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MYELOME FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT Christian ROUX Christophe HUDRY Service de Rhumatologie Hôpital Cochin Paris.

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1 MYELOME FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT Christian ROUX Christophe HUDRY Service de Rhumatologie Hôpital Cochin Paris

2 QUAND ? La déminéralisation osseuse diffuse La déminéralisation osseuse diffuse Le tassement vertébral Le tassement vertébral La dissociation VS CRP révélant un Pic La dissociation VS CRP révélant un Pic

3 MYELOME 1 % des néoplasies (10% des hémopathies) âge moyen au diagnostic 64 ans médiane de survie 29 mois 49 mois J Clin Oncol 1998 Br J Haematol 1999 MGUS Myélome indolent Myélome intramédullaire Myélome extramédullaire Pic PLATEAU RECHUTE T T T Temps

4 La MGUS Pic < 35 G/L Pic < 35 G/L Chaines légère dans les urines <1g/24h00 Chaines légère dans les urines <1g/24h00 Pas de lésion osseuse Pas de lésion osseuse Pas de symptome Pas de symptome Plasmocytose médullaire <10ù Plasmocytose médullaire <10ù

5 Les complications du Myélomes Insuffisance médullaire Insuffisance médullaire Hyperviscosité Hyperviscosité Atteintes rénales, multiviscérales Atteintes rénales, multiviscérales Fonction anticorps des Ig monoclonales (chaines légérères, neuro, cryoglobuline) Fonction anticorps des Ig monoclonales (chaines légérères, neuro, cryoglobuline) Osseuses Osseuses

6 Classification La classification de Salmon et Durie (STADE I II III) La classification de Salmon et Durie (STADE I II III) La clasification de lISS La clasification de lISS stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie 35 G/l (28 % 62 mois) stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie 35 G/l (28 % 62 mois) Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois) Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois) Stade III ß2 m 5,5 mg/L ( 39% 29 mois) Stade III ß2 m 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)

7 LES FACTEURS PRONOSTIQUES (1) Age Index de prolifération plasmocytaire Béta2 microglobuline corrélée à la masse tumorale et insuffisance rénale CRP : reflet de l IL6 circulante CRP et 2m bas CRP ou 2m > 6 CRP et 2m > 6 Médiane de survie (mois) Bataille, Blood 1992

8 LES FACTEURS PRONOSTIQUES (2) LES ANOMALIES CYTOGENETIQUES Recherche classique ou en FISH sur les plasmocytes 3 translocations fréquentes : t (11 ; 14), t (4 ; 14), t (14 ; 16) Monosomie 13 événement moléculaire précoce. Del (13) 2m - N + N + Facon, Blood 2001 N = 112 autogreffe cellules souches périphériques médiane de survie (mois)

9 Classification des anomalies cytogénétiques Etude cytogénétique conventionnelle –Monosomie 13 14% –Hypodiploidie 9% –Lun ou lautre 17% Etude par hybridation in situ en fluorescence (FISH) –t(4; 14), t(14;16) 20% –Del (17p) Indice de proliferation plasmocytaire in vitro 3% 6%

10 MYELOME LES INDICATIONS DE L IRM Plasmocytome solitaire (1/3 lésion IRM) Signes neurologiques Bilan avant radiothérapie Myélome stade I ? IRM N Médiane de progression (mois) non atteinte 24 Moulopoulos 1995 Van de Berg 1996 Mariette 1999

11 MYELOME LES GRANDES DATES DU TRAITEMENT Melphalan - Prednisone : Raymond Alexanian 1969 Polychimiothérapies 1970s Traitements intensifs : Mc Elwain et Powles1983 Greffe de cellules souches périphériques 1996 Bisphosphonates 1992 Thalidomide 1999 Inhibiteurs du protéazome 2004 Inhibiteurs des voies de signalisation2004

12 LES CHIMIOTHERAPIES MP : 50 % réponse adaptation des doses MCP, VMCP, VBMCP, VBMP... VAD, VAMP : 84 % réponse en 1ère intention 70 % réponse en cas de rechute Alexamian 1990 D (40mg x 4) x 2/mois... Alexamian 1992

13 TRAITEMENTS INTENSIFS ET GREFFES M fortes doses (140mg/m2) : 20 à 30 % rémission complète 10 à 20 % mortalité… Barlogie, Blood 1990 Chimio Greffe Survie à 5 ans 12 % 52 % Survie à 5 ans sans rechute 10 % 28 % Attal, NEJM 1996 Supports hématopoïetiques allogreffes (donneurs HLA, <50 ans) autogreffes purges CD34 âge (faisabilité 58 % > 60 ans)

14 THALIDOMIDE Diminution de la synthèse de TNF Inhibition de la synthèse de VEGF Anti-angiogénique 32 % de réponse 10 % de réponse complète Singhal, NEJM mg Effets secondaires association IMIDs

15 BISPHOSPHONATES Clodronate 1600mg/j (4 gelules) Pamidronate 90mg IV/mois Zoledronate 4mg IV/mois Berenson, J Clin Oncol 1998

16 BISPHOSPHONATES Hypercalcémie Malades en rechute ou non répondeurs Au diagnostic ? douleurs osseuses lésions multiples Au plateau ??

17 AUTRES TRAITEMENTS OSSEUX Radiothérapie Chirurgie Cimentoplastie Ostéoprotégérine Précurseur Ostéoblaste Cellule stromale OPG RANK L Ostéoclaste RANK

18 PROPOSITION DE STRATEGIE 1 - Myélomes asymptomatiques 2 - Myélomes symptomatiques < 55 ans - traitement intensif et greffe - double ? Allogreffe ?( 2m, Del 13) ans (et au délà …) - greffe ou chimiothérapie > 65 ans (?) - MP - AD - Thalidomide 3 - Bisphosphonate

19 CONCLUSION Progrès thérapeutiques Utilisation des facteurs pronostiques ? Critères de réponse Maladie osseuse

20 En pratique bilan de déminéralisation diffuse Devant tout tassement vertébral –Un examen : lEPP –Bilan dun pic : l immuno, le dosage pondérale, la recherche de symptome osseux, un bilan radiographique du squelette complet,Lhémogramme, la fonction rénale, le bilan phosphocalcique, la protéinurie de bence Jones. –Le myélogramme se discute selon limportance du pic initiale et est systématique si le pic bouge. –Sur le plan thérapeutique ce sont les chimiothérapies, et les bisphosphonates.


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