Les Classifications et Nomenclatures médicales

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1 Les Classifications et Nomenclatures médicales
F. KOHLER

2 Diagnostics et Actes ? La famille de classification CIM 10
La nomenclature générale des actes professionnels Le catalogue des actes médicaux français : CdAM La classification commune des actes des professionnel de santé et la classification commune des actes médicaux : CCAM Le catalogue des actes rééducation, de réadaptation : CdARR Classifications et Indicateurs de capacité fonctionnelle

3 La famille de classification de l'OMS
Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexe (CIM 10) Classification de spécialités CIM AO : odonto-stomatologie en cours de publication CIM O : oncologie (multiaxiale Topographie-code C00 à C80 et Morphologie) CIM P : psychiatrie CIM Médecine générale Appui informationnel aux soins de santé primaires Déficiences, Incapacités et désavantages Actes médicaux (1978) Nomenclature internationales des maladies NIM Un seul non pour une maladie Spécifique, non ambigu, descriptif, fondé sur la cause Liste de synonymes jointe à chaque définition Travail en cours

4 Historique de la CIM 10 W. Farr (1839)
First annual report. London, Registrar General of England and Wales "Les avantages d'une nomenclature statistique uniforme, même imparfaite, sont si évidents qu'il est surprenant qu'aucune attention n'ait été accordée à sa mise en vigueur dans les tables mortuaires. En de nombreuses circonstances, chaque maladie a été désignée par trois ou quatre termes, et chaque terme a été appliqué à de nombreuses maladies différentes : des noms vagues et impropres ont été employés, ou bien des complications ont été enregistrées à la place des maladies primitives. Dans ce domaine de la recherche, la nomenclature est d'une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques, et elle doit être établie sans délai."

5 Historique de la CIM 10 maladies épidémiques,
==> proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du développement maladies conséquences directes d'un traumatisme

6 Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexe (CIM 10)
Historique 1893 Jaques Bertillon. Nomenclature internationale des causes de décès Élargissement progressif du domaine au-delà des maladies et des traumatismes CIM 9 : 1975 CIM 10 travaux préparatoires débutés en septembre 1983

7 Présentation de la CIM 10 CIM 10 Mise en application 1/1/1993 version anglaise et 1/1/94 version française 3 volumes Volume 1 : Table analytique Classification elle même Classification de la morphologie des tumeurs (anapath) Listes pour les mises en tableaux Définitions, règlement Volume 2 : Mode d'utilisation Indications et instructions pour l'utilisation du volume 1 Historique de la classification Volume 3 : Index alphabétique Index des chapitres I à XIX et XXI Index des causes de mortalité et de morbidité (Chapitre XX) Index des médicaments et produits chimiques Enrichissement nationaux (France : extension PERNNS)

8 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
Mono-axiale : système (maladies cardio-vasculaires) étiologie (maladies infectieuses, tumeurs) 21 Chapitres : 19 chapitres pour coder la pathologie Plus : 1 chapitre : Causes externes de morbidité et de mortalité 1 chapitre : Facteurs influant sur l'état de santé et motif de recours aux service de santé 1 classification supplémentaire : M "Morphologie" des tumeurs

9 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
Double code : Code † (étiologique) * (manifestation) Adoption d'un code alphanumérique 1 lettre 3 Chiffres Lettre U réservée à des adjonctions, modifications, classifications provisoires Présentation Titre du chapitre avec limite des codes Comprend (inclusion) A l'exclusion de Liste des groupes Puis sous titre des groupes et limites des codes Rubrique à 3 caractères Subdivisions

10 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
Conventions de lecture (...) présence ou absence ne modifie pas le codage : Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) : ou } termes incomplets en eux-même, caractère obligatoire de ce qui suit (ou de ce qui précéde { ) D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc Marge Peau Peau (du) : périanale sein A l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-) [... ] synonyme du terme précédent : K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] ET en fait ET/OU => Logique formelle = OU * † Code manifestation *; Code étiologie † Code.- remplace dernier caractère d'un code (jocker). se reporter à la catégorie pour 4ème caract.ére adapté • SAI sans autre indication = non précisé • NCA non classé ailleurs

11 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
Les 21 chapitres 1 : certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99) 2 : Tumeurs (C00-D48) 3 : Maladies du sang et des organes hématopïétique et certains troubles immunitaires (D50-D89) 4 : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00-E90) 5 : Troubles mentaux et du comportement (F00-F99) 6 : Maladies du système nerveux (G00-G99) 7 : Maladies de l'oeil et de ses annexes (H00-H59) 8 : Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoide (H60-H95) 9 : Maladies de l'appareil circulatoire (I00-I99) 10 : Maladies de l'appareil respiratoire (J00-J99) 11 : Maladies de l'appareil digestif (K00-K93) 12 : Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00-L99) 13 : Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif (M00-M99) 14 : Maladies de l'appareil génito-urinaire (N00-N99) 15 : Grossesses, accouchement et puerpéralité (Ooo-O99) 16 : Certaines affections dont l'origine se situe dans la prériode périnatale (P00-P96) 17 : Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99) 18 : Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs (R00-R99) 19 : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (S00-T98) 20 : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) 21 : Facteurs influant sur l'état de santé et motif de recours aux service de santé

12 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
Une classification hiérarchique Notion de groupe (Bornes des codes) Catégorie 1 Chapitre 1 (Bornes des codes) Catégorie 2 ••• ••• ••• CIM 10 Catégorie n Extensions OMS PERNNS 3 caractères 1 lettre 2 chiffres ••• Chapitre 21

13 CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4 caractères
Mais : Extensions CIM à 5 Extensions PERNNS à 5 ou 6

14 CIM 10 : Volume 1 – Analytique
CHAPITRE II Tumeurs (C00-D48) Groupes C50 Sein (blocs) C60-C63 Organes génitaux de l'homme C64-C68 Voies urinaires Catégories C64 Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet C65 Tumeur maligne du bassinet C66 Tumeur maligne de l'uretère C67 Tumeur maligne de la vessie Sous-Catégories C67.0 Trigone de la vessie C67.1 Dôme de la vessie C67.2 Paroi latérale de la vessie

15 Exemple Titre et bornes du chapitre
Contexte : exclusions / inclusions avec bornes des groupes

16 Exemple Double codage (dague astérisque) Classification

17 CIM 10 PMSI et extensions Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS Eviter les codes imprécis (-.9)

18 Chapitre 20 : Cause externes de morbidité et de mortalité
Rubrique utilisée en association avec les rubriques des autres chapitres. Ce ne sont pas des diagnostic ou des symptômes => Jamais en diagnostic principal....

19 Exemple Mme X, passagère d'un autobus est blessé lors d'un accident entre le bus et une mobylette, présente à l'entrée à l'hôpital une fracture ouverte de la malléole externe ( S ) Occupant d'un autobus blessé dans un accident de transport (V70-V79) A l'exclusion de: minibus (V40-V49) Les subdivisions suivantes à quatre caractères s'appliquent aux catégories V70-V78: .0 Conducteur blessé dans un accident en dehors de la circulation .1 Passager blessé dans un accident en dehors de la circulation .2 Personne à l'extérieur du véhicule blessée dans un accident en dehors de la circulation .3 Occupant, sans précision, d'un autobus, blessé dans un accident en dehors de la circulation .4 Personne blessée en montant ou en descendant du véhicule .5 Conducteur blessé dans un accident de la circulation .6 Passager blessé dans un accident de la circulation .7 Personne à l'extérieur du véhicule blessée dans un accident de la circulation .9 Occupant, sans précision, d'un autobus, blessé dans un accident de la circulation V70 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec un piéton ou un animal A l'exclusion de: collision avec un véhicule à traction animale ou un animal monté (V76.-) V71 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec un cycle V72 Occupant d'un autobus blessé dans une coilision avec un véhicule à moteur à deux ou trois roues V73 Occupant d'un autobus blessé dans une collision avec une automobile ou une camionnette 1124 .0 Fermée .1 ouverte

20 Chapitre 21 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) Contacts avec service de santé pour examens divers (Z00-Z13) exemple : Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche clinique Risques lié à des maladies transmissibles (Z20-Z29) exemple : Z20.6 Sujet en contact avec et exposé au virus de l'immuno déficience humaine [VIH] Motifs liés à la reproduction (Z30-Z39) exemple : Z30.0 Conseils et avis généraux concernant la contraception Recours pour actes médicaux et soins spécifiques (Z40-Z54) exemple : Z41.2 circoncision rituelle Santé menacée par conditions socio-économiques et psycho-sociales (Z55-Z65) exemple : Z59.5 Pauvreté extrême Autres motifs de recours aux serv. de santé (Z70-Z76) exemple : Z71.1 Sujet inquiet de son état de santé (sans diagnostic) "Bien portant inquiet" Antécédents personnels et familiaux et de certaines affections (Z80-Z99) exemple : Z85.0 Antécédents personnel de tumeur malignes des organes digestifs

21 Classification supplémentaire : Morphologie des tumeurs
Anatopathologie complète le code Tumeur topographique 6 caractères M801 - M804 : Tumeurs épithéliales 5ème chiffre = comportement des tumeurs /0 Tumeur épithéliale bénigne /1 Indéterminé si malin ou bénin /2 Carcinome in situ /3 Malin siège primitif /6 Malin siège métastatique /9 Malin incertain si primitif ou métastatique Exemple : M8361 /1 Tumeur juxta-glomérulaire (D41.0) Attention à ne pas confondre avec les codes en M de la classification principale (maladies du système ostéo-articulaire) Classification qui n'est pas employée dans le cadre des Résumés d'Unité Médicale

22 Mise en tableau Liste pour la mise en tableau en vue de statistique de morbidité et de mortalité Statistiques descriptives de mortalité et de morbidité

23 CIM 10 : Volume 3 Index alphabétique Indentation des termes
Fracture - suite - fémur S72.9 - - col (intracapsulaire) (sous-capitale) (transversale) S72.0 - - épiphyse - - - inférieure S72.4 Vocabulaire courant Folie (voir aussi démences ) F99 Table des tumeur Maligne Maligne In situ Bénigne Evol. imprévis. primitive second. ou inconnue Tumeur - bronche C34.9 C78.0 D D D38.1

24 CIM 10 : Volume 3 Table des médicaments et produits chimiques
Code Cause Auto Intention Au cours Chap accident. intox. indéterm. usage XIX thérapeut. Acebutolol T44.7 X43 X63 Y13 Y51.7

25 Principe du codage Toujours utiliser les volumes alphabétique et analytique Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Connaître les bornes de codes des chapitres Formation au codage

26 Utilisation de la CIM 10 Statistiques internationales et nationales de mortalité et de morbidité Certificat de décès Maladies à déclaration obligatoire Bilan d’activité des établissements de santé Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) Court séjour : RUM et RSS SSR : RHS Psychiatrie : RIS

27 La description des actes
La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) Le catalogue des actes médicaux (CdAM) La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR)

28 La NGAP Objectif : Tarification Commission de la nomenclature
Repérer les actes réalisés par les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux pour leur attribuer une notation en lettre clé La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention Commission de la nomenclature Etat : Ministère de la santé Assurance maladie Profession : syndicats médicaux

29 Les Lettres clé Exemples • Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

30 NGAP Règles de cotation exemple
Acte global et acte isolé (Coef. < 15) Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours Actes multiples au cours de la même séance exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 Actes en plusieurs temps •••

31 NGAP : Exemple ••• Verrues vulgaires (autres que plantaires, unguéales ou planes) (uniques ou multiples). Destruction par méthode chirurgicale avec entente préalable au-delà de 25 verrues à détruire: — 1 verrue K8 — 2 a 4 verrues K10 — par verrue supplémentaire, supplément de 1,5 (détruite au cours de la même séance au-dessus de 4 verrues). ÉLECTRO-RADIOLOGIE Indicatif: R—Lettre-clé Z RADIODIAGNOSTIC Lettre-clé: Z A) DISPOSITIONS GÉNÉRALES: VOIR lle PARTIE B) EXAMENS UTILISANT DES APPAREILLAGES SPÉCIAUX a) Artériographie: —angiocardiographie Z90 —artériographie carotidienne, cérébrale, vertébrale Z100 —artériographie abdominale, globale ou sélective, thoracique Z90

32 NGAP Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé en points ISA

33 Le CdAM 7 champs actes médicaux de diagnostic et de traitement.
ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997 actes médicaux de diagnostic et de traitement. BETA (BE) Anesthésiologie OMEGA (OM) Réanimation GAMMA (GA) Imagerie MU (MU) Radiothérapie RHO (RH) Morphologie TO (TO) Biologie

34 Le CdAM ICR = Indice de coût relatif
Pour chaque acte Code Libellé ICR Lettre A 624 Ventriculographie droite 40 Y par cathétérisme - poumon et médiastin ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

35 CCAPS Classification commune des actes des professionnels de santé
Refonte de la NGAP Harmonisation NGAP/CDAM Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification Travail en cours seule la partie concernant les actes techniques (non intellectuels) des médecins et dentiste est disponible : La Classification Commune des Actes Médicaux.

36 Plan général de la CCAM Principes 2ème principe de description :
Le classement par grands appareils : la CCAM est bien une nomenclature d’actes et non de spécialités. Pour l’instant il n’y a pas “ d’actes réservés ” ; si des conditions d’habilitation ou d’accréditation s’imposent pour la réalisation de certains actes, alors le codage permettra ,en croisant le code de l’acte avec le numéro d’identification du praticien ou de l'établissement, de vérifier l’adéquation. Voici la liste des 17 chapitres de la CCAM : cette classification par appareils suit une logique de “ système anatomique ” plus que de “ système fonctionnel ” : par exemple, tous les actes portant sur les vaisseaux sanguins sont classés dans le système cardiaque et vasculaire, même les actes portant sur les vaisseaux intra-parenchymateux (les angiographies rétiniennes sont classées dans le chapitre 4 et non dans le chapitre 2 “ œil ” ; de même les actes sur les anévrismes intracrâniens sont également dans le chapitre vasculaire 4 et non dans le système nerveux 1). Les actes médicaux de rééducation, de surveillance ou de suppléance de fonction sont classés au niveau de l’appareil anatomique correspondant le plus à la fonction concernée ; par exemple, la rééducation du cardiaque à l’effort est bien dans le chapitre 4 ; la suppléance respiratoire (ventilation mécanique) est bien dans le chapitre 6 ou système respiratoire ; enfin l’épuration extra-rénale est dans le chapitre 8 ou système urogénital. Quelques exceptions à cette logique : tous les actes de traitement des fentes oro-faciales sont dans le chapitre 7, les arcs branchiaux dans le chapitre 16…. Principes Plan général de la CCAM

37 Codage, tarification et PMSI
Codage des actes Codage, tarification et PMSI Codes descriptifs de l’acte codes supplémentaires           1 code de l’acte 2 code activité 3 code extension documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel Globalement, sont représentés : A gauche, les codes : - qui décrivent l’acte () et permettent de le tarifer (), - qui sont nécessaires au groupage dans le PMSI () A droite, des codes supplémentaires qui peuvent être nécessaires pour préciser les circonstances dans lesquelles l’acte a été effectué. Les codes    ont une incidence sur la tarification. Parmi tous ces codes, deux sont purement descriptifs et n’interviennent pas dans la tarification de l ’acte ( et ) , ils vous seront expliqués plus avant dans l’exposé.

38 Accès et/ou topographie compteur technique action
Le système de codification : un code semi-structuré de 7 caractères calé sur la structuration des libellés AA  AA  NNN Accès et/ou technique topographie compteur action Vous avez vu, au début de cette formation , la méthode de construction des libellés des actes. Les 4 premiers caractères du code sont alphabétiques et correspondent à cette structuration du libellé : topographie, action, accès et/ou technique Un dictionnaire a ainsi été constitué à partir de 3 listes : - la liste des topographies - la liste des verbes d’action - la liste des techniques et/ou accès Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002

39 Catalogue des actes de rééducation réadaptation :CdARR
activités de rééducation-réadaptation (CdARR – BO N° 97/6 bis) Les actes sont classés dans 12 catégories Un acte appartient à une et une seule activité Structure du catalogue : code, libellé et définition Utilisation : PMSI champs SSR dans le recueil des activités de rééducation, réadaptation : Chaque acteur recueille pour chaque patient les actes qu’il réalise. Chaque semaine, par patient, il fait le cumul des temps des actes qu’il a réalisé dans chacune des 12 activités

40 Invalidité et incapacité
État d'une personne atteinte d'une incapacité de travail partielle ou totale de caractère durable Concept le plus ancien Notion essentiellement administrative Déterminer les droits à l'obtention de rentes ou pension Définir des catégories de personnes hébergées Confond ce qui a trait aux lésions avec leurs conséquences Insuffisance pour décrire les processus de réadaptation et réinsertion

41 Invalidité et incapacité
1)État d'une personne qui, à la suite d'un accident ou d'une maladie, a perdu la plénitude de ses possibilités professionnelles pour des raisons physiques ou mentales. 2) Inaptitude à jouir d'un droit ou à l'exercer soi-même. Indépendant du diagnostic et de la pathologie Quantifiable => ° degrés de sévérité fonctionnelle => ° densités de soins Approche individuelle ou collective Les échelles : Activités de la Vie Quotidienne (A.D.L. Katz) Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (I.A.D.L. Lawton) MIF

42 ADL Activities of Daily Living - KATZ (1963) I) Toilette II) Habillage
III) Utilisation des W.C. IV) Déplacements V) Continence VI) Alimentation

43 Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne
Instrumental Activities of Daily Living - LAWTON (1969) Utiliser le téléphone Faire les courses Préparer les repas Entretenir la maison Faire la lessive Utiliser les moyens de transports Prendre ses médicaments Tenir son budget

44 GERONTE Géronte - ISIS Visualisation d'une échelle d'autonomie (LEROUX ) Importance des Soins, Intensité des Soins (1982) Personne âgée uniquement Évaluation de la performance individuelle la plus exhaustive possible) Correspondance avec les interventions effectuées (Interventions Sanitaires, Interventions Sociales) Améliorer la communication et le suivi individuel Hôpital, Institution, Domicile MAIS "un même individu n'a pas en règle général le même GERONTE dans des milieux différents..."

45 Typologie des aides au codage
Recherche de mots dans les libellés Parcours d’arbre et hypertexte Systèmes documentaires Systèmes multiaxiaux Réseaux sémantiques

46 Recherche de mots dans les libellés
Principe Recherche d’un texte littéral dans un libellé Application Codage dans le cadre d’un catalogue simple Limites Le libellé doit comporter l’ensemble de l’information utile Pas de tolérance orthographique Pas de possibilité de prendre en compte différentes expressions d’un même concept Pas de possibilité de prendre en compte des inclusions ou exclusions

47 Exemple des limites Comment coder un protéinurie orthostatique avec anomalies glomérulaires mineures ? Recherche “Protéinurie orthostatique” Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans précision Impossibilité de trouver N06- Protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisée et le 5ième caractère .0 Conclusions Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine de Nancy )

48 Parcours d’arbre et hypertexte
Principe Organisation hiérarchique avec présentation à chaque niveau des sous niveaux Possibilité d’étendre l’arbre à des “liens” pour constituer un réseau de type hypertexte Application Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM Limites Nécessité de connaître les principes d’organisation des classification et catalogue utilisé Pas de prise en compte des informations de l’index alphabétique pour la CIM Exemple CIM 10 sur internet (faculté de médecine de Rennes )

49 Systèmes documentaires
Principe Chaque code est indexé à l’aide des mots d’un thesaurus comprenant non seulement les concepts du libellé mais également ceux des inclusions et de l’index alphabétique Dans le thesaurus possibilité de définir des synonymes (frères), des relations d’appartenance (fils) Possibilité suivant le langage d’interrogation de prendre en compte les exclusions Application Toutes nomenclatures, classifications... Documentation scientifique

50 Systèmes documentaires
Limites Liées à l’indexation des codes par les analystes de la nomenclature Indexation manuelle / full texte Liées au thesaurus employé et au relations existantes en son sein Thesaurus personnel / MESH Liées au langage d’interrogation Interface en langage formel type ESAQuest / Interface en langage naturel Exemple Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM

51 Autres systèmes Systèmes multiaxiaux Réseau sémantique MAOUSSCC
SNOMED vers la CIM Réseau sémantique UMLS MAOUSSCC

52 Conclusions Nomenclatures et classifications imposées dans le cadre réglementaire : CIM 10, CdAM, CdARR, CCAM, NGAP, GERONTE Difficultés pour les nomenclatures et classifications imposées de : Rendre compte des hyper_spécialités Tenir compte des évolutions rapides des connaissances et techniques Si nécessaire privilégier les précisions d’une système existant plutôt que de créer son propre système.