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ETAPES CLES de la GESTION d'une EPIDEMIE : A propos de la gestion dune épidémie ERG Pr. Ch. RABAUD, Responsable CClin Est Lyon, le 24 Septembre 2009.

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1 ETAPES CLES de la GESTION d'une EPIDEMIE : A propos de la gestion dune épidémie ERG Pr. Ch. RABAUD, Responsable CClin Est Lyon, le 24 Septembre 2009

2 Les enjeux Passage de vanA au SARM Passage de vanA au SARM Morbi-mortalité de lERG si prévalent Morbi-mortalité de lERG si prévalent

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6 CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage [N = 322]

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9 ERG (E. faecium), signalements IN, France 2008 (N=222)

10 « Les textes » Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de lémergence des épidémies dERG dans les ES Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de lémergence des épidémies dERG dans les ES NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de lémergence des épidémies dERG dans les ES Note DGS/DHOS du 14/08/08 : prévention de lémergence dépidémies à ERG dans les ES

11 Informer, sinformer, échanger, décider ensemble Réactivation de la CEA « Cellule Enquête et Action » Réunion régulière des représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par lépidémie, des membres de lEquipe Opérationnelle dHygiène, du laboratoire de Bactériologie, de la direction de létablissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN). Elle permet la prise de décisions collégiales et immédiatement applicables.

12 Enquête régionale de prévalence : juin 2007 Mission dappui ministérielle : 2-3 avril 2007 Rappelle les recommandations de la note DGS/DHOS (déc 2006) Préconise la réalisation dune enquête régionale de prévalence 48 prélèvements positifs sur 2718 réalisés Prévalence = 1,8% (ONERBA 2006 : 0,3 %) 13 établissements concernés 28 souches génotypées = même clone épidémique Création dune mission régionale Souvrir, disposer dune expertise extérieure

13 Application difficile des recommandations nationales Epidémie installée Epidémie installée Différents types détablissements concernés Différents types détablissements concernés Objectifs : Visites des établissements et discussion avec les soignants Visites des établissements et discussion avec les soignants état des lieux et suivi épidémiologique état des lieux et suivi épidémiologique évaluation des mesures prises par les établissements et leur proposer une conduite à tenir adaptée aux recos nationales évaluation des mesures prises par les établissements et leur proposer une conduite à tenir adaptée aux recos nationales Recueil des difficultés et des besoins Recueil des difficultés et des besoins La Mission régionale ; Juillet-Octobre 2007 Mettre en place une organisation à la dimension de la problématique

14 Patients ERG+ en MCO et SSR Les recos nationales : Création dunités de cohorting Création dunités de cohorting Limiter les transferts Limiter les transferts En pratique sur 40 établissements concernés : seulement 3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR => Cohorting => A défaut regroupement dans un même secteur avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) => A défaut chambre seule + Précautions Contact => A défaut chambre seule + Précautions Contact Limiter les transferts Limiter les transferts

15 Suivi des patients ERG+ Ecouvillonnage mensuel Ecouvillonnage mensuel Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « excréteur » Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « excréteur » Si pas de prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « non excréteur » Si pas de prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « non excréteur » Prise en charge en chambre seule + Précautions Contact hors secteur de cohorting Prise en charge en chambre seule + Précautions Contact hors secteur de cohorting Transfert autorisé Transfert autorisé

16 Les patients ERG+ en USLD et EHPAD Les recos nationales : Identiques à celles de MCO-SSR => Précautions « Standard » => Précautions complémentaires type Contact lors des soins rapprochés lors des soins rapprochés si antibiothérapie si antibiothérapie

17 Situations particulières Patients hémodialysés Patients hémodialysés Transports sanitaires Transports sanitaires Services daccueil des urgences Services daccueil des urgences En consultation externe En consultation externe Au bloc opératoire Au bloc opératoire En rééducation/réadaptation En rééducation/réadaptation Co-colonisation ERG et SARM Co-colonisation ERG et SARM

18 Elaboration de fiches Elaboration de fiches Validation collégiale Validation collégiale Réalisation dun guide Réalisation dun guide Diffusion Diffusion => Adaptation régionale des recommandations

19 Exemple de fiche

20 Faire circuler linformation Mise à jour et envoi hebdomadaire de listes des services accueillant ou ayant accueilli des patients ERG+ dans les 3 derniers mois Mise à jour et envoi hebdomadaire de listes des services accueillant ou ayant accueilli des patients ERG+ dans les 3 derniers mois A tous les établissements lorrains, puis de linter-région Est, puis aux 4 autres CClin A tous les établissements lorrains, puis de linter-région Est, puis aux 4 autres CClin Gestion sécurisée des transferts de patients susceptibles dêtre patients contacts Gestion sécurisée des transferts de patients susceptibles dêtre patients contacts

21 Proposition de définition dun patient négativé Si un patient ERG + reçoit une antibiothérapie Si un patient ERG + reçoit une antibiothérapie Dau moins 5 jours Dau moins 5 jours Faisant appel à des C3G injectables, des pénems, des FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptides Faisant appel à des C3G injectables, des pénems, des FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptides Prescrit dans un contexte clinique infectieux Prescrit dans un contexte clinique infectieux Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du traitement. Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du traitement. Si négatif : patient « négativé » Si négatif : patient « négativé » « Offrir » des perspectives

22 Ne pas ignorer les questions éthiques Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs Nécessaire mise à disposition dune liste nominative des patients Nécessaire mise à disposition dune liste nominative des patients A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs. Seconde saisine en mars 2008, Seconde saisine en mars 2008, intérêt dun traitement antibiotique en test diagnostique de non portage dERG intérêt dun traitement antibiotique en test diagnostique de non portage dERG Avis défavorable : effet indésirable de lantibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.

23 943 cas au 31 décembre 2008, dont 461 au CHU de Nancy Lorraine

24 Conclusion Mesures très contraignantes sur les plans techniques, humains et financiers Mesures très contraignantes sur les plans techniques, humains et financiers Avec nécessité dune coordination régionale et/ou inter-régionale Avec nécessité dune coordination régionale et/ou inter-régionale Lexpérience lorraine a montré quelles étaient : Lexpérience lorraine a montré quelles étaient : Indispensables Indispensables Réalistes Réalistes Et surtout efficaces … Et surtout efficaces …

25 …si elles ne sont maintenues arrêtées trop tôt Ou « De lintérêt de la mise en place dun cohorting régional pour gérer la fin de crise » Fermeture du cohorting Ouverture du cohorting « régional » 1072 cas dont 473 CHUN

26 synthese_des_procedures_ERG_version3.pdf CClin Est CHU de Nancy 9 allée du Morvan Vandœuvre les Nancy


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