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Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE – 03 44 23 60 00 Atelier n° 5 Les 100 premières V 2010.

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1 Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE – Atelier n° 5 Les 100 premières V 2010 : bilan, PEP, gestion des risques et places des usagers Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010 Retour dexpérience dun établissement pilote, un an après

2 MCO – SSR 536 lits et places installés Unité de soins de longue durée : 73 lits Maison de retraite (EHPAD) : 167 lits agents

3 Direction commune EHPAD dAttichy et de Tracy le Mont 119 lits et prochainement 25 lits Alzheimer Centre Hospitalier de Noyon (direction commune au 1 er janvier 2011 ) 316 lits et places

4 … initiée dès octobre 97 Accréditation/Certification 1ère accréditation en juillet ème certification en mars 2006 Certification V 2010 en octobre 2010 Politique et objectifs qualité définis Minimiser au maximum les risques Garantir lefficacité des prestations S'assurer de la satisfaction de ses usagers, clients internes et partenaires externes Réduire les délais de toute nature Stérilisation et Unité de Préparation des Médicaments du Cancer certifiées ISO Démarche qualité …

5 5 Le management de létablissement Chapitre 1 Groupe Management stratégique Critères de la partie 1 + critères 5 et 8.a Groupe Management des ressources Critères de la partie 2 + critère 8.k Groupe Management de la qualité et de la sécurité des soins Critères de la partie 3 Les groupes dAE La prise en charge du patient Chapitre 2 Groupe MCO Professionnels médicaux et paramédicaux des services MCO Groupe SSR + SLD Conseil de Pôle Gériatrie + compétences spécifiques Groupe HAD Médicaux et paramédicaux du service HAD + médicaux et paramédicaux des autres services + de ville Groupe Support (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie médicale) Professionnels médicaux, paramédicaux et médico tech des services support + professionnels médicaux et paramédicaux des services de soins Sous Commission EPP élargie sous Commission EPP + soignants participants aux démarches EPP

6 Les représentants des usagers Nécessité de les impliquer dans les groupes dAE pour tous les critères concernant le droit et la place du patient dans sa prise en charge Participation aux groupes dAE du chapitre 2 Intégration dans les différents groupes MCO, HAD, SSR+SLD et support L es groupes dAE 6 Composition des groupes dAE Membres des groupes de la V2 Conseil de pôles cliniques et de gestion Candidatures spontanées

7 Critère 19.a « Populations nécessitant une prise en charge particulière » les personnes âgées les enfants et les adolescents les patients porteurs de maladies chroniques les personnes atteintes dun handicap les personnes démunies les personnes majeures sous tutelle les personnes privées de liberté Un groupe de travail par thématique pour AE et actions 7 Cas particuliers

8 Autoévaluation … …1 ou 2 pilotes / groupe …des outils à disposition des groupes dauto évaluation La participation de la Cellule Qualité à tous les groupes dAE La validation de la totalité de lAE par : le COPIL Qualité, avec rencontre des pilotes le conseil exécutif

9 Autoévaluation … Groupes Nb de réunions réalisées Tx de participation Management stratégique372% Ressources1679% Qualité et sécurité des soins475% MCO1868% SSR+SLD1462% HAD761% Support844% Sous-commission EPP élargie194% TOTAL7169% … menée de juin – septembre 2009 par 165 agents

10 Autoévaluation … …. des résultats positifs ABCD Ensemble du manuel 18,6% [30] 62,8% [101] 17,4% [28] 1,2% [2] Chapitre 1 « Management de létablissement » 26.5% [12] 62% [28] 11.5% [5] - Chapitre 2 « Prise en charge des patients » MCO19% [8] 59.5% [25] 21.5% [9] - HAD17% [4] 66% [16] 17% [4] - SSR 15.5% [4] 57.5% [15] 23% [6] 14% [1] SLD8.5% [2] 71% [17] 6.5% [4] 4% [1] Une méthodologie non contraignante et des grilles simplifiées Mais la nécessité de maintenir une auto évaluation pluridisciplinaire pour permettre une vraie réflexion sur lamélioration de la qualité

11 Visite des experts HAS … 5 experts visiteurs 2 médecins (dont 1 hygiéniste) 1 directeur adjoint 2 cadres de santé Pendant 6 jours Du 12 au 19 janvier 2010

12 CH DE COMPIEGNE 5741 N° Critère Libellé critèreTRONC COMMUNAJOUT CRITERES SPECIFIQUES ES CRITERES ALEATOIRES PECMCOSSRSLDHADMCOSSRSLDHADMCOSSRSLDHAD 1bEngagement dans le développement durable. C 1dPolitique des droits des patients. OUI 1f PEPDéveloppement de lévaluation des pratiques professionnelles.OUI 2dDialogue social et implication des personnels. OUI 2e INDIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de létablissement.OUI 3aManagement des emplois et des compétences. OUI 3bIntégration des nouveaux arrivants C 3cSanté et sécurité au travail. OUI 3dQualité de vie au travail. C 5aSystème dinformation. C 5cGestion documentaire. OUI 6aSécurité des biens et des personnes. OUI 6eFonction transport des patients. OUI 7aGestion de l'eau OUI 7cGestion de l'énergie C 7eGestion des déchets. OUI 8b PEPFonction « gestion des risques ».OUI 8cObligations légales et réglementaires. OUI 8f PEPGestion des évènements indésirables.OUI 8g PEPMaîtrise du risque infectieux.OUI 8h INDBon usage des antibiotiquesOUI 9a PEPSystème de gestion des plaintes et réclamations.OUI 10aPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance. C 10cRespect de la confidentialité des informations relatives au patient. OUI 10dAccueil et accompagnement de lentourage. OUI 11aInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés. OUI 11bConsentement et participation du patient. C OUI 11cInformation du patient (entourage ou représentant légal) en cas de dommage lié aux soins. CCCC 12a PEP/INDPrise en charge de la douleurOUI 13a PEPPrise en charge et droits des patients en fin de vieOUI 14a PEP/INDGestion du dossier du patient.OUI 14b PEPAccès du patient à son dossier.OUI 15a PEPIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.OUI 16aDispositif daccueil du patient. C 17aÉvaluation initiale et continue de létat de santé du patient et projet personnalisé de soins. OUI 18aContinuité et coordination de la prise en charge des patients. OUI 19a pers. agéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes agées CCCC 19a mal. chro. Populations nécessitant une prise en charge particulière : les patients porteurs de maladies chroniques CCCC 19a hand.Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes attenites d'un handicap CCCC 19b INDTroubles de létat nutritionnel.OUI 19cRisque suicidaire. OUI 20a PEP/INDDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.OUI 20bPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé. OUI 21bDémarche qualité en laboratoire. CCCC OUI 22bDémarche qualité en service dimagerie. CCCC 23aÉducation thérapeutique du patient. DDC 24a INDSortie du patient.OUI 25a PEPPrise en charge des urgences et des soins non programmés.OUINA 26a PEPOrganisation du bloc opératoire.OUINA 28a EPPDéploiement des démarches dévaluation des pratiques professionnelles.OUI 28b EPPPertinence des soins.OUI 28c EPPDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique cliniqueOUI Un périmètre spécifique à chaque établissement : PEP + IND Suivi V2 C et D Aléatoires

13 Visite des experts HAS … Entretiens individuels Rencontres des comités Visites des services Pas de rencontres avec les groupes dAE Pas de circuits (/ V2) sauf dossier patient/identification du patient, prise en charge médicamenteuse, gestion du linge et gestion des déchets

14 CME – 25/01/2010 Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Disponibilité des professionnels Démarche Qualité ancienne et pérenne Culture détablissement

15

16 Rapport de certification 04/201009/2010

17 Le positionnement de létablissement sur les pratiques exigibles prioritaires Rapport de certification Le positionnement de létablissement sur lensemble des thématiques

18 Evaluation des risques a priori Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient HAD- SLD [cotation A et cotation B] Certification HAS – V2010 RESERVES Intégration des nouveaux arrivants et qualité de vie au travail Fonction « gestion des risques » Prise en charge de la douleur en SLD Prise en charges et droits des patients en fin de vie en SLD Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé en SLD Les patients porteurs de maladies chroniques et handicap Démarche qualité en service d'imagerie RECOMMANDATIONS

19 Critères réévalués par les experts visiteurs Certification HAS – V2010 % Cotations revues à la hausse% Cotations revues à la baisse HAD SLD SSR MCO Stratégie de létablissement

20 Répartition des cotations par chapitre Certification HAS – V2010 Cotation globale


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