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Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Unité dHygiène Hospitalière & PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Unité dhygiène.

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1 Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Unité dHygiène Hospitalière & PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Unité dhygiène hospitalière Mars 2010 PRECAUTIONS STANDARD

2 Terminologie Les précautions dhygiène regroupées sous le terme de précautions standard ont pour objectif dassurer une protection systématique du personnel et des patients vis à vis des risques infectieux liés au contact avec le sang, les liquides biologiques, tout produit dorigine humaine, la peau lésée et les muqueuses. Les précautions complémentaires sont des « mesures barrières » supplémentaires à associer aux P.S. pour éviter la transmission croisée des micro-organismes.

3 Historique Pendant de nombreuses années, les mesures dites disolement, ont été définies par le réservoir de lagent infectieux : isolement entérique, cutané, respiratoire… Les recommandations françaises de 1998 (isolement septique, CTINILS), ont décliné les mesures disolement selon les modes de transmission de micro-organismes.

4 En 2007, le concept a évolué vers la notion de « précautions complémentaires » aux précautions standard. Les PC sappuient sur le mode de diffusion de lagent, sa persistance dans lenvironnement, sa résistance aux antiseptiques et aux antibiotiques ; la localisation et la gravité potentielle de linfection ; létat immunitaire (inné ou acquis) des personnes à protéger.

5 Les précautions « standard » Applicables pour tous les soignants vis-à-vis de tous les patients.

6 Agents infectieux Réservoirs Endogène : Le patient Exogène - Le personnel, les visiteurs - L'environnement Transmission Par contact -manuporté -matériel contaminé Aéroportée Contamination - Inoculation Colonisation Infection Favorisée par : -une altération de la flore normale du patient -la présence de portes d'entrée -les techniques invasives Influencée par : -la virulence et l'importance de l'inoculum -l'état immunitaire du patient Bactériens, fongiques Viraux, parasitaires Signes cliniques et/ou biologiques (fièvre, pus, rougeur…) Chaîne épidémiologique

7 7 principes à respecter Ils concernent tous les patients et sont applicables par tous les professionnels de santé et les prestataires internes et externes des structures dhospitalisation ou dhébergement.

8 1 / Hygiène des mains

9 Favoriser une désinfection des mains avec une solution hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains et en labsence de souillure visible, IMMEDIATEMENT AVANT TOUT CONTACT AVEC UN PATIENT OU SON ENVIRONNEMENT PROCHE.

10 Respecter les préalables : Manches courtes Ongles courts, sans vernis, sans résine ni objet collant Port de bijoux INTERDIT pour les mains et les poignets (alliance comprise).

11 2 / Port de gants

12 Toujours utiliser des gants non poudrés et à usage unique. 1PAIRE = 1 PATIENT = 1 SOIN A utiliser si risque de contact avec du sang ou un liquide biologique ou les muqueuses ou la peau lésée, ou si les mains du soignants sont lésées.

13 Effectuer un geste dhygiène des mains à chaque retrait de gants. Ne jamais se frictionner ou se laver les mains avec des gants.

14 3 / Equipement de protection individuel

15 Tablier à usage unique, sur-blouse à usage unique, masque de soins et lunettes de protection A ADAPTER EN FONCTION DES SOINS REALISES. Masque de soin et lunettes de protection en cas de risque de projection de sang ou de liquide biologique.

16 4 / Gestion du materiel souillé

17 Eliminer les déchets ayant été en contact avec du sang ou un liquide biologique dans les sacs à DASRI. Eliminer les déchets piquants coupants ou tranchants dans un conteneur adapté et à portée de main. Manipuler avec précaution le matériel réutilisable souillé et lentretenir selon la procédure appropriée.

18 5 / Nettoyage de lenvironnement

19 Le nettoyage de lenvironnement proche du patient est un soin. Effectuer le bionettoyage des surfaces hautes et des sols en respectant les protocoles dutilisation des produits.

20 6/ Transports divers

21 Les prélèvements, le linge, le matériel souillé et les déchets doivent être évacués du service dans un emballage étanche et fermé pour protéger les prestataires effectuant le traitement. Respecter la procédure de tri du linge.

22 7/ Prévention des Accidents par Exposition au Sang et aux liquides biologiques.

23 En cas daccident par exposition au sang ou à un liquide biologique : 1)Effectuer immédiatement un lavage simple (ou un rinçage abondant si projection sur les muqueuses) 2)Effectuer lantisepsie. 3)Consulter un médecin référent dans les 4 heures suivant le contact. 4) Effectuer la déclaration daccident de travail dans les 24 heures.

24 Les précautions « complémentaires »

25 Elles sont mises en place lorsque le patient est porteur dun microbe transmissible. Il existe 3 types de précautions complémentaires : « contact », « goutellettes » et « air ». On les met en place en fonction de la voie de diffusion du micro-organisme.

26 1/ Prévention complémentaire de type « contact » Lorsque la voie de diffusion est manuportée.

27 2/ Prévention complémentaire de type « gouttelettes » Lorsque la diffusion se fait par les sécretions respiratoires.

28 3/ Prévention complémentaire de type « air » Lorsque la diffusion est aéroportée.

29 Contact GouttelettesAir Chambre individuelle De préférence ou regroupement des patients porteurs du même micro- organisme. Obligatoire avec porte fermée et ventilation très fréquente. Mains Désinfection SHA immédiatement avant et après tout contact avec le patient ou son environnement proche. Protection de la tenue Tablier : En plus des soins souillants ou mouillants, pour tout contact avec le patient ou son environnement proche. Sur-blouse : En cas de nécessité de protéger larrière de sa tenue.

30 Masque de soins Lorsque les soins ou manipulations exposent à un risque de projection de liquide biologique Appareil de protection respiratoire FFP2 Appareil de protection respiratoire FFP2 à porter tout le temps, mis en place et retiré en dehors de la chambre. Lunettes de protection Lorsque les soins ou manipulations exposent à un risque de projection de liquide biologique.

31 Vaisselle, déchets, linge Pas de traitement particulier, pas de tri, sauf pour les cas particuliers nécessitant le traitement du linge en sacs hydrosolubles (diarrhées dorigine inconnue, Clostridium Difficile Toxine +, ERG et ectoparasites (gales, poux, puces)) MatérielPrivilégier le matériel à usage unique. Bionettoyage Cest un soin à part entière, protéger sa tenue et porter léquipement de protection individuel adapté. Procéder à un renforcement du bionettoyage des surfaces hautes. La connaissance des produits et de leur mode dutilisation est exigée.

32 Information Linformation au patient et à ses proches est nécessaire. Optimiser la communication entre personnels de santé (intra et inter-services, plateaux techniques…) Visiteurs Jamais de protection de la tenue civile. Désinfection des mains à lentrée et à la sortie de la chambre. Port dun masque de soins Port dun appareil de protection respiratoire FFP2 En dehors de sa chambre Le patient porte un masque de soins.

33 STRATEGIE DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE DE MICRO- ORGANISMES BACTERIES MULTI-RESISTANTES (BMR)

34 La stratégie de prévention comprend : Une politique de dépistage définie par le CLIN en accord avec les recommandations nationales (avril 2009) –Surveillance épidémiologique des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée » dont BMR –Cibles microbiologiques justifiant lapplication des PC de type contact (SARM, E. BLSE, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, …)

35 Lapplication des PS renforcées par les PC « contact » jusquau retour des résultats et durant tout le séjour si dépistage positif.

36 La politique de dépistage au CH de Charleville : QUI ET QUAND ? –À ladmission dans les premières 24 heures : Les patients connus porteurs de BMR, signalés par le médecin traitant lors de ladmission Tous les patients venant dun service de réanimation ou dun ES extérieur Tous les patients venant de SSR et USLD –En Réanimation : répétition du dépistage 1 fois par semaine

37 La politique de dépistage au CH de Charleville : COMMENT ? –Par écouvillonnage : Des fosses nasales : introduire à lentrée des deux narines un écouvillon humidifié à laide de sérum physiologique stérile (1 écouvillon pour les 2) à la recherche de SARM Du rectum : même principe dans le but de ramener des selles à la recherche dE. BLSE +/- des aisselles : 1 écouvillon pour les 2 aisselles à la recherche de SARM

38 Lapplication des précautions standard et précautions complémentaires : QUAND ? –Identification de la souche : Le laboratoire : appel téléphonique dès lidentification dans lunité de soins Envoi des résultats avec commentaires et planche détiquettes Les unités de soins : mise en œuvre des PC « c » dès la transmission de linfo

39 COMMENT ? : Étiquettes de format différent à poser : –Sur la porte de la chambre (intérieur, extérieur) –Sur le dossier de soins paramédical –Sur le planning mural –Sur le dossier médical –Sur les bons dexamen (sauf biologie) et sur la pochette radio

40 Mesures « barrière » : 1) Isolement géographique –Chambre individuelle ou regroupements des patients 2) Isolement technique –Hygiène des mains, ports de gants, protection de la tenue, port dun masque (= PS) –Organiser les soins entre les patients en tenant compte du risque infectieux

41 Mesures « barrière » : –Gestion des dispositifs médicaux et autres équipements : Privilégier lindividualisation du matériel réutilisable Pas dentretien particulier de la vaisselle, du linge et autres instruments ou ustensiles Tri des déchets = DAOM ou DASRI

42 Texte accompagnant le résultat : « Cette bactérie est multiresistante aux antibiotiques. Toutes les précautions doivent être prises pour éviter la dissémination de cette souche. La maîtrise de la diffusion des BMR repose sur 3 principes essentiels : -lidentification des patients infectés ou colonisés avec notification au personnel soignant et signalisation. -Les mesures disolement technique en insistant sur le lavage des mains. -Le traitement éventuel de linfection ou de la colonisation. Reportez vous aux documents de lUHH. »

43 3) Transmission de linformation : Informations : Au patient ou à sa famille Lors dun transfert ambulancier, service receveur. Lors de la sortie : lettre au médecin traitant, informations aux paramédicaux (IDE, kiné …)

44 4) Éléments de surveillance : Surveillance épidémiologique :

45 4) Éléments de surveillance : Évaluation de lisolement technique :

46 5) Supports dinformation : Plaquettes dinformation : « vous êtes porteur dune bactérie multi-résistante aux antibiotiques », « linfection nosocomiale » Le livret daccueil Les documents qualité de lIntranet du CH

47 Cas particuliers Des recommandations particulières existent en cas de Clostridium Difficile Toxine + (Avis HCSP du 20/06/2008), ERG (DGS.DHOS du 6/12/2006) et ectoparasites (poux, puces, gales…).

48 JCR Cohorte et cohorting Cohors : division de la légion romaine (3 manipules de 2 centuries), unité militaire composée dun seul type de soldats ( Auguste : cohors praetoria, cohors urbana, cohors vigilum) Cohorte : regroupement de personnes vivant ou ayant vécu le même événement au cours dune période de temps, enquête de cohorte en épidémiologie Cohorting : anglicisme préféré au terme cohortage, regroupement de patients ayant la même pathologie, en général transmissible Service QHSE, Unité dHygiène

49 49 Mise en œuvre dun cohorting Objectif : ne générer aucun « sujet contact » Conditions du choix entre lune ou lautre des modalités décrites : Le cohorting pourra être un service complètement dédié ou un secteur aménagé dans une unité de lieu adaptée. La combinaison de limportance du nombre de cas et de lintensité de la charge en soins est à la base du choix le plus adapté au fonctionnement de létablissement permettant doptimiser sécurité des patients et moindre coût. Un établissement réparti sur plusieurs entités géographiques pourra également opter pour cette dernière modalité. Le respect des précautions standard au sein du secteur suffit ; sauf situation spécifique, les précautions complémentaires sont inutiles ; lutilisation de dispositifs à usage unique est privilégiée.

50 50 1)Epidémie importante et/ou charge en soin des patients lourde : service ou unité complètement dédié : Personnel dédié pendant toute la durée du poste horaire dans un service, une unité ou un secteur dédié : secteur des porteurs, secteur des contacts, secteur des « indemnes ». 2) Présence de un à quelques patients et/ou charge en soins moins importante : secteur aménagé dans une unité de lieu adaptée Personnel dédié sur le temps du soin, secteur installé dans un espace favorable dun service ou dune unité. Les professionnels changent complètement de tenue en quittant le secteur

51 51 localisation de préférence en extrémité dunité : une chambre technique « propre-sale » et la (les) chambre(s) patient(s) chambre technique de préférence avant les chambres patient chambre technique équipée dun cabinet de toilette (zone sale). Le reste de la chambre (zone propre) est divisé en 2 : zone de préparation des soins et zone dhabillage en tenue propre Les chambres patient ont de préférence un cabinet de toilette et un WC privatif Exemple de zone de cohorting dans une unité de soins

52 52 Entrée des professionnels dans le secteur et réalisation des soins - tenue professionnelle (tenue de base) ayant déjà servi dans le reste de lunité - préparation des actes dans la zone propre de chambre technique Fin de lensemble des soins et sortie du secteur sortie de la chambre patient et passage en zone sale de la chambre technique - Evacuation des déchets et du linge souillé dans les contenants appropriés. Les contenants suivent le circuit normal - Evacuation des eaux usées dans les toilettes - Bionettoyage de la zone sale et des matériels - Déshabillage complet de la tenue sale avec évacuation immédiate - Friction hydroalcoolique des mains Passage en zone propre - Habillage en tenue entièrement propre - Friction hydroalcoolique des mains - Sortie du secteur et retour vers le secteur des patients indemnes

53 53 Dans la vraie vie….. Exemple de lorganisation dun cohorting dans le service de médecine interne et maladies infectieuses, en août – septembre 2011 Patient ardennais rapatrié sanitaire porteur de deux souches de bactéries secrétant une carbapénèmase : - Klebsiella pneumoniae BLSE oxa 48 - Acinetobacter baumanii oxa 23

54 54 Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes 54 Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). % disolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2008 <1 % Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de (Bilan au ) Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

55 55 Cage descalier sanitair es Zone de cohorting Août 2011 Chambre 14 Zone de préparation des soins Zone habillage « propre » Zone déshabillage « sale » Retour sale stockage Ancien bâtiment : extrémité ouest

56 56 1 – Penser à préparer tout le matériel nécessaire à la réalisation des soins (avant de rentrer dans la chambre, ou regarder ce dont vous avez besoin en entrant dans la chambre SANS rien toucher) 2 – Préparation des soins 3 – Lorsque tout est prêt, enfiler les équipements de protection nécessaires (cf précautions complémentaires contact). Se frictionner les mains avec de la SHA 4 – Evacuation des déchets et linge souillés, sacs fermés dans la chambre 5 – Déshabillage et friction des mains avec de la SHA. 6 – Habillage tenue propre 7 – pour lévacuation des déchets et linge, enfiler une surblouse et une paire de gants, sortir de la zone de cohorting sans toucher les murs, chariots ou autres objets. Cage descalier sanitaires Patient Zone de préparation des soins Zone habillage « propre » Zone déshabillage « sale » Retour sale stockage 1 2 Isolette – Après évacuation des sacs, ôter la surblouse et les gants et se frictionner les mains à la SHA. Organisation des soins en zone de cohorting – Service Médecine infectieuse V UHH- VP- 08/2011

57 57 Cage descalier sanitaires Patient Zone de préparation des soins Zone habillage « propre » Zone déshabillage « sale » Retour sale stockage 1 Isolette – Préparer le chariot de ménage sans le surcharger. Ne déposer que le matériel utile pour le bionettoyage de la journée. 2 – Revêtir un tablier plastique, effectuer une friction avec la SHA et mettre une paire de gants de ménage 3 – Nettoyage de la zone de préparation des soins et dhabillage. 5 – Nettoyage de la salle dutilité sale. 7 – Vidange du seau, nettoyage du lavabo, nettoyage du chariot. 6 – Nettoyage de la chambre du patient (surfaces hautes, sol, sanitaires). Organisation du bionettoyage en zone de cohorting V UHH- VP- 08/2011 Attention : lensemble du chariot de bionettoyage et tout le matériel nécessaire (gants compris) est exclusivement réservé à la zone de cohorting. 4 – Nettoyage du couloir, des poignées de porte, des interrupteurs et mains courantes. 8 – Rangement du chariot ménage propre Après le rangement du chariot de ménage nettoyé et désinfecté, suivre les étapes 5 à 8 de la procédure « organisation des soins ».

58 58 Nouveau bâtiment 37 extrémité nord Le patient a déménagé sans problème, dans une zone de cohorting préparée

59 59 Lingerie : zones propre et sale Paravent fixe Armoire pour tenues propres Trieur de linge sale Table de préparation de soins VP UHH – 09/2011 – ZONE DE COHORTING EN MEDECINE INFECTEUSE

60 60 Conclusion Un cohorting se prépare, délai minimum 48heures. Parfois avec laide des structures officielles de la LIN (Cclin-Est – Resclin CA) Informations de la Direction car impact sur organisation et sur DF (fermeture de quelques lits), DRH-DS (aide ponctuelle au début), DSET (petit matériel, petites interventions techniques) Mise en œuvre avec la présence de léquipe dHygiène en appui à léquipe de soins (exemple précédent : IDE Hygiéniste tous les jours + 1 er week-end et quelques nuits, formation des intervenants : Kinés, ECEM, brancardiers, ouvriers…) Remerciements aux soignants paramédicaux et médicaux du service de médecine Interne et pathologies infectieuse pour leur organisation, leur compétence et leur sérénité....ils ont même déménagé le patient et son cohorting…

61 61 Références 1.- ARS Champagne-Ardenne, CVGAS. Courrier relatif à la circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 à Mmes et M. les directeurs des établissements de santé de la région Champagne-Ardenne. 05 janvier Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôles des cas importés dentérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) 3.- HCSP. Rapport relatif à la maîtrise de lémergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé. 19 février SF2H. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Société Française dHygiène Hospitalière. Septembre SF2H. Recommandations nationales. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. Consensus formalisé dexperts, Société française dhygiène hospitalière. Avril Synthèse des procédures de prise en charge des patients ERG et/ou contacts (mission dappui Lorraine) – document validé le 25 mars Guide des bonnes pratiques lors des situations épidémiques. Centre hospitalier de lagglomération de Nevers Resclin-Champagne-Ardenne. Plan BMR Site internet du CClin-Est : SFHH « Infections associées aux soins, Guide daide à la communication », juin Resclin Champagne-Ardenne et ARS Champagne-Ardenne. Repères pour établir un plan local de gestion dune épidémie. Mars 2011.


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