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Vaccinations: les nouvelles recommandations du HCSP Daniel Floret Professeur Emérite Université Claude Bernard Lyon1 Hygiène, Risques et Qualité chez la.

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1 Vaccinations: les nouvelles recommandations du HCSP Daniel Floret Professeur Emérite Université Claude Bernard Lyon1 Hygiène, Risques et Qualité chez la personne âgée- Lyon- 24 Septembre 2013

2 Conflits dintérêt Président du Comité Technique des Vaccinations/ Haut Conseil de la Santé Publique Déclaration Publique dIntérêt consultable sur

3 Elaboration des recommandations La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions dimmunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier vaccinal après avis du Haut Conseil de la santé publique Les recommandations vaccinales ne sont pas des vérités révélées … Loi de santé publique- 9 août 2004

4 Le CTV Structure dexpertise du HCSP pour les problèmes de vaccination Composé de: –17 personnalités qualifiées nommées pour 4 ans représentant les spécialités intéressées à la vaccination (infectiologues, pédiatres, SP, immunologistes, MG, gériatre…1sage femme, 1 sociologue –Des membres de droit représentant les agences du Ministère de la Santé ou dautres ministères, notamment InVS, ANSM, INPES

5 Le CTV Répond aux saisines (le plus souvent de la DGS) ou auto saisines Met en place des groupes de travail pluridisciplinaires qui préparent des projets davis et de rapport Votés en séance plénière du CTV Validés par la Commission spécialisée Maladies Transmissibles du HCSP

6 Les étapes ultérieures Floret D ADSP Juin 2010

7 Calendrier vaccinal 2013 profondément modifié, suite à lavis du HCSP, dans un but affiché de simplification Les modifications concernent le nourrisson (suppression dune dose de DTCaP-Hib-HBs, rappel avancé à 11 mois), lenfant (adjonction dun rappel coquelucheux à 6 ans), ladolescent (vaccination HPV entre 11 et 14 ans, suppression du rappel de ans) et ladulte

8 Les rappels de ladulte Deux principes: –Passer dune logique dintervalle (rappels décennaux) à des rappels à âge fixe (plus faciles à mémoriser –Espacer les rappels car la durée de protection des vaccins dépassent largement les 10 ans (pas de rappel chez ladulte en Angleterre si schéma complet dans lenfance) Le premier rappel est à 25 ans (âge clef vis-à-vis de la coqueluche). Rappel dTcaP

9 Amanna IJ, & al. Duration of humoral immuty to common viral and vaccine antigens. N Engl J Med 2007; 357: Suivi 5 à 26 ans de 45 adultes (m 37± 8 ans): un dosage annuel danticorps (630 sérums)

10 Les rappels de ladulte Les rappels ultérieurs de dTP sont à 45 et 65 ans (en co-administration avec la grippe) Au-delà de 65 ans, du fait de limmunosénescence, on revient à des intervalles de 10 ans soit 75, 85, 95…ans

11 D.Floret

12 Autres modifications Vaccinations ciblées (BCG, Hépatite A, varicelle) inchangées. Grippe: ajout des hépatopathies chroniques avec ou sans cirrhose Rattrapage vaccinal (ROR, MenCC, hépatite B, coqueluche) inchangé. HPV rattrapage limité à 19 ans révolus

13 Un sujet de controverses: la grippe Recommandations du calendrier vaccinal applicables aux résidents des EHPAD: –Personnes âgées de 65 ans et plus –Les personnes atteintes de maladie chroniques (respiratoires, cardio-vasculaires, neurologiques…) qui favorisent les complications de la grippe –Les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social dhébergement quel que soit leur âge Recommandations du calendrier vaccinal relatives au personnel: professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque

14 Les risques: épidémies et infections nosocomiales grippales Pas de données françaises disponibles dans les EHPAD Données InVS sur les grippes nosocomiales: (Infections nosocomiales grippales et soignants, France, I Bonmarin & al BEH 2011; 35-36: ): dans la plupart des cas, les soignants sont impliqués et à lorigine de lépisode Couverture vaccinale des résidents non connue, probablement élevée

15 La vaccination à lhôpital BEH 2011; 35-36: Pas de donnée spécifique sur les moyen-long séjours ou EHPAD dans cette étude

16 Couverture vaccinale en EHPAD (enquête InVS )

17 Un discours actuellement peu audible Améliorer la couverture vaccinale des personnes âgées (actuellement de lordre de 60% chez les personnes > 65 ans et plutôt en baisse depuis 2010) Améliorer la couverture vaccinale des soignants voire la rendre obligatoire… Des études récentes affectent la crédibilité de ce discours

18 Lefficacité de la vaccination grippale chez les personnes âgées est mise en question! Pas dévidence de protection chez les personnes 65 ans.(Osterholm MT & al. Lancet ID 2012; 12: 36-44) Etudes de mauvaise qualité ne permettant pas de conclure à lefficacité de la vaccination chez les personnes 65 ans (Jefferson T & al. Cochrane 2010) Les études sont entachées de biais qui majorent lefficacité de la vaccination chez les personnes âgées (Simonsen L & al. Lancet ID 2007; 7: ; Hottes TS & al. PLoS ONE 2011; 6: e doi: /journal.pone )

19 Une méta analyse qui fait mal! This review does not provide reasonable evidence to support the vaccination of healthcare workers to prevent influenza in those aged 60 years or older resident in LTCIs.Thomas RE, & al. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub4. En fait, cette étude (comme les autres) montre surtout que la qualité des études disponibles ne permet pas de démontrer une efficacité, ce qui ne facilite pas la communication

20 La coqueluche Recommandations pour les adultes: 1 seule dose dTcaP (pour linstant): –25 ans –Stratégie du cocooning: personnes au contact de nourrissons < 6 mois En milieu professionnel: personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD. Dans le cadre du rattrapage, proposer la vaccination sans attendre le prochain rappel dTPolio, respecter un intervalle dau moins deux ans avec ladministration de ce dernier rappel. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois

21 Couverture vaccinale coqueluche chez les soignants Pas de données spécifiques pour les EHPAD ni Moyen/Long séjour BEH 2011; 35-36: Pas de données spécifiques dans les EHPAD ou les structures de Moyen/Long séjour

22 Coqueluches nosocomiales 89 épisodes signalés (308 cas), 2 décès 17 épisodes dans des structures de soin moyenne-longue durée accueillant des personnes âgées 62% concernaient exclusivement les PS, 19% PS et patients Un soignant est à lorigine de la contamination dans 56% des cas Belchior E, & al. BEH 2011; 35-36: 381-4

23 Infections à pneumocoque Risque élevé dIIP chez les personnes âgées Calendrier vaccinal 2013: –liste de maladies chroniques justifiant cette vaccination (Vaccin Pneumo 23) –cette vaccination doit être proposée particulièrement aux personnes de cette liste qui ne lont pas reçue lors de leur entrée dans les structures de soins ou dhébergement collectif qui les concernent

24 Révision de la liste: –Immunodéprimés: vaccin Prevenar13 (puis Pneumo 23) –Non immunodéprimés: vaccin Pneumo 23 cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème asthmes sévères sous traitement continu insuffisance rénale hépatopathies chroniques dorigine alcoolique ou non diabète non équilibré par le simple régime patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires (vaccin Prevenar 13)

25 Nouvelles recommandations pneumocoque Les personnes âgées sans co-morbidité ne relèvent pas de la vaccination (doutes sur efficacité du vaccin non conjugué, pas de données sur les pneumonies pour le vaccin conjugué) Pas de données permettant de recommander des revaccinations

26 Hépatite B: nouvelles recommandations ( suite avis du HCSP du 12/12/2012 )

27 Attestation dun résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l OUINON Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs Vaccination menée à terme et documentée Ac anti-HBs 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Ac anti-HBs < 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * < 10 UI/l Ac anti-HBs Non répondeur < 10 UI/l 10 UI/l ImmuniséAvis spécialisé Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de lhépatite B < 10 UI/l 10 UI/l et 100 UI/l * Sauf cas particulier voir II.1 4° de lannexe 1 de larrêté Ac anti-HBc non détectés Dosage Ag HBs et ADN VHB Ag HBs + 10 UI/l Immunisé < 10 UI/l Ac anti-HBs Vérifier Ac anti-HBs Ac anti-HBc détectés 10 UI/l Compléter le schéma vaccinal OUINON ou ADN VHB + ou

28 En conclusion Les institutions de personnes âgées représentent un risque particulier du fait: –De la collectivité –De la fragilité des résidents (âgés, polypathologies) La réponse des personnes âgées aux vaccins est aléatoire Doù limportance de la couverture vaccinale des soignants


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