VIH et aide alimentaire Module 9

Présentation au sujet: "VIH et aide alimentaire Module 9"— Transcription de la présentation:

1 VIH et aide alimentaire Module 9

2 But Se familiariser avec les spécificités des programmes alimentaires pris dans le contexte du VIH. Objectifs Comprendre l'objet/le rôle de l'aide alimentaire dans le contexte du VIH Etre conscient des considérations particulières liées au choix des rations, ciblage, type de rations, et à la durée du programme lors de la programmation de l'aide alimentaire dans le contexte du VIH. Programmer l'aide alimentaire dans un contexte de forte prévalence du VIH exige de prendre en compte un certain nombre de considérations spéciales. Ce module examinera les problématiques liées à l'objet et au rôle de l'aide alimentaire dans un contexte de forte prévalence du VIH. Il abordera également les modifications (ou ajustements) devant éventuellement être apportés aux programmes d'aide alimentaire en termes de choix des rations, critères de détermination des cibles, types de rations et durée des programmes, dans le cadre d'un travail avec des PVVIH et/ou des foyers touchés par le VIH et sida.

3 Quelques nouveaux termes et acronymes
MMS : Mélange maïs-soja CPFE : Complément protéiné fortement énergétique ATPE : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi Aliment sur prescription : Aliment acheté uniquement pour le patient ; en général, lorsque le patient souffre de malnutrition modérée ou aiguë et que l'aliment est considéré comme un médicament. Les donateurs qui financent les aliments sur prescription exigent souvent que l'aliment soit considéré comme un médicament et réservé à une seule personne ; un grand nombre d'entre eux n'autorisent donc pas les rations par foyer, seulement des aliments pour le patient infecté par le VIH.

4 Objet/rôle de l'aide alimentaire
Physique/biochimique Bien-être/état nutritionnel Efficacité du traitement (TB et TARV) Sécurité alimentaire/revenu Sécurité alimentaire du foyer Transfert de revenu Participation au programme Fréquentation, inscription (PTME, alimentation scolaire) Observance du traitement (TB et TARV) L'objet et le rôle de l'aide alimentaire dans le contexte du VIH sont similaires à ceux de l'aide alimentaire prise dans un contexte où le VIH est absent, mais ils présentent plusieurs caractéristiques supplémentaires. Physique/biochimique - L'aide alimentaire sert à protéger, retrouver et améliorer le bien-être nutritionnel, ainsi qu'à renforcer l'efficacité du traitement directement observé, courte durée de la TB (stratégie DOTS)), ainsi que du TARV. Si l'on manque de preuves empiriques démontrant une corrélation entre les rations alimentaires et une plus grande efficacité de traitement, les anecdotes, par contre, abondent. Et nous savons qu'une bonne nutrition rend le corps plus à même de lutter contre les infections opportunistes et qu'elle devrait donc optimiser l'efficacité du traitement médical. Sécurité alimentaire/Revenu - L'aide alimentaire sert à améliorer la sécurité alimentaire du foyer et/ou le transfert de revenu (c'est-à-dire "Vivres contre travail"). Participation au programme - L'aide alimentaire sert à augmenter le nombre d'élèves inscrits et leur présence dans l'enseignement primaire, et dans une moindre mesure, celui de niveau secondaire. Dans les situations de forte prévalence du VIH, les rations alimentaires servent de plus en plus à encourager la participation à la PTME des femmes enceintes et allaitantes. Enfin, il s'avère que l'aide alimentaire incite fortement à l'observance des traitements tels que la stratégie DOTS et le TARV. Comme pour l'efficacité (voir plus haut), nous manquons de preuves empiriques démontrant une claire corrélation entre les rations alimentaires et une plus grande adhérence au traitement. Toutefois, des témoignages recueillis dans divers pays sont convaincants ; par conséquent, les aliments sont de plus en plus souvent associés aux traitements, précisément pour cette raison. Il faut noter que le fondement des programmes d'aide alimentaire reste l'insécurité alimentaire ; ils ne doivent donc être envisagés qu'après avoir évalué la vulnérabilité à l'insécurité alimentaire et conclu à la nécessité de l'aide alimentaire. En outre, comme nous le mentionnerons plus tard dans ce module, l'aide alimentaire ne doit être programmée qu'en association avec d'autres volets de programmes multi-sectoriels - elle ne doit pas être programmée seule.

5 Question-clé : D'où vient votre alimentation ?
1. Programme du PAM ou de l'USAID (Titre II) : Initiative à grande échelle ; liste fixe de denrées alimentaires/choix limités ; nécessité d'une planification préalable importante 2. Achat local en espèces fournies par votre programme ou don privé : montants plus petits, mécanisme plus souple, permet d'être plus réactif face aux clients

6 Facteurs à envisager pour concevoir la taille et la composition des rations
Les besoins accrus en énergie des PVVIH Difficultés à s'alimenter et capacités réduites à digérer et absorber les aliments, particulièrement dans le cas de l'infection au VIH symptomatique Capacité réduite à transformer et à préparer les aliments Comme nous l'avons vu dans les modules intitulés "Santé nutritionnelle pour les PVVIH" "et "Santé nutritionnelle des PVVIH souffrant de maladie", plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant de concevoir des rations pour les PVVIH et foyers touchés par le VIH et sida. Dans le présent module nous traiterons des thèmes tels que les besoins accrus en énergie, les difficultés à s'alimenter ainsi qu'une capacité limitée à digérer à absorber des aliments, particulièrement pour les PVVIH symptomatiques, et une capacité tout aussi réduite à transformer et à préparer les aliments. Aussi, comme dans tous les programmes d'aide alimentaire, les décisions relatives à la taille et à la composition des rations doivent aussi prendre les éléments suivants en considération : capacités de gestion des denrées alimentaires ; politiques locales, coûts, durée de conservation des produits (souhaitée ou exigée), culture locale et tabous, et autres contraintes de préparation.

7 1. Besoins accrus en énergie
Groupe de population Phase du VIH Besoins en énergie Adultes Asymptomatiques Augmentation de 10% Symptomatiques augmentation de 20 à 30 % Femmes enceintes/mères allaitantes* Enfants Symptomatiques (sans perte de poids) Symptomatiques (avec perte de poids) augmentation de 50 à 100 % Dans le module intitulé "Santé nutritionnelle pour les PVVIH", nous avons vu que les PVVIH ont besoin d'énergie supplémentaire -- ce qui est résumé dans cette diapositive. Remarque : Pour les femmes enceintes et allaitantes, ces impératifs viennents'ajouter aux besoins déjà existants en énergie, protéines et micronutriments supplémentaires. Théoriquement, ces pourcentages supplémentaires s'appuient sur un régime sain et équilibré offrant 100 % des besoins en protéines, vitamines et minéraux et comprenant le nombre recommandé de portions des 6 groupes d'aliments (il n'existe pas d'impératif particulier pour les glucides et les graisses.) Toutefois, nous reconnaissons que parmi les personnes pour qui nous oeuvrons, nombreuses sont celles qui ne se nourrissent pas sainement et ont pu souffrir de malnutrition marginale depuis des années ; par conséquent, la nécessité de conseils et de soutien est encore plus importante si les PVVIH doivent satisfaire à cette exigence. Il faut aussi noter que la consommation d'énergie supplémentaire doit être équilibrée et comporter tous les micronutriments en quantité voulue (pas seulement des glucides supplémentaires, tels que des céréales) ; leur consommation de protéines et de graisses doit donc être proportionnellement plus élevée. Enfin, si des directives relatives à la nutrition et au VIH existent dans votre pays, vous devez en posséder un exemplaire et en connaître le contenu. * En plus de l'énergie, des protéines et micronutriments supplémentaires que requiert la grossesse ou l'allaitement. Source : OMS, 2003

8 Des besoins accrus en énergie se traduisent-ils nécessairement par une ration plus grande ?
Etre séropositif n'est pas en soi un indicateur de besoin d'aide alimentaire Il faudrait peut-être ajuster les rations "standard" afin d'être à niveau avec les PVVIH symptomatiques Envisager une ration par foyer pour veiller à ce que la ration de la PVVIH ne soit pas diluée (car partagée parmi les membres du foyer) La "COMPOSITION" de la ration pourrait s'avérer plus importante que sa "TAILLE" Ajouter de l'huile pour augmenter la densité énergétique Envisager la consommation d'aliments composés (c'est-à-dire mélange maïs-soja & mélange blé-soja) plutôt que des céréales Il est utile de se souvenir que la grande majorité des personnes vivant avec le VIH sont en fait asymptomatiques et, si elles ont besoin d'augmenter leur consommation quotidienne de calories, elles n'ont pas pour autant besoin d'aide alimentaire, juste parce qu'elles sont séropositives. Dans la plupart des cas, les rations sont faites pour être des compléments et ne sont pas destinées à la couverture totale des besoins nutritionnels. Toutefois, il peut s'avérer nécessaire et possible d'ajuster la ration à la hausse vu les besoins énergétiques supplémentaires des PVVIH. Comme nous l'avons déjà mentionné dans une diapositive précédente, la consommation d'énergie supplémentaire doit être équilibrée et comporter tous les micronutriments en quantité voulue (pas seulement des glucides supplémentaires, tels que des céréales) ; ainsi, la consommation de protéines et de graisses doit être proportionnellement plus élevée. Une ration par foyer au lieu, ou en plus, de la ration individuelle de la PVVIH doit être envisagée aussi pour éviter la dilution de la ration PVVIH suite à un partage au sein du foyer, particulièrement en cas d'insécurité alimentaire sous-jacente dans le foyer. Enfin, la composition de la ration peut, en fait, être plus pertinente que la taille de la ration. L'ajout d'huile à la ration augmentera la densité énergétique et est particulièrement utile pour les personnes malades et qui ne peuvent consommer que de petites quantités de nourriture à la fois. Les denrées alimentaires, en particulier les céréales et les huiles, doivent être enrichies au maximum. Tous les aliments composés, plutôt que les aliments à base de céréales, doivent être choisis en priorité car ils contiennent une proportion plus élevée de micronutriments et de protéines.

9 2. Difficultés à s'alimenter
Symptômes et maladies associés au VIH et sida Candidose et autres infections buccales Perte d'appétit Changement du goût Fièvre Nausée, surtout en cas de prise de médicament Constipation/diarrhée Epuisement Dans le module sur la "Nutrition pour les PVVIH souffrant de maladie", nous avons couvert les divers symptômes qui rendent la consommation de nourriture plus difficile pour ces personnes. Avant de passer aux réponses sur la diapositive, l'animateur pourrait demander au groupe : Quels autres problèmes éventuels les PVVIH rencontrent-elles et qui peuvent les empêcher de manger? Les participants doivent se focaliser sur les problèmes d'alimentation, plutôt que sur TOUTES les façons dont le VIH influence la nutrition - ce que nous aborderons dans les prochaines diapositives. Toutefois, les participants doivent offrir d'autres réponses (telles que des considérations sociales - "mis à l'écart par la famille" ou "trop de soucis") si la réprobation sociale prévaut toujours. Ces difficultés doivent être prises en compte lorsque l'on choisit la composition de la ration, afin de veiller à ce que la PVVIH puisse consommer les denrées

10 Quel impact sur le choix de la ration?
Envisager des denrées alimentaires qui : Peuvent être employées sous forme de bouillie ou de gruau (par ex. mélanges maïs-soja et blé-soja) Choisir une texture plus facile à avaler A haute valeur énergétique et riche en nutriments Déjà transformés pour faciliter la digestion Les mélanges maïs-soja et blé-soja sont des aliments composés très prisés que l'on sert sous forme de bouillie ou de gruau et qui sont plus faciles à avaler et à digérer que d'autres denrées fournies par l'aide alimentaire, comme par exemple le maïs et le sorgho. Les aliments très nutritifs et énergétiques sont bénéfiques aux PVVIH qui doivent recevoir une valeur nutritive optimum dans une petite quantité d'aliments. Les aliments composés enrichis, tels que les mélanges maïs-soja et blé-soja, ainsi que d'autres comme CSM, CPFE, Likuni Phala, Sosoma, E'pap et Unimix sont de plus en plus utilisés pour les PVVIH. En outre, il en faut juste un peu pour tenir, surtout lorsqu'on y ajoute un peu d'huile et de sucre ; pour ces mélanges, de petites quantités suffisent et sont rapides à préparer lorsque le patient a faim.

11 3. Capacités réduites à transformer et à préparer la nourriture
La maladie et le temps consacré aux soins réduisent le temps restant pour aller chercher le combustible et l'eau destinés à la préparation de la nourriture La transformation des aliments (mouture) coûte trop cher pour les foyers touchés. Les enfants sont souvent chargés de préparer la nourriture Dans les foyers comprenant des malades chroniques, le temps restant pour aller chercher le combustible et l'eau et préparer les repas est réduit en raison du temps supplémentaire qu'il faut à consacrer aux malades. La mouture n'est souvent pas un choix viable en raison des contraintes financières et de temps. Et, enfin, lorsque les membres adultes du foyer sont malades ou occupés à d'autres activités, ce sont aux enfants qu'il incombe de préparer les repas. Il est donc important d'envisager des denrées alimentaires relativement faciles à préparer et moins chronophages.

12 Comment ces contraintes affectent-elles le choix des rations ?
Envisager des denrées qui sont usinées et/ou partiellement précuites : Aucune mouture supplémentaire n'est nécessaire Temps de cuisson minimum (environ 10 minutes) Exige une quantité réduite de combustible pour la cuisson Plus facile à préparer par les enfants "Les aliments composés" (maïs-soja, blé-soja et autres mentionnés plus haut répondent aussi aux critères précisés dans ce troisième facteur, à savoir "capacités réduites à transformer et à préparer des aliments". Ils sont précuits et comprennent deux ingrédients ou plus, en général l'adjonction de micro-éléments nutritifs. La consommation de la majorité des aliments composés est prévue sous forme de bouillie de flocons d'avoine ou de gruau. Le boulghour est également prisé dans certains pays (ex. : Éthiopie) pour sa rapidité de cuisson.

13 Quelques exemples de la façon dont les rations sont modifiées dans le contexte du VIH

14 PAM Mozambique – PTME - plus
Ration mensuelle par foyer : 36 kg de maïs, 18 kg de mélange maïs-soja, 6 kg de légumineuses, 3 kg d'huile Ciblage et base de la ration : Axé sur les femmes en PTME, basé sur les besoins d'un foyer moyen touché par le sida. Soutient fortement les besoins nutritionnels des membres du foyer souffrant de maladie chronique Comprend 2 rations visant à répondre aux 2/3 des besoins des adultes, et 2 rations alimentaires supplémentaires pour les jeunes enfants ou les besoins partiels des adultes Durée : Foyer aidé par le biais du programme de PTME pendant les 18 mois qui suivent l'accouchement. Le PAM distribue chaque mois une ration par foyer par le biais du programme PTME plus. La ration se compose ainsi qu'il suit : • 36 kg de maïs-grain (non moulu) • 18 kg de mélange maïs-soja • 6 kg de légumineuses • 3 kg d'huile Cette ration a été conçue en fonction de la composition attendue d'un foyer moyen touché par le sida. Elle a pour objet de fortement soutenir les besoins nutritionnels des malades chroniques du foyer, de fournir aussi deux rations visant à répondre aux 2/3 des besoins des adultes, et deux rations équivalentes aux rations alimentaires complémentaires destinées aux jeunes enfants ou aux besoins partiels des adultes. A l'heure actuelle, les foyers bénéficient de l'appui du programme PTME-plus pendant les 18 mois qui suivent la naissance de l'enfant, période comprenant également la visite de suivi de l'enfant qui permet de déterminer si l'intervention a réussi à empêcher la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Bien que le programme PTME-Plus procure de la nourriture à tous les foyers des mères y participant, certains soins prodigués à domicile et certains programmes de TARV financés par le PAM emploient des critères d'admission fondés sur des facteurs à la fois cliniques et sociaux. Les travailleurs sociaux des ONG se rendent dans les foyers et les évaluent en fonction de ces critères.

15 I-LIFE Malawi Ration mensuelle par foyer :
50 kg de maïs, 10 kg de mélange maïs-soja, 5 kg de légumineuses, 4 kg$$ d'huile Ciblage et base de la ration : Axé sur les foyers dont des membres sont atteints de maladie chronique ou sur des patients tuberculeux La ration vise à représenter les besoins caloriques complémentaires des malades chroniques et à alléger les contraintes de temps et de ressource des pourvoyeurs de soins, en attendant que les membres récupèrent la capacité de gagner leur vie productivement. Durée : Du point de référence et pendant une période de 12 mois après le décès du malade chronique Comme dans l'exemple du Mozambique, le consortium d'ONG I-LIFE a modifié la ration pour les besoins des foyers comprenant des malades chroniques ou des personnes traitées contre la tuberculose. Dans ce scénario, et reconnaissant que le foyer a besoin d'un temps considérable pour se relever du décès de l'un des siens atteint d'une maladie chronique (surtout lorsque cette personne est celle qui assure la subsistance de la famille), cela peut prendre jusqu'à 12 mois et même plus. C'est la raison pour laquelle le foyer reste dans ce programme pendant 12 mois supplémentaires après le décès du malade chronique. Le programme cherche particulièrement à aider les foyers affectés à récupérer leurs moyens de subsistance après ce coup porté à l'économie du foyer

16 La calculatrice NutVal est un outil efficace dans la planification des rations.

17 Modifier la ration dans le contexte du VIH
Exercice N° 1 Modifier la ration dans le contexte du VIH Consulter les instructions de la documentation relative à l'exercice 1, Module 9 : Modifier la ration dans le contexte du VIH

18 Types de rations Ration générale – Plutôt dans les situations d'urgence. La ration couvre généralement la plupart/tous les apports nutritionnels recommandés et peut être modifiée dans le contexte du VIH. Ration complémentaire – "Ciblage" ou "couverture" des groupes vulnérables. Ration pouvant être prise chez soi (sèche) ou sur place (liquide) et couvre une portion des ANR. Dans le contexte du VIH, les malades chroniques, les PVVIH/S et les orphelins et enfants vulnérables sont des cibles courantes. Ration thérapeutique Pour remettre en forme les personnes souffrant de malnutrition aiguë. Dans le contexte du VIH, la cachexie est commune chez les adultes malades et une proportion élevée d'enfants cachectiques sont séropositifs. Une évaluation de la sécurité alimentaire est la première étape permettant de déterminer le degré de besoin et le type de réponse nécessaire. S'il est décidé que l'aide alimentaire est adaptée, l'évaluation permettra aussi de déterminer le type de ration nécessaire. Ration générale : Une ration générale est surtout employée en situation d'urgence (par ex. camp de réfugiés) et elle vise généralement à couvrir la majorité ou toutes les ANR (puisque les bénéficiaires n'ont pas accès à d'autres sources d'alimentation). Dans la crise relative à la sécurité alimentaire intervenue en 2002/2003 en Afrique australe, les rations générales ont été souvent modifiées pour inclure des mélanges maïs-soja, puisque de nombreux foyers étaient touchés par le sida. Ration complémentaire : Les rations complémentaires ciblées et couvrant un groupe donné servent à remettre sur pied des personnes modérément malnutries et à protéger celles qui sont "exposées au risque" sur le plan nutritionnel (respectivement). Ici, l'animateur pourrait poser les questions suivantes : Dans un contexte de forte prévalence du VIH, qui serait généralement ciblé pour recevoir des rations complémentaires ? (Le malade chronique, la PVVIH (ou toutes les PVVIH là où l'insécurité alimentaire est sous-jacente) ; les OEV ; les personnes sous TARV ou programme DOTS ; les femmes participant aux programmes de PTME ; les PVVIH et pourvoyeurs de soins participant aux formations en matière de Vivre positivement ; les programmes d'enseignement de la nutrition et un ensemble d'autres opportunités de renforcement des capacités.) Ration thérapeutique : Les rations thérapeutiques sont utilisées pour remettre en forme les personnes souffrant de malnutrition aiguë et sont généralement considérées comme des interventions cliniques. Leur but principal est de réduire la surmortalité. Dans les situations d'urgence classiques, ce sont les jeunes enfants qui souffrent le plus de cachexie grave. En cas de prévalence élevée du VIH, un pourcentage significatif de ces enfants cachectiques peut être séropositif. En cas de forte prévalence du VIH, il peut aussi y avoir un nombre relativement élevé d'adolescents et d'adultes cachectiques. Dans des situations semblables, il est possible de mettre en place des installations de PAT séparées pour ces groupes. Les programmes DOTS et TARV font état de malnutrition chez la majorité des PVVIH participant lorsqu'elles commencent le traitement ; en outre, nombre d'entre elles ont besoin de rations thérapeutiques. Les denrées utilisées pour l'alimentation thérapeutique sont spécialisées. Pour les jeunes enfants traités dans les centres thérapeutiques d'alimentation contre la malnutrition aigue, on utilise des préparations pour nourrissons dites " F75 " (phase initiale d'alimentation) et F100 pour un traitement ultérieur. Les enfants souffrant de malnutrition aiguë, qui sont traités dans leur communauté grâce aux programmes d'alimentation thérapeutique communautaires, reçoivent des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi, préparés à partir d'arachides, de lait écrémé en poudre, de vitamines et de minéraux ; ils ont la consistance d'une pâte. Les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) servent à traiter la malnutrition aiguë chez les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes. Pour tout conseil complémentaire sur les critères de l'alimentation thérapeutique, se reporter aux Orientations relatives aux programmes d'alimentation sélective dans les situations d'urgence du HCR/PAM à l'adresse Internet suivante :

19 Critères de détermination des cibles
Comme dans les contextes exempts de VIH, la détermination des cibles devrait comprendre les indicateurs de biens/richesse et les données socio-démographiques pour atteindre les "plus vulnérables". Données socio-démographiques Nombre d'OEV dans un foyer Présence de malades chroniques dans un foyer Foyer ayant un enfant à sa tête Ratio de forte dépendance PVVIH Biens/richesse Biens détenus par le foyer Index de stratégie d'adaptation (ISA) Emploi Score de consommation alimentaire (SCA) Cibler les plus vulnérables dans un contexte de VIH n'est pas différent du ciblage dans un contexte exempt de VIH. Le principe de "Ne point nuire" nous rappelle qu'il faut éviter de stigmatiser les personnes que nous ciblons. Dans certaines communautés où les PVVIH font toujours l'objet de réprobation sociale, la détermination des cibles peut exiger l'emploi de termes indirects tels que " maladie chronique" pour atteindre les personnes séropositives et symptomatiques. Toutefois, il importe d'évaluer et de reconnaître les communautés qui sont ouvertes et dans lesquelles l'emploi de termes indirects n'est pas nécessaire (où l'emploi de tels termes peut, en fait, perpétuer la stigmatisation). Emploi des indicateurs socio-démographiques: Les foyers qui s'occupent d'orphelins ne souffrent pas tous d'insécurité alimentaire. De même, les femmes enceintes et allaitantes ne souffrent pas toutes d'insécurité alimentaire. Lors de la programmation de l'aide alimentaire, des indicateurs tels que la possession de biens, les stratégies d'ajustement, l'emploi, le revenu et la consommation de nourriture sont en forte corrélation avec le degré de sécurité alimentaire et doivent être envisagés conjointement aux indicateurs socio-démographiques pour cibler les plus vulnérables. Des méthodes participatives, servant à choisir les critères de détermination des cibles et à mettre en place le processus de ciblage et de sélection des bénéficiaires, aideront la communauté à comprendre et à appuyer le programme.

20 Ration individuelle ou ration destinée au foyer ?
Comment prendre la décision ? Nécessité d'envisager... Quel est l'objectif de l'activité alimentaire ? Quel est le degré d'insécurité alimentaire du foyer ? Quelle influence aura la stigmatisation ? Procurer une ration au foyer en plus d'une ration individuelle (ex. PVVIH) peut contribuer au fait que la ration ne soit pas diluée aux fins de partage parmi les membres du foyer. Lorsque l'insécurité alimentaire du foyer est élevée, il est essentiel de programmer une ration par foyer pour protéger la ration destinée au bénéficiaire principal. Toutefois, lorsque les foyers jouissent d'une plus grande sécurité alimentaire, il est plus probable qu'une ration individuelle atteigne les objectifs précis fixés en matière de santé et de nutrition (tels que prise de poids, observance du traitement, etc.). Lorsque les aliments servent de complément clinique (parallèlement aux médicaments pour encourager la prise de poids), il est très utile que le médecin ou l'infirmière chargée des soins cliniques explique et souligne la fonction de ces aliments aux PVVIH et à leurs familles. Dans tous les cas, il est important de comprendre l'influence de la stigmatisation sur la participation au programme. En fonction du contexte et du mécanisme de détermination des cibles, une ration destinée au foyer peut être considérée comme honteuse, pour de simples raisons de visibilité. Dans d'autres cas, une ration au foyer est plus facilement acceptée lorsque le foyer souffre d'insécurité alimentaire - elle n'indique pas nécessairement la présence de malades. Mais une fois de plus, il peut s'avérer important de programmer de petites rations (individuelles) à emporter, plus faciles à transporter discrètement chez soi. Nombre de décisions portant sur l'objet de l'intervention d'aide alimentaire, la taille/la composition de la ration, sa durée et les méthodes de détermination des cibles seront renforcées si, dès le début, le programme prévoit une bonne assistance technique en matière de VIH et nutrition. L'appui et les conseils des parties prenantes dans les zones opérationnelles renforceront les décisions qui paraîtront plus acceptables à la communauté. Ainsi, l'information pertinente et la sensibilisation à la nutrition et au VIH seront programmées en même temps que l'alimentation, pour veiller à une utilisation maximale du programme et des maigres ressources disponibles.

21 Durée de la ration Elle doit être déterminée par une analyse des objectifs de l'aide alimentaire et une surveillance constante du degré d'insécurité alimentaire et/ou de la malnutrition. CRS Inde - Chennai – l'alimentation en tant que complément du TARV et de la stratégie DOTS ; Durée de la ration : 6 mois et IMC>18 pour TARV ; et 8 mois pour DOTS CRS Guatemala – nourriture pour PVVIH qui sont sous TARV, ont des symptômes de cachexie et disposent de peu de ressources Durée de la ration: 18 mois et jusqu'à réalisation d'un IMC de 20 à 24 ou d'une meilleure situation économique. Comme pour la décision concernant la ration individuelle ou par foyer, la durée de la ration doit être déterminée suite à une analyse pertinente des objectifs de l'aide alimentaire (par exemple observance du traitement ? récupération nutritionnelle ?, transfert de revenu ?) ; et le degré d'insécurité alimentaire (et/ou de malnutrition), qui doit être évalué et ré-évalué (périodiquement) tout au long du programme. Là où l'alimentation est distribuée en complément d'une intervention médicale (par ex. DOTS), la durée du traitement joue un rôle dans la décision. Des cas peuvent se présenter dans lesquels l'aide alimentaire (en conjonction avec d'autres aides de première nécessité) soit considérée comme une perspective indéfinie - par ex. soins palliatifs des PVVIH lorsque le TARV a échoué ou n'pas réalisable, ou encore lorsque le sida a rendu le foyer indigent. Toutefois, dans la plupart des cas, l'aide alimentaire doit être programmée en pensant à une durée déterminée. Il est essentiel de faire preuve de souplesse pour modifier la durée en fonction d'une évaluation constante ; une telle stratégie permet au bénéficiaire de sortir du programme et au programme de se terminer.

22 Stratégies de sortie et intégration
Les stratégies de sortie veilleront à ce que les résultats en matière de nutrition et de sécurité alimentaire perdurent, une fois le bénéficiaire sorti du programme. Les programmes d'aide alimentaire devraient être planifiés en étant intégrés aux activités se rapportant à l'agriculture, la santé, l'eau, l'assainissement et aux moyens de subsistance… Stratégies de sortie de programme : Il arrive assez fréquemment que des personnes sorties d'un programme thérapeutique ou d'alimentation complémentaire reviennent plusieurs mois après, dans le même état de détérioration nutritionnelle qu'au moment de leur admission dans le programme. L'élaboration de stratégies de sortie concrètes est essentielle pour assurer la viabilité des résultats en matière de nutrition et de sécurité alimentaire, élément tout aussi important dans le contexte du VIH. Il ne faut pas sous-estimer l'importance du lien entre les programmes d'aide alimentaire à court et moyen termes et les programmes à long terme de sécurité alimentaire et de subsistance, ce qui devrait être prévu dès le début du programme. Certains exemples d'activités entrant dans les stratégies de retrait pour un programme d'alimentation complémentaire destiné aux PVVIH comprennent une formation en vue de mettre en place des jardins potagers, de réaliser le concept du Vivre positivement, des méthodes agricoles à moindre intensité de main-d'oeuvre et des recommandations auprès de groupes de soutien et autres systèmes d'entraide communautaire. Intégration : En outre, les programmes d'aide alimentaire, notamment des volets financés par des dons en espèces ou par la monétisation ne doivent pas être envisagés comme les seuls mécanismes capables de prendre en charge l'insécurité alimentaire et le VIH/sida. Dans la mesure du possible, des programmes se rapportant à l'agriculture, l'eau, l'assainissement et les moyens de subsistance, et comportant des objectifs complémentaires de sécurité alimentaire ou se trouvant dans des zones géographiques qui se recoupent devraient être intégrés ou liés aux programmes d'aide alimentaire. Les difficultés d'ordre nutritionnel et alimentaire seront ainsi prises en compte d'une manière holistique et plus durable.

23 Exercice N° 2 Toucher et goûter Aliments spécialisés
Consulter les instructions de la documentation relative à l'exercice N° 2 : Toucher et goûter des aliments spécialisés