selye et de système cybernétique de Henri Laborit 9

10 Milieu intracellulaire Milieu extracellulaire interne
Tout système est sélectivement ouvert ou fermé selon la nature des intrants et des extrants - énergétiques, matériels ou informatifs -dont il dépend pour son existence. Entrées Matière Energie Walter Cannon : Homéostasie ou stabilité du milieu intérieur contrôlée par des systèmes biorégulateurs ENVIRONNEMENT Informations Systèmes de régulation Milieu intracellulaire Variations internes mineures (tampons) Fluctuations externes importantes Milieu extracellulaire interne Informations Sorties Matière Energie Claude Bernard: importance du milieu intéreur et de ses caractéristiques physico-chimiques (qui servent de tampons) Dans ce modèle, nos cellules, tissus, organes ne sont en contact avec l'environnement, qu'indirectement, par l'intermédiaire du milieu intérieur extracellulaire,soit plus ou moins 16 litres de solution colloïdale. Les échanges environnement / mer intérieure se font au niveau de la peau et des muqueuses, respiratoires et digestives. Les échanges mer intérieure / organes au niveau des membranes cellulaires. La stabilité dynamique de l'ensemble, garante de notre santé et survie, est assurée par des systèmes biorégulateurs (nerveux, hormonal, immunitaire) et génétiquement, au niveau cellulaire, par l'expression correcte des gènes de l'ADN Capacité des animaux (et de l’homme) à survivre dans des environnements stressants et variables représente directement leur capacité à maintenir un environnement interne stable (Dr Pierre Umé © 2006) ENVIRONNEMENT 10

11 Relations Système immunitaire, hormonal et nerveux
(Dr Pierre Umé © 2006) Les interconnections entres ces divers systèmes de régulation sont nombreuses et étroites. La stimulation d'un des composants a automatiquement des répercussions sur l'ensemble. Si les capacités de régulation sont dépassées, la stabilité dynamique du milieu intérieur et nos possibiltés d'adaptation à l'environnement ne peuvent plus être maintenue. Notre santé ou capacité de survie est compromise, parfois de manière irréversible, heureusement plus tardivement. 11

12 Hypothèses posées L’exposition à des faibles doses de polluants pendant de longues durées peut entraîner des perturbations des systèmes de régulations Les conséquences à terme de ces déséquilibres sont l’émergence de grands syndromes mal définis (d’abord fonctionnels, puis lésionnels) Génétiquement, il y aurait une sensibilité variable et propre à chaque individu Le projet AIME tente de répondre aux trois hypothèses posées 1. l'exposition chronique à de faibles doses de polluants est responsable de perturbations des biorégulations au sein de l'organisme 2. Les conséquences en sont l'apparition de syndromes mal définis, d'abord comportementaux et fonctionnels, puis lésionnels par atteinte de la structure de l'ADN (facteurs génétiques) et/ou du fonctionnement du génome (facteurs épigénétiques) 3. Il y aurait une susceptibilité génétique propre à chacun d'entre nous. Nous ne sommes pas tous égaux devant la maladie. 12

13 Ensemble d’examens documentés, testés dans cette approche systémique
Modèle global sans présupposés - Tests psychométriques - Tests toxicologiques - Tests immunologiques - Tests génétiques Données statistiques organisées dans un réseau dont la validité et reproductibilté sont vérifiées par l’expérience Détermination d'algorytmes définis Intégration dans schémas utilisables sur le terrain, peut-être limités à cette approche environnementale Le projet porte sur 300 patients, atteints depuis un an au moins, de pathologies chroniques, mal définies, peu expliquées et sans résultats thérapeutiques probants. Ils vont subir, après anamnèse et examen cliniquespécifiques, auprès de partenaires scientifiquement reconnus, une batterie de d'examens innovants, bien documentés - tests psychométriques - toxicologiques - immunologiques - génétiques dans le but d'obtenir des algorytmes de résultats et des schémas diagnostiques et thérapeutiques, directement utilisables sur le terrain. 13

14 Examens paracliniques Tests de biologie classique
Examen clinique approfondi Anamnèse spécifique Tests innovants toxicologiques immunologiques génétiques Imagerie fonctionnelle Scanner IRM PetScan Biopathographique Psychologique SYNTHESE + En dehors projet AIME Méthodologie de l'étude Méthodologie appliquée AIME Examens paracliniques Tests de biologie classique Dossier médical Examens paracliniques Toutes les données receuillies sont soumises à l'analyse statistique. La synthèse et les conclusions pourront, en dehors du projet AIME, être confirmées et validées par d'autres examens, notamment d'imagerie fonctionnelle(IRM, PetScan) Analyse biostatistique Confirmation « à posteriori » 14

15 Partenaires associés au projet AIME
Stop Poisons Santé (B) : Annie Gaspard Prés. – Dr Pierre Umé – Colette Nicolay Psychologue Laboratoire National de Santé (GDL) : Ir Gilbert Hansen – Ir Marc Fischer Laboratoire ATEGIS (B) : Dr Jean-Claude Leunis et GEMCA (F) : Dr Michel Geffart (Inserm Bordeaux) Laboratoire cytométrie de la clinique Ste Thérèse (GDL) : Dr Jean- Marc Michels Vlaamse Instelling voor Technologish Onderzoek (B) : Pr Luc Verschaeve Laboratoires Réunis (GDL) : Pr Bernard Weber – Pr Camille Liener Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes (D) : Pr Leinhof Avant de terminer, et en vous les présentant, je voudrai remercier tous les partenaires associés au projet « Approche Intégrée en Médecine Environnementale » Depuis plusieurs mois (en fait au moins 2 ans), ils s'y sont impliqués avec ferveur, et y ont apportés compétences et rigueur scientifique. Ils ont permis que ce projetAIME soit aujourd'hui finalisé. Il n'y manque plus, pour le concrétiser, que la volonté, les soutiens et moyens financiers de la communauté. 15

16 En conclusion Pour permettre aux malades d'être reconnus dans leurs maladies, il faut dans une démarche globale Donner aux médecins tous les moyens de soigner, et surtout prévenir, le développement de ces pathologies environnementales par : Formation scientifique interdisciplinaire Outils diagnostiques innovants Unités hospitalières spécifiques de soins Moyens thérapeutiques nouveaux (BRM) En conclusion, le projet AIME n'est pas une fin en soi, mais un des éléments d'une approche globale et d'une réponse au défi des maladies de l'environnement, impliquant pour les médecins - une formation scientifique interdisciplinaire - des outils diagnostiques performants - des unités de soins spécialisées - des moyens thérapeutiques nouveaux, comme les modificateurs de la réponse biologiques ou BRM Cette remise en question est certainement ambitieuse, certains diront utopie,, mais c'est un moteur d'évolution et un premier pas pour répondre aux demandes pressantes, souvent désespérées, des malades. Je vous remercie de votre attention 16