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IRM de lépaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX Journée de Formation Médicale Continue de la SFR.

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Présentation au sujet: "IRM de lépaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX Journée de Formation Médicale Continue de la SFR."— Transcription de la présentation:

1 IRM de lépaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX Journée de Formation Médicale Continue de la SFR

2 Introduction Examen de débrouillage très largement prescrit Permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Mais aussi des autres structures dont latteinte se traduit par une scapulalgie ou une impotence fonctionnelle Plusieurs causes derreur : Causes techniques Variantes anatomiques ou aspect particulier dune structure anatomique habituelle Pathologies peu fréquentes Structure peu visible

3 Plan Pathologie de la coiffe : mise au point technique et sémiologique « Tout sauf la coiffe » : pathologie microcristalline, synoviale, acromio-claviculaire… Les causes derreur : Vraies images, fausses pathologies Variantes anatomiques Les diagnostics difficiles Les oubliés

4 Mise au point technique Quel protocole ? T2 TSE après saturation du signal de la graisse, coupes frontales (bilan tendineux : moins dangle magique) Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales (meilleur rapport signal sur bruit, visualisation du cartilage) Alternative : séquences DP modifiées avec TE allongé (50 ms) dans les 3 plans T1 coupes sagittales FOV : 14 à 16 cm Matrice : 256² minimum

5 Pathologie de coiffe

6 Sémiologie : Hypersignal T2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture Hypersignal T2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T2 liquidien dallure strictement intra-tendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle Limite : exceptionnellement, la rupture peut présenter un hyposignal T2 (13%) – mais anomalie morphologique du tendon toujours présente, voire rétraction Préférer le T2 au DP pour saffranchir de lartefact de langle magique (TE courts)

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8 Quand évoquer une rupture de la coiffe ? Kyste intra-musculaire (1% des cas mais Sp+++) Double épanchement pour son caractère transfixiant (VPP de 54 à 95%) Anomalie de signal venant au contact dune surface

9 Pathologie de coiffe : performances de lIRM conventionnelle Ruptures transfixiantes : Se = 80 à 100% Sp = 94 à 99% Ruptures non transfixiantes : Se = 50 à 89% Sp = 75 à 99%

10 Alors, rupture ou tendinopathie…?

11 « Tout sauf la coiffe »

12 Pathologie micro-cristalline « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline Majoritairement à hydroxy-apatite Première phase lente de constitution de la calcification (quiescente) Puis une ou plusieurs phases de résorption (inflammatoire) Les petites calcifications intra-tendineuses sont parfois difficiles à voir en IRM (clichés standard +++)

13 Pathologie micro-cristalline « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline

14 Forme particulière : résorption transcorticale avec érosion osseuse

15 Pathologie micro-cristalline « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline En cas danomalie œdémateuse +/- érosion non expliquée par des facteurs mécaniques : 1. évoquer linfection, la tumeur 2. et enfin la calcification

16 Les SLAP Lésions « Tout sauf la coiffe » Les SLAP Lésions 6% des arthroscopies d épaule Désinsertion du labrum supérieur +/- luxation en anse de seau (SLAP 3), voire extension au niveau du tendon du long biceps (SLAP4) Difficile à voir en IRM conventionnelle : arthro- scanner ou arthro-IRM en cas de doute ou dindication clinique

17 Capsulite rétractile « Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile 5 à 6% des épaules douloureuses Diagnostic clinique le plus souvent, mais peut mimer diagnostics différentiels (lésion de coiffe, calcif, arthrose) IRM : épaississement capsulaire inflammatoire (HyperT2, prise de contraste) en phase « chaude » et fibreux (hyposignal) en phase « froide »

18 Capsulite rétractile « Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile

19 En phase « froide » : les anomalies ne sont visibles quen labsence de saturation de graisse Diagnostic souvent manqué en arthro-IRM

20 Pathologie synoviale « Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale Arthrite infectieuse Arthrite rhumatismale PR : érosions et micro-géodes sous-chondrales, CEIA en grain de riz SPA ou psoriasis SVN Ostéochondromatose (non calcifiée dans 30% des cas) Atteinte métabolique (goutte, CCA)

21 Pathologie synoviale « Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale © Farid, EJR 2008

22 Omarthrose « Tout sauf la coiffe » Omarthrose Rare dans sa forme primitive (secondaire à un traumatisme, voire à une rupture de coiffe) Intérêt de lIRM : vérifier lintégrité des tendons de la coiffe pour le planning pré-opératoire Supra et infra-épineux en vue dune PTE classique Teres minor en cas de rupture des supra et infra-épineux en vue dune prothèse inversée

23 Omarthrose « Tout sauf la coiffe » Omarthrose

24 Pathologie neuropathique « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Compressions du nerf supra-scapulaire : myopathie de dénervation Atteinte de linfra-épineux dans les compressions basses (échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral) Atteinte de linfra et du supra-épineux dans les compressions hautes (échancrure coracoïdienne chez les sportifs de lancer)

25 Pathologie neuropathique « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Syndrome de Parsonage-Turner : multinévrite de lépaule Douleur, faiblesse, paralysie, paresthésies Etiologie virale? Auto-immune? © Scalf, AJR 2007

26 Pathologie neuropathique « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Syndrome de lespace quadrilatère : Compression du nerf axillaire par des bandes fibreuses Amyotrophie du teres minor et du faisceau postérieur du deltoïde

27 Pathologie acromio-claviculaire « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Arthrose acromio-claviculaire Quasi constante après 35 ans (93%), le plus souvent asymptomatique La signaler surtout si elle est inflammatoire : épanchement intra-articulaire, hypersignal T2 des berges osseuses Intérêt des infiltrations test

28 Pathologie acromio-claviculaire « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Entorse acromio-claviculaire : 10% des lésions traumatiques de lépaule Classification de Rockwood de I à VI Traitement chirurgical systématique à partir du stade IV (discuté dans les stades III) III : déchirure des ligaments acromio- claviculaires et coraco-huméraux IV : idem et perforation de la chape musculaire delto-trapézienne

29 Pathologie acromio-claviculaire « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Entorse acromio-claviculaire : Diagnostic radiologique (ascension de la clavicule) : mais différence III/IV parfois difficile Ligaments coraco-claviculaires Rockwood IV confirmé

30 Conflit scapulo-thoracique « Tout sauf la coiffe » Conflit scapulo-thoracique

31 « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

32 « Micro-géodes » de la grosse tubérosité : Aucune signification pathologique si situation postérieure Signes de tendinopathie si développées à lenthèse des supra- épineux ou sous-scapulaires

33 Os acromiale : os accessoire fracture « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

34 Faux ostéophytes : Insertion du LAC sur lacromion Enthèse proximale du deltoïde « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

35 Méplat de la jonction cervico-céphalique postéro-latérale et encoche de Malgaigne « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies » Sur les coupes axiales : lencoche de Malgaigne est située au niveau de la coracoïde, le méplat physiologique est plus bas

36 Défect cartilagineux central de la glène : Aspect physiologique du tubercule dAssaki (épaississement de los sous-chondral et amincissement cartilagineux) « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

37 Fausses images de lésions labrales : Récessus et foramen sous-labraux Ligament gléno-huméral moyen Complexe de Buford Angle magique ou volume partiel sur le labrum « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

38 Aspect de double tendon du long biceps : Présence du ligament coraco-huméral Tendon bifide « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies »

39 Aspect de faux épanchement gléno-huméral dans la gouttière du biceps : branche antéro-latérale de lartère circonflexe « Vraies images, fausses pathologies » Causes derreur « Vraies images, fausses pathologies » Le TLB doit être entouré de liquide pour retenir la notion dépanchement gléno-huméral

40 Diagnostics difficiles Causes derreur Diagnostics difficiles

41 Lésions cartilagineuses Causes derreur : Diagnostics difficiles Lésions cartilagineuses Incidence dans les pathologies de conflit de coiffe : 29% sur le versant huméral 15% sur le versant glénoïdien Epaisseur comprise entre 1 et 1,8 mm (risque de volume partiel) © Polster, AJR 2010

42 Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Causes derreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Représente 20 à 25% des épaules opérées Pathologie : tendinose, rupture partielle, (sub)luxation, rupture complète Important pour la prise en charge : algogène portions – transite par lintervalle des rotateurs Course oblique : étude sur les coupes sagittales

43 Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Causes derreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps © Polster, AJR

44 Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Causes derreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Autres signes à rechercher : Épaississement supérieur à 2,5 mm Subluxation médiale Atteinte des fibres supérieures du tendon sous-scapulaire

45 Diagnostics difficiles Lésions de la poulie du biceps Causes derreur : Diagnostics difficiles Lésions de la poulie du biceps Incidence : 2,7% (traumatiques ou dégénératives) Composée du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral supérieur et des fibres supérieures du sous-scapulaire Située dans lintervalle des rotateurs Arthro-IRM ou arthro-scanner +++

46 Lésions tumorales Causes derreur : Diagnostics difficiles Lésions tumorales Toute modification du signal des tissus mous ou de la médullaire osseuse Toute anomalie œdémateuse non expliquée … doit faire évoquer de principe létiologie tumorale

47 La coiffe opérée Causes derreur : Diagnostics difficiles La coiffe opérée Détection des ruptures itératives : Se = 84% et Sp = 91% Artefacts métalliques (surtout si acromioplastie) Anomalies de signal osseux jusquà 6 mois Remaniements intra-tendineux et épanchement BSAD habituels Signes de re-rupture : Absence complète du tendon Non visualisation dune portion Défect tendineux liquidien transfixiant > 2 cm

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49 Le deltoïde dans les ruptures de coiffe A ne pas oublier… Le deltoïde dans les ruptures de coiffe Rôle important dans la genèse des douleurs En cas de prévision de pose de prothèse totale inversée, rôle mécanique majeur Incidence de 0,4 à 8% selon les séries

50 Conclusion Lépaule nest pas quune coiffe Toujours interpréter lIRM en possession des clichés standard Grande prudence dans la communication des résultats Ne pas hésiter à proposer un examen avec injection intra-articulaire de produit de contraste au moindre doute sur : Rupture de coiffe Labrum Cartilage Largeur du FOV Inconvénient : perte de la résolution spatiale, volumes partiels Avantage : bilan abarticulaire exhaustif

51 Les 3 structures les plus souvent oubliées dans les compte-rendus : 1. Tendon du long biceps (en sagittal T2 ou DP FatSat) 2. Tendon du sous-scapulaire (en axial T2 ou DP FatSat) 3. Capsule articulaire (modification de signal dans les capsulites) (en frontal T2 ou DP FatSat et en sagittal T1) A vérifier systématiquement

52 Merci pour votre attention…


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