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Lépaule aspects chirurgicaux examens Complementaires Drs BLACHIER et TALLINEAU 20/02/2007.

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1 Lépaule aspects chirurgicaux examens Complementaires Drs BLACHIER et TALLINEAU 20/02/2007

2 Clinique d1 atteinte de lépaule Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de survenue de la douleur. Siège de la douleur, irradiations Douleur : mécanique? Inflammatoire?

3 Diagnostic différentiel Douleur nerveuse dorigine cervicale Arthrose cervicale Plus rare : syndrome du Canal Carpien.

4 Examen Clinique Acromio-Claviculaire Tendinite du biceps Syndrome du bourrelet Instabilité Antérieure Instabilité Postérieure

5 LA COIFFE LA COIFFE Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Ph. VALENTI – C.TALLINEAU Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Ph. VALENTI – C.TALLINEAU

6 SOUS - SCAPULAIRE SOUS - SCAPULAIRE (subscapularis) (subscapularis) SUS-EPINEUX SUS-EPINEUX (supraspinatus) (supraspinatus) SOUS -EPINEUX SOUS -EPINEUX (infraspinatus) (infraspinatus) PETIT- ROND PETIT- ROND (teres minor) (teres minor) LONG BICEPS LONG BICEPS INTERV DES ROTATEURS INTERV DES ROTATEURS

7 VOUTE ACROMIO - CORACOIDIENNE Bourses SEREUSES COIFFE HAUBANS musculaires

8 SOUS - SCAPULAIRE (SUBSCAPULARIS) ROTATEURINTERNE Nerf SUPRA- SCAPULAIRE Nerf SUPRA- SCAPULAIRE (C5-C6-C7)

9 TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS La force en flexion contrariée du coude est due à la courte portion du biceps Rôle controversé du BICEPS !! Stabilisation tête humérale Inutile, Néfaste (sub ou luxé)

10 Lexamen clinique de la coiffe des rotateurs

11 Physiopathologie des lésions Tendinopathies non rompues Rupture de coiffe Petite taille ( 1 tendon) Grande rupture (> 2 tendons)

12 Mobilité passive Rotation externe coude au corps

13 Testing musculaire En commençant par les muscles les moins douloureux En ne tenant compte que de la force (et pas de la douleur)

14 Examen du subscapularis Notion de traumatisme violent ++ Rotation externe passive Perte de force en rotation interne

15 L es signes cliniques de rupture de linfraspinatus Amyotrophie Force musculaire en rot ext.

16 Les signes cliniques de rupture du supraspinatus Amyotrophie Test de Jobe positif

17 Nest positif que si le patient ne peut maintenir le bras à cause dune faiblesse musculaire Le test de Jobe

18 Examen du biceps Palpation de la gouttière Signe de rupture

19 APPLICATIONS APPLICATIONS RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX Et ABSENCE de VOUTE Et ABSENCE de VOUTE ACROMIO-CORACOIDIENNE ACROMIO-CORACOIDIENNE LUXATION ANTERO-SUPERIEURE EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE

20 RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE REPARER LA COIFFE REPARER LA COIFFE RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES

21 RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir Section ou Tenodese Long Biceps Section ou Tenodese Long Biceps RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale REVEILLER LE PETIT ROND rotation externe REVEILLER LE PETIT ROND rotation externe EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur

22 CONCLUSIONS L anatomie FONCTIONNELLE permet de MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et leur TRAITEMENT MOBILISATION PASSIVE COMPLETE DECOAPTATION RENFORT DES ABAISSEURS RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE

23 Conclusion Lexamen clinique permet de porter un diagnostic anatomique précis mais pas forcement de la pathologie, il est un moment fondamental de la prise en charge des patients Il permet de choisir les examens complémentaires

24 IMAGERIE : QUE CHOISIR ? ARTHRO IRM, -IRM ARTHRO - SCANNER

25 IRMArthro-scanner Ligament, tendon Médullaire os ++++ Synoviale+++ Muscles+++++ Ménisque Corticale,Calcification Cartilage++++

26 IRMT1T2 T1 - IV Gado IV T1 - IA arthro IRM Eau (liq articulaire) NoirBlancBlanc Œdème, dégénéresc InflammationNoirGris+++ Ligt, tendon, fibro-cartilage fibro-cartilage Corticale, Calcif NoirNoirNoir MuscleGrisGris Graisse (médullaire) BlancNoir Cartilage Variable Gris+/gris

27 LIGAMENT / TENDON IRMAS Rupture complète Rupt partielle profonde et intra-tendineuse et intra-tendineuse Rupture superficielle Inflammation, dégéner (< bourse) Post-opératoire Sens artéfact Lambeau Peu sens

28 MEDULLAIRE OSSEUSE IRMAS NécroseDiagnostic Pronostic (vascul) +++ précoce +++Tardif0 Contusion+++0 Fracture Fatigue Précocetardif

29 EPAULE Fracture, calcification: radio, scanner Fracture, calcification: radio, scanner Tendon, muscle: choix < âge, arthrose Tendon, muscle: choix < âge, arthrose – Jeune: IRM, arthro-IRM – Âgé (50), +/- arthroseArthro-scanner Place de léchographiePlace de léchographie Bourse SAD, kysteIRM Bourse SAD, kysteIRM Cartilage, instabilitéArthro-scanner Cartilage, instabilitéArthro-scanner

30 RUPTURES de COIFFE PRONOSTIC TRAITEMENTS RESULTATS

31 MAUVAIS PRONOSTIC AGE > 65 ans Patient NON MOTIVE ( A.T.) INFILTRATION GRAISSEUSE >2 AMYOTROPHIE RUPT. RETRACTEE à la GLENE SOUS-SCAPULAIRE

32 TTT. MEDICAL ANTALGIQUES tjrs AINS tjrs +/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A.

33 REEDUCATION IMPERATIVE MOBILISATION PASSIVE MOBILISATION ACTIVE AIDEE MOBILISATION ACTIVE AUTO-REEDUCATION ELEVATEURS ( deltoïde ) ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral) DECOAPTATION+++

34 TTT. CHIRURGICAL Toujours KINESITHERAPIE pré et post-op Sur épaule SOUPLE DECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si EPAULE STABLE ARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ? ADAPTE aux LESIONS SUITES: 3 à 6 mois

35 TENDINITE Non rompue ou rupt. Partielle Si échec du TTT. médical ACROMIOPLASTIE SYNOVECTOMIE ? +/- AVIVEMENT tendineux

36 Rupture isolée SUPRA-Sp REPARATION 90% B. et T.B. Arthroscopie ? Ouverture ?

37 Rupture TRANSFIXIANTE supra et infra spinatus REPARATION 90% B. et T.B. Complications 6%(raideur-snad.) 25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme ) Force, Mobilité :+++ si coiffe étanche Douleurs +++ tjrs. Améliorées PRONOSTIC+++ (critères)

38 Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatus Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatus LAMBEAUX deltoïde-grand dorsal Avancement supra et infra spinatus DEBRIDEMENT 90% satisfaits SI Bon Pronostic Efficace sur douleurs

39 OMARTHROSE CENTREE Coiffe satisfaisante PROTHESE TOTALE ANATOMIQUE Complications si lésions SOUS-SCAP. 90% bons résultats

40 OMARTHROSE EXCENTREE RUPT. MASSIVE COIFFE PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT) DELTOIDE+++ SOUS-SCAP.++ 90% satisfaits Efficace sur DOULEURS et ELEVATION MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible. Courbes Survie à 8 ans : 72%

41 Prothèse anatomique: Humérale simple Totale Prothèse inversée

42 OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE 1)Rétablir une anatomie articulaire normale 2)Restaurer un équilibre des parties molles Dessin de la prothese Degré de Pathologie Technique chirurgicale Réeducation post opératoire Expérience chirurgicale

43 Examens complémentaires Radios standards Face (N,RE,RI) Profil Lamy Axillaire CONTROLATERAL Arthro CTScan ++ MRI

44 prothèse humérale simple prothèse humérale simple Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments) Arthrose sujet jeune glène « correcte » Ostéonécrose Usure glénoidienne « difficile à reconstruire » Rupture irréparable de coiffe avec bonne mobilité et douloureuse

45 Prothèse totale anatomique Lésion cartilagineuse GH Arthrose, Arthrite rhumatoide … Excellente coiffe (petite rupture) Bon stock osseux glénoidien

46 Patients agés 70 Epaule pseudo paralytique Luxation supérieure et antérieure permanente ou dynamique Bon deltoide Apres échec de la réeducation Bon stock osseux glénoidien Avec ou sans arthrose GH Prothèse inversée indications ?

47 PROTHESE INVERSEE INDICATIONS INTERVENTION de SAUVETAGE apres ECHEC de Acromioplastie résection du Ligt A.C (instabilté AS) Hémiarthroplastie +- réparation coiffe Arthroplastie totale à glissement

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