Jan Bultman Spécialiste principal Santé Banque Mondiale 1 Améliorer la Qualité des Soins Laccréditation: instrument utile? Conférence sur la qualité à

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1 Jan Bultman Spécialiste principal Santé Banque Mondiale 1 Améliorer la Qualité des Soins Laccréditation: instrument utile? Conférence sur la qualité à lhôpital Cotonou 7 Juin 2005

2 Jan Bultman2 Pourquoi cette attention portée à la qualité dans lUnion Européenne? (1) Principales raisons au sein de lUE et accédants: Niveau de variations inacceptable pour la performance, les pratiques et les résultats Technologies et/ou production médicales inefficaces et inefficientes (sur ou sous utilisation, mauvaise utilisation) Médiocre qualité conduisant à des gaspillages

3 Jan Bultman3 Pourquoi cette attention portée à la qualité dans lUnion Européenne? Principales raisons au sein de lUE et accédants: Mécontentement des usagers Accès inégal aux services de santé Listes dattente Manque de sûreté des systèmes de santé

4 Jan Bultman4 Sécurité des Patients (1) Statistiques –EU: entre 44,000 et 98,000 morts par an du fait derreurs médicales (6 éme cause de décès) –EU: coût des erreurs médicales de 17 à 29 Milliards de USD. –EU: 95% des erreurs hospitalières ne sont pas déclarées

5 Jan Bultman5 Sécurité des Patients (1) Statistiques –Australie: 230,000 événements adverses évitables dont 14,000 morts (7 fois plus que les morts de la route) –Nouvelle Zélande: 13% des patients admis à l hôpital subissent un événement adverse –Grande Bretagne: 11% dévénements adverses dans les CHU –Canada: 7.5% dévénements adverses pour les soins hospitaliers aigus dont 36.9% évitables; sur 2.5 M d admissions entre 9250 et 23,740 morts évitables (2000)

6 6 Cadre danalyse de la Qualité Elma Heidemann, Antalya 2004 Dimensions de la Qualité? Que cherchons nous à ëvaluer? Disponibilité Accessibilité rapidité continuité Equité Judicieux Compétence Effectivité Sécurité Légitimité Efficacité Cohérence systémique Communication Fiche de mission Participation à la décision Formation continue Bien être Communication Confidentialité Participation et partenariat Respect et intérêt Responsabilité de lorganisation et implication de la communauté Réactivité Compétences systémique Accent sur les Usagers et la Communauté Environ t professionnel

7 Jan Bultman7 Tendances Internationales Bonne gouvernance : 1.Responsabilité : missions bien définies 2.Transparence: suppose un système dinformation sanitaire et de gestion et des données fiables 3.Rendre des comptes: évaluation externe en complément à lévaluation interne Pas seulement la maîtrise comptable ! 1.Utilisation de ressources gains de santé 2.Gouvernance de la démarche clinique 3.Gestion des risques

8 Jan Bultman8 Tendances Internationales Rééquilibrage entre l évaluation externe et interne de la qualité : rôle des professionnels de santé et des institutions de soins vis à vis des corps professionnels et des organismes de certification et daccréditation.

9 Jan Bultman9 La force dune chaîne dépend de son maillon le plus faible ! Beaucoup de facteurs et dacteurs déterminent les résultats du processus de prise en charge des patients

10 Jan Bultman10 Facteurs damélioration de la Qualité - structurels Formation: connaissances, compétences et attitudes Gestion Composition et distribution des professionnels Infrastructure physique Qualité & distribution des équipements en relation avec les interventions lourdes : géographie et niveau Réglementation : équipements, fournitures et médicaments Réseau de services : coopération, communication et transport Système dinformation sanitaire.

11 Jan Bultman11 Facteurs damélioration de la Qualité – environnement favorable Cadre légal pour la prévention et les soins: égalité daccès et droit des patients Financement adéquate avec missions Equitable distribution régionale des fonds Systèmes de paiements des offreurs Systèmes de rémunération Systèmes dapplication des textes et de recours judiciaire

12 Jan Bultman12 Facteurs damélioration de la Qualité – processus Médecine basée sur les faits (EBM) Guides de pratiques cliniques reposant sur les faits et bonnes pratiques internationales Ordinogrammes de décision Référentiels pour laccréditation des services Patients et public bien informé

13 Jan Bultman13 Controle Qualité & amèliorations Formation des professionnels Evaluation interne Evaluation externe: 1.Enregistrement 2.Certification: professionnel et institutionnel (a minima) 3.Accréditation (amélioration continuelle de la qualité) 4.Inspection /SANEPID Réglementation sur la tarification Réglementation sur la planification Lois en faveur du droit des patients Association de consommateurs / éducation des patients

14 Jan Bultman14 Accreditation des prestataires Dans le monde laccréditation cest : Le processus dévaluation externe des services de santé le plus ancien et le plus connu Un processus formel pour sassurer de la fourniture de soins de qualité et en toute sécurité Reposant sur des référentiels et procédures élaborés par des professionnels de santé Un processus de changement utilisant les compétences de pairs formés et nommés en tant quéquipe évaluatrice

15 Jan Bultman15 Accreditation Est une reconnaissance publique (i) des résultats obtenus par une institution sanitaire, (ii) dun niveau atteint en relation avec les référentiels nationaux Est disponible pour le public comme le privé Couvre lensemble de loffre de soins: les prestataires de base comme les CHU mais aussi le système de santé Beaucoup se focalisent sur des services particuliers Est attribuée sur la base dune enquête externe conduite par des pairs mesurant le niveau de performance par le degré datteinte des référentiels

16 Jan Bultman16 Les services de laccréditation: - sont proposés par des entités nationales reconnues - comprennent de la formation et des bases documentaires Laccréditation guide les institutions sanitaires à : - identifier leurs forces et faiblesses - mieux comprendre les objectifs et la complexité des activités quelles conduisent - instituer des plans à court et long terme pour améliorer leur performance et lutilisation optimale des ressources pour répondre aux besoins.

17 Jan Bultman17 Questions sur la définition de laccréditation Laccréditation ne doit pas être confondu avec : La planification La planification Les régimes dautorisations Les régimes dautorisations Les systèmes dallocation des ressources Les systèmes dallocation des ressources Linspection et la certification Linspection et la certification Lévaluation des compétences professionnelles individuelles Lévaluation des compétences professionnelles individuelles

18 Jan Bultman18 Buts de laccréditation (1) Améliorer la qualité des soins en adoptant un niveau datteinte des objectifs de réalisation des référentiels par les institutions sanitaires Stimuler et améliorer lintégration et la gestion des services de santé Réaliser des bases de données sur les institutions qui atteignent une série de référentiels ou critères sur les structures les procédures ou les résultats Réduire les coûts de la santé en se focalisant sur laccroissement de lefficacité et de l efficience des services

19 Jan Bultman19 Buts de laccréditation (2) Apporter de la formation et de lassistance à des organisations, des managers et des professionnels de santé sur les stratégies damélioration des soins et les bonnes pratiques. Renforcer la confiance du public sur la qualité des soins Réduire les risques découlant daccident ou dinfection pour les patients comme le personnel

20 Jan Bultman20 Mettre en place un processus daccréditation Quest ce qui est important?

21 Jan Bultman21 Facteurs très importants 1.Processus transparent et objectif 2.Doit aider à développer et on réduire les capacités 3.Gouvernance partagée entre les acteurs 4.Référentiels reposant sur des faits 5.Soutien actif des pouvoirs publics 6.Insensibilité aux changements politiques 7.Professions associées à la définition des politiques 8.Inspection légale uniquement sur la sécurité de base 9.Résultats de laccréditation disponibles pour le public 10.Personnel est formé à lauto évaluation

22 Jan Bultman22 Décisions et étapes à suivre Réglementation ? 1.Rôle des pouvoirs publics ? 2.Rôle des secteurs publics et privés ? 3.Obligatoire ou volontaire Acteurs ? Rôles respectifs du Ministère de la santé et de lorganisme daccréditation ? Forme juridique pour la structure daccréditation ? Priorité sur soins de base de référence ou tertiaire, soins aigus ou de longue durée ?

23 Jan Bultman23 La gestion de lAccréditation Référentiels: Principes ALPHA – (www. ISQUA.org) 1) Identifier et vérifier le droit des patients au choix, à la dignité, et à linformation; 2) Promotion de mécanismes internes pour améliorer la qualité et pour rendre compte; 3) Priorité pour améliorer la performance et la sécurité avec les moyens existants; 4) favoriser la continuité de service et le meilleur cheminement pour le patient dans le système; 5) Rechercher des faits et travailler en concertation avec les acteurs.

24 Jan Bultman24 Gestion de laccréditation Origine des référentiels: 1.Autres pays 2.Consensus national ou des acteurs 3.Cibles normatives (ex: couverture vaccinale) 4.Comparatif de performance (benchmarking) 5.Etudes qualitatives Adaptation Validation Révision (périodicité)

25 Jan Bultman25 La gestion de lAccréditation Sélection des visiteurs, formation et mise en place Gestion de la visite: 1.Planification 2.Autoévaluation 3.Indicateurs de performance 4.Facilitateurs 5.Visite externe

26 Jan Bultman26 Gestion de laccréditation : le processus Manuel daccréditation: référentiels/procédures Autoévaluation Visite Observations en réponse Rapport daccréditation Appel Rapport final Rapport de visite

27 Jan Bultman27 Processus Lorganisme daccréditation défini les critères pour attribuer laccréditation en sassurant : – de la transparence des critères (pour le bénéficiaire, les visiteurs et pour le public); – du respect des usagers et de leur sécurité; – de décisions prises en relation avec latteinte des référentiels; – de comment le bénéfice de laccréditation favorisera la poursuite de lamélioration de la Q ; – de la cohérence entre décisions daccréditation; – de procédure dappel non conflictuel.

28 28 Processus Priorités pour les équipes daccréditation 1.Soins cliniques ? 2.Performance globale ? 3.Infrastructure de base et progrès notables vers latteinte des référentiels (en particulier pour pays à faible ressources) - Exemples EU (JCAHO) : identification des patients, mauvais site opératoire, pompes à perfusions Pologne : contrôle des infections, suivi des dossiers médicaux et de léquipement bio-med Zambie : Soins aux patients, contrôle des infections, gestion de lenvironnement

29 Jan Bultman29 Processus Chronogramme : aller au plus court Zambie: de façon rétrospective il aurait été souhaitable de commencer par un projet expérimental non seulement pour les référentiels mais aussi pour tout le processus daccréditation y compris la communication. Le délai nécessaire pour la rétro-information du processus expérimental (un an après la visite) pose aussi la question de la faisabilité da politique et du processus daccréditation

30 30 Processus Combien de temps laccréditation est-elle valable ? Habituellement de 1 à 3 ans avec suivi intermédiaire une simple évaluation avec succès ou échec en relation avec les référentiels peut satisfaire un secteur privé bien financé mais est de nature à décourager le secteur public; en Afrique du Sud un système de reconnaissance graduelle a été mis en place avec les gouvernements locaux pour reconnaître les progrès des hôpitaux publics, quelquefois en partant dun niveau très bas, et pour les encourager à réduire lécart avec lobjectif sans pour autant baisser artificiellement le niveau cible

31 Jan Bultman31 Processus Publication des résultats de la visite cela doit être convenu à lavance Contrôles et équilibres Démontrer objectivité et fiabilité - on ne peut pas acheter son certificat - il ny a pas de substitutions autour des équipements vitaux

32 Jan Bultman32 Evaluation du Programme Externe (indépendant): ad hoc et régulier Accréditer les accréditateurs (ISQUA/ALPHA) Interne, compte rendu au conseil dadministration: – Recrutement et désistement des participants au programme; – taux de refus (proportion de formations non accrédités); – Temps pour le résultat (de la visite au rapport et à la décision finale); – Performance financière; – Recrutement, formation et évaluation des visiteurs; – Satisfaction des utilisateurs avec les visiteurs, la formation et les autres services proposés par le programme.

33 Jan Bultman33 Ressources nécessaires Temps!!! (3 à 10 ans du début à la première visite) Personnel (temps plein et les visiteurs) Systèmes dinformation Assistance technique externe Formation Ressources financières: 1.Directes : pour le processus daccréditation 2.Indirectes: pour améliorer les organisations

34 Jan Bultman34 Ressources nécessaires Zambie Les hôpitaux voulaient plus que connaître leur statut (accrédité ou non). Parmi les attentes on relève : comment financer les correctifs aux déficiences par rapport aux référentiels, accroissement des programmes de formation théorique et pratique, de nouveaux équipements et même de largent pour des constructions…des entretiens avec les personnels ont indiqué leurs difficultés à maîtriser les infections ou atteindre les standards de qualité sans aide technique externe. Lenvironnement des soins nécessitait des fonds comme par exemple pour lachat dextincteurs qui nétait pas à la portée de nombreux hôpitaux

35 Jan Bultman35 Viabilité des programmes? Zambie - 2003 : « Au départ lUSAID a soutenu le programme mais un changement déquipe la conduit à revoir ses priorités. Aucun autre donneur ne sest associé et compte tenu de la contribution nationale limitée, le programme est au point mort. Une des faiblesses majeure de ce programme est labsence dun plan pour sa viabilité financière » 10 000 (départ) à 70 000 USD par hôpital pour aller jusquà laccréditation (Zambie)

36 Jan Bultman36 Apports de laccréditation (1) Les liens, réseaux et structures qui ont été développés et/ou améliorés à loccasion du programme ont une influence (facteur favorisant) sur lenvironnement (politique, légal, économique, socio-culturel et de santé publique) dans lequel le service fonctionne La réorganisation et/ou le développement des services de santé au niveau de leur point de distribution. Le changement de comportement et/ou le développement de compétences personnelles et de connaissances au bénéfice du personnel de santé

37 Jan Bultman37 Apports de laccréditation (2) Lamélioration du fonctionnement des formations sanitaires et de leurs équipements. Une approche des soins de santé orientée autour de lusager et des droits du patient dans laquelle les services deviennent davantage basés sur les besoins, lavis, le soutien à, et donc capable de proposer de meilleurs soins aux patients et à la population.

38 38 Societé internationale pour la qualité des soins de santé ALPHA: une initiative ISQua ISQua's ALPHA Programme est disponible pour Evaluer et approuver les référentiels des organisations nationales en relation avec les principes testés et approuvés pour les référentiels de santé. Visiter les organismes nationaux daccréditation et les accréditer en relation avec les standards internationaux dexcellence Soutenir les pays qui souhaitent développer des programmes nationaux daccréditation

39 Jan Bultman39 ALPHA Council Agenda for Leadership in Programs for Health Care Accreditation: http://www.isqua.org.http://www.isqua.org

40 Jan Bultman40

41 Jan Bultman41 Références- Bibliographie SCHWEIGER B (ed). Quality policy in the health care systems of the EU accession countries.-Vienna: Federal Ministry of Social Security and Generations, 2001. Charles Shaw: Toolkit for accreditation programs, ISQUA 2004