Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) médico-sociale et éthique Un modèle d’organisation pluridisciplinaire développé à partir de la PASS.

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1 Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) médico-sociale et éthique
Un modèle d’organisation pluridisciplinaire développé à partir de la PASS de l’hôpital Saint-Louis Dr Claire GEORGES-TARRAGANO Service de Médecine Interne Hôpital Saint-Louis

2 Les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé)
Loi d’orientation n° du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions Dispositif médico-social Accès aux soins et aux droits Financement/MIGAC En pratique: opacité, manque de lisibilité… Collectif consultation sans rendez-vous avec PASS à l’APHP

3 La consultation Verlaine de l’hôpital Saint-Louis: excellence et proximité
Dans un environnement spécifique: Hôpital d'excellence et de haute technologie Hôpital de proximité / forte population immigrée Centre de référence de la précarité / expertise médico-sociale Prise en charge ambulatoire des situations parfois extrêmement complexes

4 Une activité croissante, des populations variées, des cas complexes…
3500 consultations/an dont 2/3 sans couverture sociale Des pathologies lourdes et complexes Hémato, cancéro Hépatites, VIH Diabètes compliqués Insuffisances rénales +16% +30% 8% 6% 4% 6% 22% 11% 38% 3% : 10000 patients - 93 nationalités 4

5 consultation Verlaine: parcours des patients
Lariboisière Saint-Louis: urgences, services, consultation Associations Ville: MG, centre de santé Reports/programmation ultérieure Tri et réorientation par l’IDE, en collaboration avec le médecin Accueil des patients par une IDE, analyse du motif de recours, récupération du dossier Infirmière d’accueil 1 Sans couverture sociale - Orientation directe vers le médecin pour les assurés sociaux - Passage par l’AS pour les patients sans couverture sociale Suivi post-consultation: -Prise de rendez-vous Gestion des examens complémentaires - Education, observance 2 Assistante sociale Assistante sociale 4 Consultation avec le dossier du patient (antériorité connue) Médecin 3 Médecin de ville/ centre de santé Consultation Saint-Louis Hospitalisation Association Urgences 5

6 Organisation type urgences/consultation adossée aux urgences
Agent administratif 1 Inscription administrative Urgences urgent Passage par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) Prise des constantes IAO 2 non urgent Inscription à l’UCMA de tous les patients qui ne relèvent pas de l’urgence, quel que soit le motif de venue 3 Tout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le jour même Consultation sans le dossier du patient (antériorité non connue) Pas de suivi Médecin PMC, AS Médecin de ville/ centre de santé Consultation Saint-Louis Hospitalisation Association Urgences 6

7 Le groupe de réflexion éthique constitué à partir de la PASS de l’hôpital Saint-Louis

8 Dans ce contexte…des décisions difficiles…
Patiente de 42 ans camerounaise. En France depuis 6 mois. Cancer du sein métastasé. Chimio orale per os…  Légitimité de la prise de décision?

9 Groupe de réflexion éthique
Janvier 2008: Pierre Le Coz, CCNE, Marc Guerrier espace éthique Saint-Louis  Cochin: part des cliniciens ++ Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles Première réunion en mai 2008 Elargissement progressive du groupe Réflexion pluri-professionnelle: médecins, IDE, travailleurs sociaux, sociologue, anthropologue, avocate, politologue… 9

10 Groupe de réflexion éthique « Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles » Emmanuelle Andrez, avocate Nicole Basset-Seguin, dermatologie François Bassompierre, DRC Marie-Christine Becq, anesthésie-réa Nicolas Boissel, hématologie Philippe Bordon, médecine générale Clara Bouche, endocrinologie Edith De Amorim, psychothérapeute Sylvie Dehaudt, IDE Verlaine Laure Dehen, dermatologie Marie-Pierre Etcheverry, médecine interne Laetitia Flender, direction financière Sophie Florence, santé publique Ariane Gerson, assistante sociale Claire Georges, médecine interne Marc Guerrier, espace éthique Raphael Goudinoux, coordinateur cancer Selma Hamdi, neuro-chirurgie Mélanie Helleux, assistante sociale Christine Le Maignan, cancérologie Laurence Leneveut, éthique HEGP Patricia Lorenzo, cadre infirmier Dany Masternak, soins palliatifs Fabien Métivier, néphrologie Anne Miller, pasteur Pierre Mongiat-Artus, urologie Sidonie Nahum, soins palliatifs Frédéric Pierru, sociologue CNRS Jackie Platon, CSE Jean Poitou, pharmacie Marie-Laure Rageau, IDE Verlaine Delphine Réa, hématologie Fabienne Salembien, direction Florence Tapié, médecine interne Edouard Tariel, urologie Catherine Wajs, anthropologue

11 2 types de réunions: Réunions de réflexion pluri-professionnelles
Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles Tous les 2 mois RCP médico-sociales et éthiques Intégrer des éléments extra-médicaux… Questionnement des pratiques professionnelles / éthique médicale Recherche de l’intérêt supérieur de la personne Prise en compte de l’intérêt de la collectivité

12 RCP médico-sociale et éthique
Cas complexe Décision pluriprofessionnelle Médecin spécialiste (cancérologue) Médecin généraliste/interniste (consultation Verlaine) Assistante sociale/cadre socio-éducatif Infirmière/cadre Administration (membre de la direction) +/- société civile (représentant des usagers, anthropologue…)

13 La grille de décision multidimensionnelle
Elaborée avec Catherine Wajs, anthropologue et éthologue Objectifs: Intégrer toutes les dimensions de la prise de décision, médicales et extra-médicales Proposer un outil utilisable dans les situations complexes Tenter de quantifier la décision (+/-) Rechercher l’  « intérêt supérieur du patient » en préservant l’intérêt collectif (équité)

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16 Fichier de suivi initiale du nom sexe age pays d'origine RCP
pathologie difficultés décision évolution J M Chine LMC langue, pas de papier S F langue, pas de couverture sociale hydrea puis discussion greffe 17 Arménie LA en rechute déjà traité en Biélorussie/obtention de la CMU par demande d'asile en France (séjour en fait motivé par les soins) chimio mauvaise A Egypte lymphome lymphoblastique avec localisations extra-médullaires rechute après ttt en Egypte bonne C 39 Mali 06/07/2009 cancer du sein métastasé mauvais pronostic du cancer/ pas d'hébergement/enfants au pays soins palliatifs charles richet décès 25 juillet K 53 Guinée conakry 17/07/2009 syndrome tétrapyramidal spastique par myélopathie cervico-arthrosique efficacité incertaine/intervention lombaire en plus/retour au pays (hors critère pour AME) chirurgie 40 Tchétchenie LAM en rechute langue/8 enfants avec elle/mauvais état général traitement intensif échec

17 Mme K 39 ans, tchétchène Leucémie diagnostiquée en Pologne après sa 8ème grossesse Rémission après chimio mais lourdes séquelles N’a plus de couverture sociale en Pologne Vient en France pour se soigner Hébergée par le SAMU social à l’hôtel (77), avec son mari, sa 2ème femme et 11 enfants Fauteuil roulant Diagnostic de rechute

18 RCP Critères médicaux: sensibilité possible au traitement (chimio d’induction puis greffe) Critères administratifs Coût: 4 à euros « contournement » de la CMU Critères sociologiques: Pas de liens en France Formulation de la demande Empathie Jeune Enfants  Décision de traiter +++ -- - +

19 M.B, 31 ans, roumain, en France depuis 3 mois, octobre 2009
Insuffisance rénale chronique d'étiologie non connue Dialyse péritonéale quotidienne et traitement anti-hypertenseur depuis plus de 3 ans Hépatite B chronique active S’est retrouvé sans hébergement après la séparation de ses parents en Roumanie Hébergé « chez » ses 2 soeurs en caravane. Pas de couverture sociale possible avant janvier 2010 Avis chef de service de néphro: liste de greffe en France

20 Analyse multidimensionnelle
Suivi en Roumanie à l'hôpital municipal de Baia Mare Hospitalisé en septembre 2009 à Cluj à l"'institutul clinic de urologie si transplant renal » : orienté vers un service de maladies infectieuses Décide de venir en France

21 Analyse multidimensionnelle 2
Transplantation possible en Roumanie. Père HLA compatible. Couverture sociale et pathologie déjà prise en charge dans son pays d’origine. Vie en caravane Pas de dialyse péritonéale sans couverture sociale Décision: traitement en Roumanie

22 M. M 73 ans, originaire du Cap Vert,
En France chez son fils (visa de tourisme). Pas d’ATCD notable Dyspnée (modérée) + dysphagie Consultation MG de son fils: radio puis TDM thoracique

23 Cancer du poumon chez un patient sous visa de tourisme

24 PET scan: tumeur localisée

25 Décision staff onco-pneuno
« On en reparle quand il aura une couverture sociale »

26 Analyse multidimensionnelle
Pathologie curable Traitement impossible au Cap Vert Décision d’intervention chirurgicale à l’Hôtel Dieu puis transfert à St Louis Accord direction financière des 2 hôpitaux Procédure auprès de l’assurance liée au visa

27 Conclusions Décloisonnement Analyse au cas par cas
Situations extrêmes/ modèle applicable aux situations moins complexes Respect de l’intérêt individuel en évitant les dépenses inutiles: éthique / médico-économique Une médecine globale comme contrepoids à l’approche médico-technique spécialisée