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Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

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Présentation au sujet: "Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)"— Transcription de la présentation:

1 Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

2 Objectifs Démontrer que la PE/E est une priorité de santé publique Définir les interventions disponibles pour la prévention, détection et prise en charge de la PE/E Partager les expériences des pays et les résultats attendus

3 PE/E: Hypertension liée à la grossesse 18% de tous les décès maternels dans le monde Plus élevée en Amérique Latine Des chiffres en 2002: cas de PE/E décès maternels …et de beaucoup de bébés Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

4 La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E) Deuxième cause directe spécifique de la mortalité maternelle après lhémorragie TMM, % éclampsie 7 à 15% des femmes enceintes vont développer la PE 1 à 3% vont progresser vers léclampsie Augmente le risque de mortalité périnatale Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010 Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande proportion des décès maternels est maintenant liée à léclampsie. Taux de mortalité maternelle en Indonésie ( ) Décès maternels pour naissances vivantes Année Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005) Hémorragie Eclampsie Septicémie Travail prolongé Anémie Causes indirectes Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001 Complications de lavortement

5 Le fardeau de la PE/E Photo credit: Stephjanie Suhowatsky Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007 Une femme dans un pays en développement est 7 fois plus susceptible de développer la PE, 3 fois plus susceptible dévoluer vers une éclampsie, et 14 fois plus susceptible de mourir des suites de léclampsie.

6 Pourquoi les femmes meurent-elles de la PE/E? Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et protéinurie <50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié (SBA) Réticence à prendre en charge: Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la référence/le transfert Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux durgence (SONU) Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

7 Hypertension pendant la grossesse Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12): December La pré-éclampsie, un trouble de lhypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome HELLP Protéinurie Pas de protéinurie pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique

8 Quest ce que la PE/E? Diagnostique probableSignes et symptômes typiques PE légère TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à 4 h dintervalle, Protéinurie 2+ PE sévère TA diastolique de 110 mm Hg ou plus Protéinurie 3+ ou plus Hyper réflexivité (patellaire ou biceps) Maux de tête (fréquence croissante, analgésiques classiques inefficaces) Vision floue Oligurie (diurèse <400 mL en 24 heures) Douleur abdominale haute (épigastrique ou de lhypocondre droit) Œdème pulmonaire Eclampsie Convulsions et coma (patiente inconsciente) Tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus Protéinurie 2+ ou plus Coma (patiente inconsciente) Autres symptômes et signes cliniques de PE sévère Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

9 Y a –t-il des facteurs de risque de la PE? Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors dune grossesse précédente Condition préexistante: obésité, hypertension chronique et diabète Age: Adolescentes, femmes >35 ans Primigeste Problèmes avec des grossesses précédentes (RCIU, décollement placentaire, mort fœtale) Première grossesse, avec un nouveau partenaire Photo credit: Sheena Currie Toutes les femmes enceintes sont à risque. Elles ont toutes besoin de services de prévention et de détection précoce de la PE.

10 Que peut-on faire? Prévention Prise en charge Photo credit: Anita Khemka Détection Photo credit: Sheena Currie Photo credit: Stephanie Suhowatsky Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes les femmes enceintes.

11 Prévention xx x Près de 100 interventions testée lors dessais randomisés

12 Prévention primaire Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011 InterventionRésultat de la grossesseRecommandé? Prévention du RCIUThéoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération Oui Planification familialePeut réduire les grossesses à risque de PEOui Prévention avant la conception et ou traitement de lobésité Peut réduire le risque de la PEOui Supplémentation en calciumRéduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible; aucun effet sur la santé périnatale Risque élevé dhypertension gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium Aspirine à faible doseRéduit la PE; Réduit la mortalité fœtale et néonatale Populations à risque élevé Supplémentation en magnésium ou zinc Aucune réduction de PEPreuves insuffisantes pour recommander* Supplémentation en huile de poisson ou autres sources dacides gras Aucune différence sur les populations à faible ou haut risque Preuves insuffisantes pour recommander* Héparine ou héparine de bas poids moléculaire Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie Preuves insuffisantes pour recommander* Vitamines antioxidantes (C, E)Réduction de la PE dans un essaiPreuves insuffisantes pour recommander* Restriction protéique ou de selAucun effetNon

13 Impact potentiel du calcium Le calcium réduit la PE de près de 48% chez les femmes: Présentant un risque élevé Dont lapport en calcium est faible La supplémentation en calcium : Prévient décès maternels Diminue les années de vie ajustées à lincapacité de Source: Bhutta et al., Lancet, 2008 Actions avec des preuves suffisantes de lefficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays Résultats maternels et néonatals Supplémentation en fer et acide folique Suppléments de micronutriments multiples maternels Iode maternel par iodation du sel Supplémentation en calcium maternel Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons Suppléments maternel dénergie équilibrée et de protéine Suppléments maternels en iode Déparasitage maternel pendant la grossesse Traitement préventif intermittent du paludisme Moustiquaires imprégnés dinsecticides Nouveau-nés Promotion de lallaitement (counseling de groupe et individuel) Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-nés et enfants Promotion de lallaitement (counseling de groupe et individuel) Communication en changement de comportement pour lallaitement de complément * Supplément en zinc Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Fortifier ou donner un supplément en vitamine A Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle) Déparasitage Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à lallaitement maternel Moustiquaires imprégnés dinsecticides *Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans linsécurité alimentaire Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile

14 Apport quotidien en calcium Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes ( mg/day) Apport quotidien en calcium, femmes enceintes ( mg/jour) Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

15 Impact potentiel de laspirine Réduction du risque de PE de 17% >75 mg daspirine par jour Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14% Usage quotidien daspirine à faible dose avant 16 semaines de gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction significative de: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

16 Avantages de la prévention de la PE Photo credit: Geeta Sharma Les bébés nés de femmes souffrant de PE sont 5 fois Plus susceptibles de mourir Que ceux nés de mères sans PE

17 Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

18 Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie Mesure de la TA: Formation importante nécessaire Matériel solide et entretenu Seulement 50% des femmes reçoivent des CPN Toutes les femmes qui font des CPN nont pas de prise de TA Mesure de la protéine: Les tests ne sont pas disponibles dans les milieux à faible ressource Il nest pas possible de faire bouillir dans les sites à haut volume Photo credit: Daniel Antonaccio Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009

19 La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse durine Source: DHS (as noted on the slide)

20 Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la protéine sur le lieu de soins JhpiegoJHU-BME: Patent Pending Photo credit: Daniel Antonaccio Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins: Faible coût Facile à utiliser: CPN, niveau communautaire Résultats immédiats Cordon Couleur de fond de la solution (encre lorsquelle sort du marqueur) Couleur du boitier équivalente à la lecture positive Instructions faciles à lire pour utilisation correcte

21 Prise en charge de la PE/E et prévention de léclampsie Prise en charge de la PE sévère et de léclampsie: Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut réduire la survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des décés maternels de 46%. Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et améliorer la maturité fœtale. Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24 heures suivant lapparition des symptômes, pour léclampsie, dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions. Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

22 Le sulfate de magnésium: données probantes Traitement de la PE sévère Essai Magpie, 2002, femmes, 33 pays A réduit lincidence de léclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% Traitement de léclampsie Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3 traitements les plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine) Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et 67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

23 Le sulfate de magnésium et le nouveau-né Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine Moins de décès néonatals Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la naissance) Réduction du besoin de soins: Diminue les probabilités de long séjour à lhôpital dans une salle de soins intensifs; Réduction du séjour dans lunité de soins néonatals; et Moins dadmissions néonatales à une unité de soins spéciaux. Source: Duley et al., 2003a

24 La prévention de léclampsie Source: Sibai, 2005 Photo credit: Geeta Sharma 1 cas déclampsie Peut être évité par la prise en charge denviron 7 femmes souffrant de PE sévère

25 Traitement immédiat: le sulfate de magnésium Les patientes souffrant de PE/E sévère, ayant reçu une dose de charge avant la référence présentent: Un nombre réduit de convulsions Des convulsions contrôlées Durée réduite à la pleine conscience Mortalité maternelle et mortinatalité réduite La dose de charge est utile pour les accouchements à domicile et dans les structures périphériques. Source: Rashida et al., 2004 Intervalle entre la crise et le traitement

26 Le sulfate de magnésium: défis Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de prestation de services Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de médicaments essentiels Besoin perçu de monitorage attentif Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour son administration Comme léclampsie est rare, lexpérience liée à lutilisation de MgSO4 est mimine Economique: peu dincitation pour les entreprises à commercialiser Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL) Source: Reducing eclampsia-related deathsa call to action, the Lancet, 2008

27 Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 2425, 2009 Photo credit:Daniel Antonaccio Avantages de lutilisation du sulfate de magnésium Une augmentation de lutilisation du sulfate de magnésium de 50% pourrait prévenir 10 à15 décès maternels pour naissances vivantes

28 Résultats attendus Réduction de lincidence de la PE parmi la population ayant une consommation alimentaire faible en calcium Dépistage amélioré de la PE Amélioration de la prise en charge des cas de PE sévères Augmentation de la prise de conscience des signes de danger Diminution des cas déclampsie Réduction de la mortalité maternelle et périnatale

29 22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de 22% à 60% Résultats: prise en charge améliorée de la PE/E sévère au Népal, 2009

30 Résultats: réduction des taux de létalité liés à la PE/E Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

31 En perspective: 2003…2011? Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent dêtre les questions clés Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du risque élevé de PE/E Passage à léchelle de lutilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement de léclampsie Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

32 Conclusion Léclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et néonatale. Le calcium et laspirine peuvent réduire le risque de PE parmi certains groupes de femmes enceintes. Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et pour atteindre les femmes privées de cet accès. Léclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et la prise en charge rapide de la PE. Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à léchelle.


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