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Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire 21/02/20141.

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1 Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire 21/02/20141

2 PLAN GENERAL 2 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE

3 Rappels anatomiques : La colonne vertébrale 7 vertèbres cervicales 12 vertèbres dorsales 5 vertèbres lombaires 3

4 4

5 Rappels anatomiques : Nerfs rachidiens 31 paires de nerfs : 8 cervicales 12 thoraciques 5 lombaires 5 sacrées 1 coccigienne 5 Renflement cervical Renflement lombaire Cône terminal Queue de cheval

6 Rappels anatomiques Segments médullaires Autant de segments médullaires que de vertèbres Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle Racine plus basse que segment médullaire 6 L2 C6

7 TYPES DE DOULEURS 7 Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) Consécutives à des lésions du système nerveux en l absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. -périphériques = lésion nerf, racine ou plexus -- centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires Choc Inflammation Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès dinflux nociceptif 2 GRANDES CATEGORIES

8 Douleurs Neuropathiques Bennett, 1994 « Douleurs résultant dun fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à lintégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie » 8

9 Etat Basal : Absence de Douleur 21/02/20149 Grosses Fibres A, A Douleur = 0 Petites Fibres Nociceptives C, A Tact Système Excitateur < Système Inhibiteur

10 Douleur par excès de nociception 21/02/ Grosses Fibres A, A Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur

11 Douleur Neuropathique 21/02/ Grosses Fibres A, A Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse

12 Ampleur du problème La population adulte de lEurope occidentale est de 370 millions dhab 1 Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 19% des patients ont perdu leur emploi 2 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 21/02/ Pain in Europe Survey 2.Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

13 Des traitements souvent inadéquats Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 90% des patients européens nont jamais eu dévaluation objective de leur douleur 2 Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 21/02/ Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication 2.Pain in Europe Survey

14 Douleurs neuropathiques 21/02/ Étiologies les plus fréquentes Étiologies les plus fréquentes Post-traumatique (arrachement plexus brachial) Post-traumatique (arrachement plexus brachial) Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) Neurotoxique (Diabète, plomb) Neurotoxique (Diabète, plomb) Virale (Zona -> algies post-zostériennes) Virale (Zona -> algies post-zostériennes) Compressive (syndromes canalaires) Compressive (syndromes canalaires)

15 Lombo-radiculalgies chroniques Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome» (FBSS): Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries 1 Le traitement est en général difficile Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat La réopération nest en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%) Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): North RB et al. Neurosurgery 2005; 56:

16 Douleurs neuropathiques Caractéristiques 21/02/ Caractéristiques communes Caractéristiques communes Douleurs spontanées (sans stimulus) Douleurs spontanées (sans stimulus) - Fond douloureux permanent (brûlure, étau) - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques

17 Douleurs neuropathiques Caractéristiques 21/02/ Autres caractéristiques possibles Allodynie : Tactile Tactile Mécanique Mécanique Vibratoire Vibratoire Thermique ThermiqueHyperalgésie

18 Douleurs neuropathiques Diagnostic 21/02/ Échelles dévaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique Absence de douleur Douleur maximum imaginable

19 Questionnaire DN4 : Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 21/02/201419

20 Traitements conservateurs Rééducation Pharmacothérapie Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Analgésiques non-morphiniques Antidépresseurs Anti-épileptiques Analgésiques morphiniques Thérapie comportementale (psychothérapie) Autres thérapies (ex. acupuncture) 21/02/201420

21 Procédures interventionnelles Neuromodulation Blocs/infusion thérapeutiques Périphériques (alcool, phénol) Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) Stimulation médullaire (SME) Neuroablation Sympathectomie DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) Indication principale = avulsions du plexus brachial 21/02/ Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire

22 21/02/ TENS 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas dallodynie. Exemples : douleurs damputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)

23 21/02/ Pas de Plainte TENS EFFICACITE Partielle / Suffisante Inefficacité TOLERANCE CONFORT Allergie / Allodynie Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle Évaluation multidisciplinaire TEST S.M. TENS TENS

24 21/02/ Stimulation médullaire Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967) Une efficacité démontrée à long terme Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% Amélioration de la qualité de vie

25 21/02/ Stimulation médullaire Principe Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans lespace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

26 21/02/ Stimulation médullaire Principe

27 21/02/ Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres SM Bruit de Fond Somesthésique Lésion Nerveuse Douleur Stimulation médullaire Principe

28 Théorie 1,2 : Inhibition au niveau segmentaire : Théorie du gate-control Blocage de la transmission nerveuse Effets au niveau supra-spinal : Blocage de la transmission nerveuse Inhibition du système sympathique Libération de neurotransmetteur 21/02/ Stimulation médullaire Mécanismes daction 1.Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26

29 21/02/ Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé) Stimulation médullaire Mécanismes daction

30 21/02/ Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux - Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière ( allodynie mécanique) - Effet durable post-stimulation Stimulation médullaire Mécanismes daction

31 21/02/ Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique Stimulation médullaire Mécanismes daction

32 21/02/ Stimulation médullaire Indications Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : Des radiculalgies chroniques Une lésion nerveuse périphérique Une amputation Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD)

33 21/02/ Stimulation médullaire Critères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur :. Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs. Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN. Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif

34 Quand doit-on prescrire la SME ? 21/02/201434

35 Augmenter la réussite de la SME La SME est significativement plus efficace : Si le traitement est précoce Si les patients nont pas eu de chirurgies répétées Selon létiologie de la douleur 21/02/201435


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