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La Convention Médicale 1 CONVENTION MEDICALE. La Convention Médicale 2 La convention : les innovations Le parcours de soins coordonné : médecin traitant.

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1 La Convention Médicale 1 CONVENTION MEDICALE

2 La Convention Médicale 2 La convention : les innovations Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct spécifique Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct spécifique Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise médicalisée (6 thèmes en 2005) Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise médicalisée (6 thèmes en 2005) Les dépassements secteur I hors parcours et loption de coordination pour les secteurs II Les dépassements secteur I hors parcours et loption de coordination pour les secteurs II

3 La Convention Médicale 3 Le parcours de soins coordonné PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION

4 La Convention Médicale 4 Accès coordonné Médecin traitant Patien t ROLE DU MEDECIN TRAITANT 1er niveau de recours aux soins 1er niveau de recours aux soins orientation du patient orientation du patient protocolisation des ALD protocolisation des ALD prévention et éducation sanitaire prévention et éducation sanitaire synthèse des informations médicales synthèse des informations médicales le plus souvent généraliste

5 La Convention Médicale 5 ROLE DU MEDECIN CORRESPONDANT prise en charge dans délais corrects prise en charge dans délais corrects contribution à la protocolisation ALD contribution à la protocolisation ALD retour dinformations vers le médecin traitant retour dinformations vers le médecin traitant Accès coordonné Médecin traitant Spécialistes Généralistes Hospitaliers Patient le plus souvent spécialiste

6 La Convention Médicale 6 ACCES AU MEDECIN CORRESPONDANT Avis ponctuel Avis ponctuel Soins itératifs dans un plan de soins Soins itératifs dans un plan de soins Soins itératifs dans un protocole ALD Soins itératifs dans un protocole ALD Séquence de soins Séquence de soins Accès itératifs sans passer par le médecin traitant Accès coordonné Médecin traitant Spécialistes Généralistes Hospitaliers Patien t Autres affections ALD

7 La Convention Médicale 7 ROLE du MEDECIN à ACCES SPECIFIQUE soins de 1er recours dans sa spécialité soins de 1er recours dans sa spécialité pas de consultation préalable du MT pas de consultation préalable du MT retour dinformations vers le MT retour dinformations vers le MT Médecin traitant Patien t Accès directs Spécialités à définir uniquement spécialiste

8 La Convention Médicale 8 LA VALORISATION DU PARCOURS DE SOINS Vis à vis de l assuré: garantie de tarifs opposables et niveau de remboursement maintenu au niveau actuel Vis à vis de l assuré: garantie de tarifs opposables et niveau de remboursement maintenu au niveau actuel Vis à vis du médecin traitant: rémunération annuelle forfaitaire de 40 euros par patient en ALD Vis à vis du médecin traitant: rémunération annuelle forfaitaire de 40 euros par patient en ALD Vis à vis du médecin correspondant: une majoration de coordination pour les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à Vis à vis du médecin correspondant: une majoration de coordination pour les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à 3 euros - Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 à 22 en juillet Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 à 22 en juillet Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à 27 (ou 40 ) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités; de 37 à 40 pour la CNPSY. - Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à 27 (ou 40 ) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités; de 37 à 40 pour la CNPSY.

9 La Convention Médicale 9 HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il sexpose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralistes Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il sexpose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralistes Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en coordination Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en coordination Les taux de remboursements peuvent être minorés Les taux de remboursements peuvent être minorés Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : lopposabilité des tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs revalorisés Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : lopposabilité des tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs revalorisés Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires fixés avec tact et mesure) Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires fixés avec tact et mesure)

10 La Convention Médicale 10 La maîtrise médicalisée PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION

11 La Convention Médicale 11 Maîtrise médicalisée engagements engagements AcBUS AcBUSContrôle/contentieux Liquidation médico-adm. efforts collectifs / sur des volumes actions individuelles / ciblées Maîtrise et Contrôles : complémentarité

12 La Convention Médicale 12 6 thèmes dengagement Affections de longue durée Affections de longue durée Arrêts de travail Arrêts de travail Statines Statines Antibiotiques Antibiotiques Anxiolytique/Hypnotiques Anxiolytique/Hypnotiques Génériques Génériques 3 principes Objectifs résultats quantifiés Objectifs résultats quantifiés Indicateurs nationaux et locaux Indicateurs nationaux et locaux Suivi paritaire décentralisé Suivi paritaire décentralisé

13 La Convention Médicale 13 Engagement ALD (1) poids du poste de dépenses rapidité de la croissance non respect de la réglementation Optimisation des moyens diagnostic et thérapeutiques Enjeu de juste imputation des dépenses

14 La Convention Médicale 14 Objectif négocié lordonnancier bi-zone et des feuilles de soins un meilleur respect de la réglementation de lordonnancier bi-zone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une ALD Objectif national 2005 : - 5 points Montant économies attendues : 455 M Engagement ALD (2)

15 La Convention Médicale 15 Engagement ARRETS DE TRAVAIL (1) poste de dépenses « sensible » abus de prescription évalués enjeu de poursuivre la mise sous contrôle du poste de dépenses

16 La Convention Médicale 16 Objectif négocié une baisse de 1,6% des montants tendanciels 2005 de la prescription d arrêts de travail Objectif national 2005 : +1,6 %/2004 Montant économies attendues : 150 M Engagement ARRETS DE TRAVAIL (2)

17 La Convention Médicale 17 Engagements MEDICAMENTS STATINES STATINES ANTIOBIO. ANTIOBIO. ANXIO/HYPNO. ANXIO/HYPNO. GENERIQUES GENERIQUES non respect réglementation enjeu économique excès de prescriptions enjeu médical optimiser équilibre bénéfice/risques moindre coût à même efficacité Poids du poste dans les dépenses

18 La Convention Médicale 18 Objectif négocié un infléchissement de 12,5% des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines Objectif national 2005 : -1,5% Montant économies attendues : 161 M Engagement STATINES

19 La Convention Médicale 19 Objectif négocié un infléchissement de 10% des montants tendanciels 2005 de leur prescription Objectif national 2005 : - 10 % -10 % Montant économies attendues : 91 M 33 M Engagements ANTIBIOTIQUES ANXIO./HYPNOTIQUES ANTIBIOANXIO/HYPNO

20 La Convention Médicale 20 3 AcBUS Anti-agrégants plaquettaires Anti-agrégants plaquettaires Coloscopies Coloscopies Examens de la fonction thyroïdienne Examens de la fonction thyroïdienne

21 La Convention Médicale 21 Nous réussirons : action systémique, par une action systémique, portée par les professionnels, comprise par les assurés actions ciblées individuelles par des actions ciblées individuelles pour mettre sous contrôle les remboursements et moraliser le système CONCLUSION

22 La Convention Médicale 22 La vie conventionnelle PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION

23 La Convention Médicale 23 LES INSTANCES

24 La Convention Médicale 24 VIE CONVENTIONNELLE DEUX PRIORITÉS DEUX PRIORITÉS maîtrise médicalisée parcours de soins coordonnés UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS UNE ORGANISATION ADAPTÉE UNE ORGANISATION ADAPTÉE

25 La Convention Médicale 25 ORGANISATION DES INSTANCES la nouvelle donne Une seule instance au niveau national, régional et départemental Une seule instance au niveau national, régional et départemental la commission paritaire nationale CPN la commission paritaire régionale CPR la commission paritaire locale CPL Des « sessions de travail » élargies

26 La Convention Médicale 26 INSTANCES CONVENTIONNELLES Une composition rénovée section professionnelle : 6 généralistes 6 spécialistes section sociale : 12 membres RG : 3 administrateurs, 3 administratifs, 2 médecins conseils MSA : 2 représentants dont 1 médecin conseil AMPI : 2 représentants dont 1 médecin conseil

27 La Convention Médicale 27 AU SEIN DE CHAQUE INSTANCE une formation « médecins » section professionnelle 4 médecins conseils si nécessité : des sous-commission spécifiques « médecins traitants » « médecins correspondants »

28 La Convention Médicale 28 INSTANCES CONVENTIONNELLES CPN CPR CPL Des rôles complémentaires

29 La Convention Médicale 29 LA COMMISSION PARITAIRE LOCALE 2 champs daction prioritaires la maîtrise médicalisée contrat local dobjectifs plan daction le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels (parcours de soins) relations médecins traitants - correspondants délais d accès au spécialiste option de coordination

30 La Convention Médicale 30 LA COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE maîtrise médicalisée coordination des actions conduites dans la région consolidation des résultats préparation dAcBus régionaux permanence des soins, installations dans les zones défavorisées mise en œuvre et suivi des dispositifs conventionnels

31 La Convention Médicale 31 LA COMMISSION PARITAIRE NATIONALE pilotage de la maîtrise médicalisée conventionnelle choix des thèmes dengagement objectifs à atteindre et mesures daccompagnement suivi des résultats préparation dAcBus nationaux, avis sur AcBus régionaux référentiels médicaux, saisine de la HAS, opposabilité ? suivi et évaluation des dispositifs conventionnels « parcours de soins » médecin traitant option de coordination encadrement des dépassements dhonoraires

32 La Convention Médicale 32 Maintien du dispositif actuel du dispositif FBC Extension aux Médecins Spécialistes

33 La Convention Médicale 33 Le non respect des dispositions conventionnelles Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec dautres dispositifs de sanctions. Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec dautres dispositifs de sanctions. Caractéristiques des procédures : Caractéristiques des procédures : - proches du dispositif de l ancienne convention - graduées selon la gravité des faits - susceptibles d appel suspensif devant l instance conventionnelle de degré supérieur.

34 La Convention Médicale 34 Cas douverture du dispositif Non respect des dispositions de la convention, notamment : Non respect des dispositions de la convention, notamment : - non respect répété des tarifs opposables - abus du droit à dépassement - non utilisation des documents de constatation des soins et de prise en charge - non inscription de façon répétée du montant des honoraires perçus ou du code des actes

35 La Convention Médicale 35 Mesures encourues Un panel de mesures conforme à l ancien dispositif conventionnel. Un panel de mesures conforme à l ancien dispositif conventionnel. La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution financière pour les secteurs 2. La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution financière pour les secteurs 2. Des éléments nouveaux : Des éléments nouveaux : - déconventionnement de courte durée (3 jours ou 1 semaine), - une décision du conseil de l ordre pour la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents. A venir : une contribution financière en cas de non respect des références médicales qui seront rendues opposables par la convention. A venir : une contribution financière en cas de non respect des références médicales qui seront rendues opposables par la convention.


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