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Que faut-il pour optimiser la distribution de dose des curiethérapies gynécologiques ? Imagerie en coupe avec les applicateurs en place.

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2 Que faut-il pour optimiser la distribution de dose des curiethérapies gynécologiques ? Imagerie en coupe avec les applicateurs en place

3 IRM : Examen diagnostic de référence IRM = Examen le plus performant pour discriminer le tissu tumoral des tissus mous sains du pelvis. IRM = Examen qui permet une acquisition des images dans différents plans de lespace par rapport à lorientation du col. Acquisition des images en para-transverse = meilleure appréciation de lextension au niveau des paramètres. Acquisition des images en para-sagittal = meilleure appréciation de lextension dans la cavité utérine

4 IRM avec applicateurs en place : mêmes performances ? Etude sur 49 patientes par 2 observateurs indépendants : 1 radiologue, 1 radiothérapeute sur images en T2 en utilisant le score suivant : 0: Impossibilité de bien discriminer les structures = interfaces non reconnaissables, pas de reproductibilité de définition 1: Mauvaise discrimination des structures = interfaces peu nettes avec des interruptions, mais reproductibilité de la définition 2 : Bonne discrimination des structures = interfaces peu nettes sans interruption, reproductibilité de la définition 3: Excellente discrimination = interfaces nettes sans interruption. Etude comparative de lIRM diagnostique et lIRM avec applicateurs en place. Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

5 IRM avec applicateurs en place : Définition des volumes cibles

6 IRM avec applicateurs en place : Définition des organes à risque Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

7 IRM avec applicateurs en place = IRM diagnostique Dimopoulos et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380 –1388.

8 Je nai pas accès à lIRM Puis-je utiliser le scanner pour optimiser ?

9 CT versus IRM : Délinéation du volume cible Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498. Le scanner surestime de manière significative la largeur du volume tumoral Impact sur la couverture du volume cible par lisodose de référence

10 Viswanathan et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68:491–498. CT versus IRM : Délinéation des organes à risque

11 Jutilise la curiethérapie à haut débit de dose. Dois-je recalculer la distribution de dose à partir dune nouvelle imagerie 3D pour chaque fraction ?

12 OUI Hellebust et al. Radiother. Oncol. 2001;60:273–280.

13 OUI Kirisits et al. Radiother. Oncol. 2006;81:269–275.

14 OUI Beriwal et al. Clinical Oncology 2009;21:483–487.

15 Paramètres doptimisation Dose la plus élevée possible au CTVHR ou dose nécessaire et suffisante Dose minimale de 60 Gy (EQD2Gy) au CTVRI D2cc rectum, sigmoïde 75 Gy (EQD2Gy) D2cc vessie 90 Gy (EQD2Gy)

16 A retenir (1) LIRM avec applicateur en place est lexamen de choix pour définir les volumes cibles lors des applications de curiethérapie des cancers du col utérin Si laccès à lIRM est impossible pour cette activité, il faut disposer dune IRM diagnostique sans applicateurs réalisée la semaine précédent lapplication, afin daméliorer la fiabilité de la définition des volumes sur le scanner avec applicateurs en place En cas dapplications multiples (HDD, mais aussi PDR en 2 temps), de manière optimale, une imagerie doit être réalisée au moment de chaque application: IRM à la première fraction, IRM ou scanner pour les autres.

17 Imagerie IRM et optimisation : Résultats dosimétriques

18 De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

19 Matériel : 16 patientes –Stade Ib2 : 1 IIa : 1 IIb: 5 IIIb: 6 IVa : 2

20 Irradiation externe conformationnelle –50 Gy 2 Gy/fraction ou 50.4 Gy 1.8 Gy/fraction avec CDDP 40 mg/m2 Curiethérapie PDR –Planification de la dose à partir des ciché orthogonaux pour délivrer 60 Gy sur le volume ICRU de référence (couverture du volume tumoral initial) –IRM avec applicateur en place, délinéation de volumes –Superposition de la distribution de dose 2D sur les images IRM –Création dun plan optimisé sur les images IRM –Comparaison des 2 plans Méthodes

21 Résultats De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

22 Résultats De Brabandere et al. Radiother. Oncol. 2008;88:217–226.

23 Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

24 Matériel 2 cas de patientes présentant des stades localement avancés (1 ayant bien régressé après RT-CT, un avec mauvaise régression). IRM diagnostique et IRM au moment de la curiethérapie avec définition préalable des volumes. 6 centres participants utilisant tous un applicateur tamdem et ring, 4 centres HDR et 2 centres PDR Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

25 Workshop Planification de la distribution de dose en fonction des habitudes de chaque centre (chargement, nombre de fraction utilisation dun complément interstitiel etc..) = planification standard Planification avec les mêmes objectifs doptimisation selon les recommandations du GEC-ESTRO Méthodes Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

26 Résultats Jurgenliemk-Schulz et al. Radiother. Oncol. 2010;94:339–345.

27 Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

28 Etude dosimétrique chez 6 patientes porteuses de cancers du col utérin localement avancés ayant reçu un boost par combinaison de curiethérapie intra-cavitaire et interstitielle Méthode : Comparer la distribution de dose dune curiethérapie intra-cavitaire optimisée (ICO-BT) 1. Au boost par RCMI seule 2. A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intracavitaire et patch RCMI (IC-BT + RCMI) 3. A la distribution de dose de la combinaison curiethérapie intra-cavitaire et intertistielle (ICO/IS-BT) Méthodes Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

29 Résultats: ICO-BT vs RCMI Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

30 Résultats: ICO-BT vs ICO-BT+RCMI Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

31 Résultats: ICO-BT vs ICO/IS-BT Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

32 ICo/IS-BT, IC-BT+RCMI, RCMI seule: Meilleure couverture du volume cible par rapport à IC-BT. Augmentation significative du volume de tissus recevant plus de 60 Gy avec RCMI seule qui doit faire préférer les techniques IC0/IS-BT et IC- BT+RCMI. Résultats Assenholt MS et al. Acta Oncologica. 2008;47:1337–1343.

33 A retenir (2) Loptimisation de la distribution de dose basée sur limagerie IRM, permet toujours une meilleure couverture des volumes cibles que les techniques non optimisées avec souvent une diminution de la contribution de dose aux organes à risque. Loptimisation de la distribution de dose basée sur limagerie IRM, semble pouvoir gommer les effets liés aux différentes techniques dapplications (HDR PDR, différents types dapplicateurs) ainsi que les effets liés aux différentes méthodes de prescription. La combinaison curiethérapie endocavitaire et curiethérapie interstielle participe à lamélioration de la distribution de dose pour les tumeurs localement étendues latéralement. Si le centre ne peut réaliser de curiethérapie interstielle, la curiethérapie endocavitaire ne doit en aucun cas être abandonnée au profit dune technique optimisée dirradiation externe seule. La combinaison ICBT-RCMI peut être alors une option.

34 Imagerie IRM et optimisation : Résultats cliniques

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36 Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165 Matériel Octobre Avril 2004

37 Méthodes Patientes de stade précoce : curiethérapie utéro-vaginale délivrant 60 Gy à 100% du CTVRI avec un débit de dose de 0,6 Gy/heure et adaptation de la position des sources et de la longueur traitée. Hystérectomie 6 semaines plus tard. Si ganglions positifs RT-CT complémentaire avec bloc médian. Patientes de stade avancés : RT-CT 45 Gy/1,8 Gy/fraction + CDDP 40 mg/m2. Curiethérapie utéro vaginale avec adaptation de la position des sources et des longueurs actives pour délivrer un complément de 15 Gy au CTVRI. Boost sur ganglion ou paramètres de clôture si besoin.

38 Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165 Résultats (1)

39 Stades précoces 1 récidive locale / 4 récidives Contrôle local à 2 ans : 89% ( presque toutes les patientes ont récidivé au cours des 2 premières années) Survie sans récidive à 4 ans : 86% Survie globale à 4 ans : 94% 33% de complication G1-2 (21 évènements chez 13 pts) Résultats (2) Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2009;93:316–321.

40 Résultats (3) Stades localement avancés 10 récidives locales/ 31 récidives Contrôle local à 4 ans : 91% Survie sans récidive à 4 ans : 52% Survie globale à 4 ans : 57% 33% de complication G1-2 (31 évènements chez 28 pts). 3 G2 sont devenu G3 au cours du temps. Haie-Meder et al. Radiother. Oncol. 2010;96:161–165

41 Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

42 Matériel : 145 patientes –Age moyen 60 ans –Histologie : 83% Epidermoïde, 11% adenocarcinome, 6% autre –Stade I : 14 IIa : 6 IIb: 81 IIIa: 4 IIIb: 33 IVa : 7 Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

43 Irradiation externe conformationnelle –45 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes recevant une chimiothérapie concomitante (80 pts) –50.4 Gy 1.8 Gy/fraction chez les patientes traitées par irradiation sans chimiothérapie (65 pts) Méthodes(1) Dimopoulos et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;75:56–63.

44 Curiethérapie Applicateur :Tandem et ring (29 patientes + interstitielle) –4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces –5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés –2 périodes (73 pts) : Dosimétrie avec contourage prospectif du GTV, CTVs et OAR. Pas doptimisation, mais adaptation de dose basée sur linspection visuelle des isodoses (72 pts) : Dosimétrie prospective sur IRM, optimisation manuelle des dwell time basée sur la couverture du CTV HR, en respectant les contraintes suivantes: D2cc Rectum 75 Gy EQD2, vessie 90 Gy EQD2. Méthodes (2)

45 Résultats

46 Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

47 Matériel/Méthodes : 24 récidives locales –21 dossiers exploitables –Appariement à une population de 21 patientes aux caractéristiques identiques nayant pas récidivé Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

48 Résultats Schmid et al. Radiother. Oncol. 2011;100:468–472

49 Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

50 Matériel Janvier Août 2008 : 156 patientes –Age moyen 58 ans –Histologie : 86% Epidermoïde, 9% adenocarcinome, 5% autre –Stade Ib1 : 12 Ib2 : 9 IIa : 4 IIb: 88 IIIa: 5 IIIb: 32 IVa : 6 Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

51 Méthodes Irradiation conformationnelle 45 Gy si chimiothérapie concomitante, 50,4 Gy si irradiaiton seule. Curiethérapie HDD optimisée 4 X 7 Gy au point A pour les stade précoces 5-6 X 7 Gy au point A pour les stades localement avancés Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

52 Résultats Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

53 Complications RTOG 199 complications chez 140 patientes Taux actuariels de G3- 4 à 3 et 5 ans Rectum : 4%/4% Vessie : 2%/3% Vagin : 1%/3% Intestin : 0%/0% Pötter et al. Radiother. Oncol. 2011;100:116–123

54 Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

55 Matériel : 45 patientes –Age moyen 50 ans –Histologie : 93% Epidermoïde, 4% adenocarcinome, 3% autre –Stade IB : 14 IIa : 2 IIb: 21 IIIa: 1 IIIb: 5 IVa : 2 Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

56 Irradiation externe conformationnelle et platine concomitant –45 Gy 1.8 Gy/fraction Curiethérapie PDR - Applicateur moulé - 15 Gy prescrite sur le CTV RI, avec optimisation de la position des dwell positions et du temps de stationnement en fonction du volume cible Méthodes Chargari et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;74:155–159.

57 Résultats 26 mois de suivi médian : aucune récidive locale

58 Complications RTOG Suivi médian 26 mois 31 complications G1: 19 G2: 11 G3 : 1

59 A retenir (3) La curiethérapie utéro-vaginale optimisée sur IRM permet daugmenter le contrôle local des patientes porteuses de tumeurs localement avancées en gardant des taux de complications sévères identiques à ceux observés dans le passé avec des techniques 2D La dose nécessaire et suffisante pour obtenir ces résultats nest pas encore définie et la D90Gy ou la D100Gy ne sont vraisemblablement pas les seuls paramètres à prendre en compte. Concepts dhomogénéité ? Rôle du débit de dose ? Lescalade de dose et loptimisation de la distribution de dose doivent être évaluées prospectivement PHRC français : protocole TRIDICOL Protocole Embrace international

60 Merci de votre attention


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