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VM + O2 = risque ++ pour le prématuré Dysplasie broncho-pulmonaire (Chronic Lung Disease) Rétinopathie du prématuré

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Présentation au sujet: "VM + O2 = risque ++ pour le prématuré Dysplasie broncho-pulmonaire (Chronic Lung Disease) Rétinopathie du prématuré"— Transcription de la présentation:

1 VM + O2 = risque ++ pour le prématuré Dysplasie broncho-pulmonaire (Chronic Lung Disease) Rétinopathie du prématuré

2 ELEMENTS CONSTITUTIFS DU SYSTEME RESPIRATOIRE Particularités néonatales – Fatigue +++ – Participation diminuée à la stabilisation de la cage – Diminution de la force contractile Eléments Actifs – Diaphragme – M intercostaux – M ventilatoires accessoires – M abdominaux

3 Eléments Passifs –Voies aériennes –Paroi thoraco-Abdominale –Tissu conjonctif pulmonaire –interface air liquide : Tension de surface (surfactant) ELEMENTS CONSTITUTIFS DU SYSTEME RESPIRATOIRE Particularités néonatales – Circulaire --> csq musc Compliante ++ – défaut de surfactant --> tension de surface --> expansion pulmonaire

4 Courbe P-V et mesures de la compliance VOLUME PRESSION Cinitiale Cinfl Cdefl point d'inflexion inférieur point d'inflexion supérieur

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6 Capacité résiduelle fonctionnelle

7 RESISTANCE R = (P 1 -P 2 ) / débit P 1 cmH 2 O P2P2 débit gazeux (ml/s) liée à : - géométrie des conduits - conditions découlement - propriétés physiques du gaz

8 Chute de pression en fonction du rétrécissement du diamètre de la sonde (2.5mm) au cours d'un cycle inspiratoire Chute de pression en fonction du rétrécissement du diamètre de la sonde (2.5mm) au cours d'un cycle inspiratoire Diam 2.5 mm Diam 2.4 mm Diam 2.3 mm Diam 2.2 mm

9 PatientVolume courant (ml) Débit max (ml/s) Travail total (mJ/ml) Travail dû à la SIT (mJ/ml) % du travail dû à la SIT # # Poids (Kg) Travail respiratoire imposé par la sonde

10 CONSTANTE DE TEMPS DU SYSTEME RESPIRATOIRE Kt (sec) = R. C système à 1 seul compartiment : 1 resistance +1 compliance R Il faut 3 Kt pour vider 95 % du poumon C

11 Time constants % variation de pression en fonction du temps% variation de pression en fonction du temps Equilibre presque total : 3-5 KtEquilibre presque total : 3-5 Kt Change in pressure (%) Mécanique pulmonaire et constante de temps

12 Kt : Applications pratiques Kt (sec) = R. C ILM : C ou N, R --> Kt --> Te et Ti longsDBP : C, R --> Kt --> Te et Ti longs MMH : C, R N --> Kt --> Te et Ti courts AUTO-PEP

13 Rétention gazeuse

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15 situations à risque : C ; R stable (guérison MMH) R ; C stable Te trop court Problème :ventilation du poumon hétérogène Te persistance d'un volume téléexpiratoire alvéolaire AUTO-PEP

16 V Pulm P moy retour veineux et débit cardiaque Vt risque hypercapnie AUTO-PEP : Conséquences Nouvelles constantes du système : Kt ( C, R ) Nouvel équilibre aux dépens de : CAT : FR ; I/E ; P insufl

17 INSPIRATIONEXPIRATION VDVDVTVTVDVDVTVT VTVTVTVT VDVDVDVD Espace (volume) mort

18 MMH et rapport V D /V T VDVDVDVD VA VTVTVTVT V D alv VDVDVTVTVDVDVTVT V T = 4.9 ml/kg ± 0.6 V D = 1.97 ml/kg ± 0.13 V D pros = 3-5 ml

19 (ml/sec) Débit (secondes) Temps (cm H 2 O) Pva Travail respiratoire

20 Pression des voies aériennes 0 PEP Débit 0 Volume 0

21 P va 0 PEP Volume 0 Volume contrôlé

22 Pression des voies aériennes 0 PEP Cycle mécanique (imposé) Cycle mécanique Cycle mécanique Pression contrôlée Volume 0

23 Respirateurs

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27 OXYGENATION FiO2 Pression moyenne : Reflet du volume pulmonaire Fonction de : Pression d'insufflation PEP Ti Fréquence Débit Deux déterminants essentiels :

28 PIP, PEP, T I, rapport T I / T E, FR, débit (de balayage) PEP PIP TITI Rate Flow Pressure Time TITI TETE PEP PIP Comment faire varier la pression moyenne ?

29 Relation PM - Pa O 2 non linéaire ; U inversé:Relation PM - Pa O 2 non linéaire ; U inversé: – PM trop basse : » Risque = Atelectasies Pa O 2 – PM trop haute: » Distension déséquilibre rapport V/Q, shunt intrapulmonaire, hypoventilation » débit cardiaque transport O2 (malgré Pa O 2 correcte) Echanges gazeux et pression moyenne ?

30 Epuration du CO2 VENTILATION MINUTE V = F x Vt Principal déterminant de la capnie Facteurs modifiant le Vt : Pins Débit Ti

31 VS-PEP Intubation Oxygénothérapie Ventilation nasale

32 Babylog 8000 MODES VENTILATOIRES VCI VAC VACI AI BPAP CPAP SIMV IMV ETC VOLUME CONTROLE ? PRESSION CONTROLEE ?

33 Cycle spontané Pression des voies aériennes 0 PEP Débit Cycle mécanique (imposé) 0 Cycle mécanique Cycle mécanique Ventilation contrôlée intermittente (VCI)

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35 Signaux de déclenchement capsule impédance-métrie cathéter œsophagien + capteur de pression capteur de pression pneumotachographe, Mouvements abdominaux Mouvements thoraciques Pression œsophagienne Pression des voies aériennes Débit (ou volume)

36 Systèmes disponibles Respirateur Système de déclenchement SLE 250 SLE 2000 Infant Star Bearcub (Bourns) Sechrist IV Dräger BBL 8000 Bird – VIP Stéphanie Pression (capsule, KT œso, pneumotach) Pression et débit Capsule abdominale Graseby Débit (moniteur indépendant) Capsule abdominale Graseby Impédance-métrie Débit (+volume) Débit

37 TiTR Te Pression des voies aériennes Débit 0 seuil de déclenchement Temps inspiratoire TEMPS DE REPONSE 0 PEP

38 MODE VACI Cycle spontané Apnée Pression des voies aériennes Ttot = Ti + Te 0 PEP Seuil de déclenchement Débit Cycle mécanique déclenché Ttot = Ti + Te 0 Cycle mécanique déclenché Cycle mécanique imposé

39 MODE VAC Pression des voies aériennes TiPR Te réglé FenêtrePR Fenêtre de déclenchement Ti 0 PEP Cycle mécanique imposé Débit Cycle mécanique déclenché Seuil de déclenchement Apnée 0 Cycle mécanique déclenché MODE VAC

40 Comparaison VAC - VACI Fréquence machine Assistance Risques VACI fixée incomplète épuisement à fréquence lente expiration active VAC variable ( limite inférieure ) complète auto -PEP expiration active

41 VAC = Risque auto-PEP Pression des voies aériennes 0 PEP Débit Seuil de déclenchement 0 Ti PR Te Tinsp PR Te Ti Tinsp PR Te Tinsp

42 VAC et PEP intrinsèque ? 1) Laurent Storme : retrouve une PEP intrinsèque avec le BBL 8000® et l Infant Star ® sur un modèle de poumon artificiel 2) Incidence des pneumothorax : TriggerVCI fréq rapide <32 SA13,4 %10,3 % <28 SA18,8 %11,8 % 924 enfants inclus dont 399 <28 SA Baumer et al., Arch Dis Child, 2000, 82, F5 Mais ! Peut-être VAC meilleur mode de sevrage (Grenough, Cochrane data base, 2000)

43 (secondes) Temps Débit (ml/sec) Pression (cm H 2 O) VAC (Ti fixé)

44 Ti TR Te Pression des voies aériennes Débit O seuil de déclenchement Temps inspiratoire Prolongement de l'insufflation dans l'expiration O PEP

45 Ti TR Te Pression des voies aériennes Débit 0 seuil de déclenchement Temps inspiratoire Terminaison d'insufflation 5 à 25 % débit de pointe 0 PEP

46 (secondes) Temps Débit (ml/sec) Pression (cm H 2 O) Aide inspiratoire

47 Pression des voies aériennes Débit seuil de déclenchement PEP 0 TiPR Te réglé Fenêtre PRFenêtre de déclenchement Ti Cycle mécanique imposé Cycle mécanique déclenché Apnée Cycle mécanique déclenché VAC + Terminaison dinsufflation (Aide inspiratoire)

48 Ti TR Te Pression des voies aériennes Débit O seuil de déclenchement Temps inspiratoire O PEP Terminaison d'insufflation (aide inspiratoire) : limites 1) la prolongation du Ti est-elle toujours un problème ? Terminaison d'insufflation (aide inspiratoire) : limites 1) la prolongation du Ti est-elle toujours un problème ? Pression moyenne Expiration active

49 Terminaison d'insufflation (aide inspiratoire) : limites Ti du patient

50 Terminaison d'insufflation (aide inspiratoire) : limites 2) bronchospasme L enfant n est plus ventilé Arrêter la terminaison d insufflation Brsp

51 Terminaison d'insufflation (aide inspiratoire) : limites 3) fuites Ti max réglé =VAC à Ti fixe !!

52 Cycle spontané Cycle mécanique déclenché Cycle mécanique déclenché Ttot = Ti + Te 0 PEP Ttot = Ti + Te Cycle mécanique déclenché Cycle aidé pour P ETT Chute de pression dans la SIT Débit 0 Pression des voies aériennes Seuil de déclenchement MODE VACI+COMPENSATION DE LA RESISTANCE DE LA SONDE

53 Pression des voies aériennes 0 PEP Débit 0 Volume 0 Option Volume garanti

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55 Comparaison des différents modes ventilatoires synchronisés Synchroni - sation Assistance à chaque cycle FréquenceTi PIP VC/VCI non fixe VACI ouinonfixe VAC oui variablefixe AI oui variable fixe AI+VG oui variable

56 Nombreux, complexes parfois, mal évalués Se servir de ce que l'on connaît Rester dans les modes simples : –VCI : rarement (sédation, curarisation) –VACI : oui, mode sûr –VAC : oui, peut-être, attention au risque d'auto-PEP – "Aide inspiratoire" : fausse sécurité si fuites V T peut être insuffisant Utiliser les modes nouveaux en les évaluant ! Modes ventilatoires : que retenir ?

57 REGLAGES et CIBLES Sensibilité : maximale en évitant l'auto-déclenchement PEP, PIP, FiO 2 identiques à la VCI Ne pas utiliser de fréquence trop basse, pas de VS-PEP sur tube trachéal Ti : intégrer le temps de réponse i.e. diminuer de 50 à 80 msec par rapport au Ti souhaité Ne pas chercher à normaliser la capnie TOUJOURS PENSER QUE L'ON EST DELETERE EN VENTILANT –- faire appel à la CPAP nasale dès que possible

58 Intérêt CRF échanges gazeux collapsus alvéolaire prévention du collapsus des voies aériennes supérieures du travail respiratoire

59 Indications MMH en association aux surfactants exogènes Apnées (surtout mixtes et obstructives) Détresses respiratoires aiguës peu sévères Post-extubation

60 (ml/sec) Débit (secondes) Temps (cm H 2 O) Pva

61 Modalités d'application Masque facial Sondes pharyngées Enceintes céphaliques Sondes nasalesuni ou bi-narinaires ?

62 Montage artisanal Peu précis PEP peu stable Peu coûteux Pas de dispositif de sécurité (haute pression et débranchement) Pas de mélangeur Réchauffement-humidification moins fiables

63 Respirateur néonatal Précis PEP peu stable Mélangeur Dispositifs de sécurité du respirateur Coûteux (sauf vieux respirateur) Passage facile en ventilation nasale

64 Infant Flow System® Précis PEP stable Moins coûteux qu'un respirateur Dispositifs de sécurité Diminution du travail respiratoire Mélangeur

65 (cm H 2 O) (secondes) Pièce binasale Vygon + BBL 8000 Infant-Flow System Stabilité de la PEP

66 Inconvénients Erosions muqueuse nasale Nez "écrasé" (IFS) Echec Distension abdominale Bruit (IFS) Fixation

67 Conclusion Efficacité clinique probable Nécessité d'une surveillance intensive +++ Encore mal évalué physiologiquement Malaises graves en cas de débranchement En phase aiguë : surveillance encore plus "serrée" que pour une VMC Plus elle est efficace, plus elle est dangereuse

68 OHF

69 Historique 1967: SJÖSTRAND :Possibilité d'obtenir une ventilation adéquate en utilisant de petits volumes 1972 : LUKEINHEIMER : Normocapnie maintenue chez l'animal par oscillation à haute fréquence d'un petit volume d'air BRYAN : Premiers résultats de l'oscillation à haute fréquence chez le nouveau-né atteint de MMH

70 DEFINITION Ventilation associant un volume courant proche de l'espace mort et un fréquence respiratoire supérieure à 5 Hz

71 BUTS Limiter les risques de barotraumatismes et/ou de volotraumatisme grâce à l'utilisation de faibles volumes courants nécessitant de faibles pressions pour être mobilisées Diminuer la morbidité post-ventilatoire ( diminution de l'évolution vers la dysplasie bronchopulmonaire)

72 Principe de fonctionnement de lOHF

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76 Perte de charge en OHF

77 VENTILATION PAR INJECTION A HAUTE FREQUENCE injection d'un mélange gazeux à haute fréquence par une canule au niveau de la pièce en T ou par l'intermédiaire d'un cathéter injecteur inclus dans la paroi de la sonde d'intubation Entraîne un volume de gaz supérieur à celui injecté Fréquence d'injection de 150 à 400/minutes Expiration passive Technique non utilisée en néonatologie en France

78 VENTILATION PAR INTERRUPTION DE DEBIT A HAUTE FREQUENCE Dérivé de la ventilation à haute fréquence Interruption à très haute fréquence du débit de gaz du circuit patient d'un respirateur conventionnel Expiration principalement passive

79 VENTILATION PAR OSCILLATION A HAUTE FREQUENCE Mouvement actif de va-et-vient d'un volume fixe de gaz (volume courant) selon une fréquence désirée) Volume courant produit par le mouvement de va-et-vient d'une membrane ou d'un piston Inspiration et expiration actives

80 EQUATION DE VENTILATION EN VHF VA = f x V T 2 VA = f x V T

81 Pressions de ventilation Hauteur de l'oscillation ou "Pic à Pic" Pression moyenne Onde positive et onde négative de durée habituellement égales Atténuation de l'amplitude d'oscillation le long de l'arbre trachéo-bronchique

82 Perte de pression en OHF

83 1 2 Ventilation alvéolaire directe Convection par mouvement pendulaire Diffusion augmentée (Taylor ) Asymétrie des profils d écoulement Diffusion moléculaire 4 5 3

84 Régulation de la Pa CO 2 Régulation de la capnie liée au Pic à Pic

85 Régulation de la PO2 P moy et FiO2

86 Rôle de la fréquence Pas de rôle identique à celui de la fréquence dans la ventilation conventionnelle Pour un même réglage d'amplitude le volume courant diminue lorsque la fréquence augmente

87 TrialnGA wks Steroid s % IN b. % Tim e of R min ES % HFV Type High LV RESULTS P = pulmonary C = cerebral French HFO + P : HFO = CV C : NS increase in IVH with HFO UK < HFO + 1 HFFI + ? P : HFO = CV C : HFO = CV US HFO + ? P : HFO >> CV C : HFO = CV


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