Manifestations dermatologiques du lupus

Présentation au sujet: "Manifestations dermatologiques du lupus"— Transcription de la présentation:

1 Manifestations dermatologiques du lupus
Camille Francès

2 Critères de classification
Physiopathologique Histologique Biologique en fonction des anomalies immunologiques ou d’autres marqueurs sériques Génétique : - modèles expérimentaux : souris MRL/lpr déficientes en CD40L néphropathie sans atteinte cutanée, déficientes en b2-macroglobuline , atteinte cutanée sévère

3 Critères de classification
Génétique : haplotype HLA DRB1*0301-B*08 augmentation du TNFa  lupus subaigu - déficit en fraction du complément  lupus subaigu et discoïde - Gène TREX1  lupus engelure familiaux Selon l’association ou non à un lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) Selon l’évolution : classification pragmatique constituant une aide pratique pour le clinicien

4 Classification des lésions cutanées
Différente de la classification de la maladie générale que présente le malade Plusieurs lésions dermatologiques présentes chez un même malade

5 Manifestations dermatologiques du lupus
Lésions lupiques Lupus érythémateux aigu • visage, diffus, buccal Lupus érythémateux subaigu • annulaire, psoriasiforme, néonatal Lupus érythémateux chronique • lupus discoïde, localisé, disséminé, buccal • lupus tumidus • lupus à type d’engelures • panniculite lupique Lupus indéterminé

6 Manifestations vasculaires
- Acrosyndromes : Raynaud, érythermalgies - Urticaire, œdème de Quincke, - Purpura - Livédo, ulcères de jambes, nécrose cutanée - Hémorragies en flammèches sous unguéales - Erythème palmaire, télangiectasies péri-unguéales - Atrophie blanche ou pseudo-maladie de Degos

7 Manifestations non vasculaires non lupiques
- Photosensibilité - Alopécie - Mucinose papuleuse - Anétodermie Lésions bulleuses auto-immunes (ancien lupus bulleux) Pustulose amicrobienne des plis Calcifications

8 Diagnostic des lupus érythémateux cutanés
• Définition: dermite de l ’interface, non spécifique, non constante • Diagnostic - aspect clinique - histologie avec IF compatible - évolution - contexte clinique et immunologique • Relations variables avec LEAD

9 Lupus érythémateux aigu
• Terrain - 85% femmes, activité génitale • Aspect - lésions érythémateuses - parfois œdème, squames, bulles, érosions • Topographie - zones exposées - loup, zones interarticulaires des mains - muqueuse buccale - formes diffuses • Disparition sans cicatrice

10 Lupus érythémateux aigu

11

12

13

14 Lupus aigu

15 Lupus aigu

16 Lupus aigu

17 Lupus aigu

18 Lupus aigu

19 Lupus érythémateux subaigu
• Terrain - 70% femmes, 85% caucasienne - lupus cutané néonatal, déficit en complément - médicaments • Aspect - plaques annulaires - lésions psoriasiformes - lésions érosives • Topographie - zones exposées - cavité buccale • Disparition avec troubles pigmentaires

20 Lupus subaigu

21

22

23

24

25 Lupus érythémateux subaigu et médicaments
Age : 59 ans Médicaments inducteurs pris depuis plusieurs semaines ou années Résolution en plusieurs semaines ou mois après arrêt du traitement inducteur Persistance des anticorps anti-RO après résolution de l’éruption Médicaments antifongique ou antihypertenseurs photosensibilisants ou entrainant des réactions cutanées lichénoïdes Sontheimer RD et al. Arch Dermatol Res 2008

26 Principaux médicaments inducteurs (> 5%)
Médicaments Photosensibilisant Réactions lichénoïdes Antifongiques griseofulvine terbinafine Inhibiteurs calciques diltiazem nifédipine Diurétiques hydrochlorothiazide spironolactone Chimiothérapie docetaxel (taxotère)

27

28 Lupus érythémateux chronique
• Lupus discoïde - localisé (céphalique) - disséminé - buccal • Lupus tumidus • Lupus à type d ’engelures • Panniculite lupique

29 Lupus discoïde - 20-40 ans, 60% femmes • Aspect - érythème
• Terrain ans, 60% femmes • Aspect - érythème - hyperkératose folliculaire - atrophie cicatricielle définitive • Topographie - visage: joues, oreille, cuir chevelu - muqueuse buccale (lésions lichénoïdes) - lésions disséminées

30 Lupus discoïde typique

31 Lupus discoïde vitiligoïde

32 Lupus discoïde comédonien

33 Lupus discoïde disséminé

34

35 Lupus discoïde digital
Lupus discoïde acral Lupus discoïde digital

36 Lupus discoïde acral

37 Lupus discoïde palmoplantaire
Lupus discoïde acral Lupus discoïde palmoplantaire

38 Lupus discoïde unguéal

39 Lupus discoïde de la demi-muqueuse

40 Lupus discoïde du visage, des lèvres et de la bouche

41 Lupus discoïde lichénoïde buccal

42 Lupus discoïde conjonctival

43 Lipsker D et al. Dermatology 2006; 213: 15-22
Lupus tumidus • Aspect - placards saillants, de teinte rouge, à limites nettes - pas d’hyperkératose folliculaire, ni d’atrophie - parfois dépression centrale • Topographie - essentiellement le visage • Identité avec la maladie de Jessner et Kanoff (forme dermique) Lipsker D et al. Dermatology 2006; 213: 15-22

44

45 Lupus engelures • Aspect
- aspect clinique d’engelure persistant au-delà de la saison froide • Topographie - doigts ou orteils • Histologie lupique

46

47 Panniculite lupique • Aspect
- lésions infiltrées puis atrophie résiduelle - possibilité d’ulcération et de dépôts calciques • Topographie - 1/3 sup des bras, joues, cuisses, seins… • Histologie: pas de dermite d’interface • Diagnostic différentiel - panniculite histiocytaire cytophagique

48

49 Anétodermie secondaire à une panniculite : aPL ?

50

51 Lupus atypique + lésions buccales  mères porteuses de GSF

52 Dalle Vedove C et al. Arch Dermatol Res 2008
Caractéristique LES LIC LI par anti-TNF Age jeune plus vieux plus vieux F/H 9/1 1/1 5/1 Evolution Chronique disparition disparition + poussées avec le médic. avec le médic. Sévérité modérée à sévère modérée modérée Lés. Cutanées 54-70% <5-25% 70% rash purpura, photos. LS, LT, LD Lés. Graves fréquentes rare 7% néphro. FAN >99% >99% >99% ENA jusqu’à 30% < 5% jusqu’à 10% Anti-histone jusqu’à 50% jusqu’à 95% jusqu’à 57% Anti-ADN % < 5% % C abaissé 51% <1% 59% Dalle Vedove C et al. Arch Dermatol Res 2008

53 Association des différents aspects de lupus
• Association fréquente : sur 191 malades - 68% 1 type de lésion - 29% 2 types - 3% 3 types (Watanabe, Dermatology 1995; 190: ) • 20% des malades avec LEAS ont un LEC • 70% des malades avec panniculite ont LD

54 Anatomopathologie cutanée
• Lésions communes aux 3 formes: - atrophie épidermique - atteinte des kératinocytes basaux - épaississement de la membrane basale - infiltrat lymphocytaire du derme •  Variations LD, LES et LEA : - hyperkératose - importance de l'œdème dermique - topographie et densité de l'infiltrat

55 Dermite d ’interface

56 Immunofluorescence cutanée en peau lupique
Dépôts d'Ig et/ou de C à la JDE: • 90% lupus érythémateux aigu • 60% lupus érythémateux subaigu (30% fluorescence épidermique en poussières) • 90% lupus discoïde

57 Bande lupique

58 Place des manifestations cutanées lupiques dans le spectre de la maladie lupique
• Lupus érythémateux aigu (LEA) - plus de 90% ont ou auront un LEAD - 25% des cas révélatrices - 16 à 61% des LED ont des lésions de LEA • Lupus érythémateux subaigu (LES) - 50% des LES ont un LEAD - 7 à 21% des LEAD ont des lésions de LES • Lupus discoïde (LD) - 10 à 20% des LD ont ou auront un LEAD - 8% auront un LED (Le Bozec, Presse Med 1994) - 15% des LEAD ont des lésions de LD • Panniculite lupique - 40%: LEAD; LEAD : 2 à 3% panniculite

59 Problème de définition du LEAD
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L'ACR 1 Erythème malaire 2 Lupus discoïde 3 Photosensibilité 4 Ulcérations orales 6 Atteinte séreuse: pleurésie ou péricardite 7 Atteinte rénale: protéinurie > 0,5g/24 heures ou cylindrurie 8 Atteinte neurologique: convulsions ou psychose 9 Atteinte hématologique : a) anémie hémolytique b) leucopénie < 4000/mm3 c) lymphopénie < 1500/mm3 d) thrombopénie < /mm3 10 Atteinte immunologique: a) anticorps anti-ADN natif b) anticorps anti-Sm c) présence d ’aPL 11 Anticorps antinucléaires

60 Traitement des lupus cutanés
• Protection solaire - Photosensibilité des lupus cutanés : LES (65-80%) > LD (30-40%) > LEA (25-30%) - Spectre UVB > UVA > visible - Photoprotecteurs à large spectre Antipaludéens de synthèse - Hydroxychloroquine : 6,5 mg/kg/j - Chloroquine : 4mg/kg/j - Efficacité jugée à 3 mois

61 Pigmentation aux APS

62 Lupus cutanés résistants aux APS 5 à 32% des cas
• Diagnostic certain • Prise correcte (goût amer, nausées...) • Absence de facteur favorisant la résistance - exposition solaire - médicaments inducteurs de lupus - intoxication tabagique • Changer d ’APS ou les associer - quinacrine non disponible en France

63 Traitement local • Corticoïdes topiques - éviter le visage
• Tacrolimus topique (Protopic® 0,1%) - LT > LES > LD surtout si lésions récentes A. Kuhn communication EADV, Paris 2008

64 Thalidomide • Dose initiale 100mg/j • Efficacité : 90%
• Nombreux effets secondaires - tératogénicité, neuropathie - somnolence, prise de poids, - impuissance, aménorrhée - effet thrombogène

65 Alternatives thérapeutiques
• dapsone (100 mg/j) • rétinoïdes (0,5 à 1 mg/kg/j) • sulfasalazine (2g/j) - acétyleurs rapides - ne pas prescrire aux sujets avec LES • clofazimine (100 mg/j) • méthotrexate (10 à 30 mg/j) • gammaglobulines IV à fortes doses • PAS DE CORTICOÏDE PER OS

66 Lésions vasculaires • Raynaud : 10 à 45% des séries de LEAD
- érythermalgie rare (clonazépam) • Urticaire : 4 à 13% des séries de LEAD - vasculite leucocytoclasique des vx dermiques - ac anti C1q et complément abaissé - pfs associé à un œdème de Quincke - à différencier de l ’œdème angioneurotique congénital ou acquis

67

68 Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (1)
LR + LR p Risque Intervalle de relatif confiance (95%) Evénements artériels ischémiques cérébraux ou oculaires SAPL (tous) 69% 17% p < 0, , SAPL I 68% 23% p < 0, SAPL + lupus 70% 11% p < 0, ,4 5,6-60 Epilepsie SAPL (tous) 29% 6% p < 0,001 6,5 2,6-16 SAPL I 19% 8% p = 0, ,9-10,9 SAPL + lupus 45% 5% p < 0, ,5 4,1-59,2 Arterial events SAPL (tous) 85% 39% p < 0, ,9-12, SAPL I 71% 30% p = 0, ,6 2,2-14,2 SAPL + lupus 85% 39% p = 0, ,4-33,1

69 Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (2)
LR + LR p Risque Intervalle de relatif confiance (95%) Anomalies valvulaires cardiaques à l ’échographie SAPL (tous) 63% 19% p < 0, ,3 3,6-14,7 SAPL I 55% 17% p = 0, ,8 2,2-14,8 SAPL + lupus 75% 20% p < 0, ,8-37,9 Hypertension artérielle (> mmHg) SAPL (tous) 43% 21% p = 0, ,9 1,5-5,7 SAPL I 39% 20% p = 0, ,5 1-6,2 SAPL + lupus 50% 21% p = 0, ,7 1,3-10,3 Syndrome de Raynaud  SAPL (tous) 49% 28% p = 0,006 2,4 1,3-4,7 SAPL I 42% 10% p = 0, ,4 2,2-18,4 SAPL + lupus 60% 44% p = 0,19 non significatif

70 Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (3)
LR + LR p Risque Intervalle de relatif confiance (95%) Thrombose veineuse SAPL (tous) 20% 52% p < 0, ,2 0,1-0,5 SAPL I 16% 51% p = 0, ,2 0,1-0,5 SAPL + lupus 25% 54% p = 0, ,3 0,1-0,9

71 Autres lésions vasculaires
• Purpura ou lésion atrophique: vasculite ou thrombose ? • Ulcères de jambes : 3% des séries de LEAD - 5 à 39% si aPL • Nécroses cutanées extensives : aPL • Hémorragies sous unguéales multiples - poussées lupiques - autre événement thrombotique • Erythème palmaire, télangiectasies périunguéales - mécanisme ? - mégacapillaires en capillaroscopie (10 à 15% LEAD)

72

73 Nécrose cutanée extensive

74 SAPL + lupus Thrombose Vasculite

75 Lésions non lupiques non vasculaires
• Lucites idiopathiques : association discutée • Alopécie : poussées de LEAD • Mucinose papuleuse : 65% LEAD, 35% LEC • Anétodermie : aPL • Lupus bulleux • Pustulose amicrobienne des plis de flexion • Calcifications rares : surtout connectivites mixtes - ac anti-U1RNP

76

77 Anétodermie • Prévalence 4/200; 2% • Manifestation inaugurale : 0%
• Lésions multiples sur la moitié supérieure du tronc et des bras • Thrombose: 0/4 (1 cas dans la littérature) • Rôle de l ’hypoxémie-réoxygénation dans l’équilibre des métalloprotéinase et de leurs inhibiteurs.

78 ANÉTODERMIE

79 Lésions bulleuses auto-immunes
• Tableau clinique - bulles ou vésiculo-bulles, parfois regroupées en bouquets - topographie : zones exposées et non exposées, peau saine - guérison sans cicatrice, ni grain de milium - sensibilité à la dapsone • Histologie - bulle sous-épidermique avec PNN ou PNE - microabcès à PNN pycnotiques dans le derme - vasculite leucocytoclasique dermique - IF + avec IgG ou IgM et IgA - Microscopie électronique : clivage dermique superficiel • Biologie - ac anti-collagène de type VII (protéine majeure de 290 KD et mineure de 145 KD en Western blots)

80

81 Pustulose amicrobienne des plis
• Tableau clinique - topographie : cuir chevelu et plis - pustules isolées du cuir chevelu - pustules évoluant en larges placards suintants dans les plis • Histologie - pustule spongiforme • Associations - nombreuses maladies auto-immunes

82

83 Atteinte des petits plis
Pustule spongiforme

84 Nécessité d'une analyse rigoureuse des lésions dermatologiques, au besoin complétée par un examen anatomopathologique Ce n’est pas la classification des lésions qui est importante mais leur prise en charge