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Tuberculose et VIH en milieu carcéral le cas du Brésil A.Sanchez, V.Diuana, V.Massari, L.Camacho, B.Larouzé Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination.

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1 Tuberculose et VIH en milieu carcéral le cas du Brésil A.Sanchez, V.Diuana, V.Massari, L.Camacho, B.Larouzé Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination de Santé Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination de Santé de lAdministration Pénitençiaire, Etat de Rio de Janeiro de lAdministration Pénitençiaire, Etat de Rio de Janeiro Escola Nacional de Saude Publica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro Escola Nacional de Saude Publica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro INSERM U707/Université Pierre et Marie Curie, Paris INSERM U707/Université Pierre et Marie Curie, Paris Réunion Nord Sud/IMEA, UNESCO, 25/11/2008

2 Facteurs responsables de la haute endémicité de la TB en milieu carcéral dans les PED et émergents Origine des prisonniers : communautés défavorisées à haut risque de TB Origine des prisonniers : communautés défavorisées à haut risque de TB Prévalence élevée de linfection par le VIH Prévalence élevée de linfection par le VIH Limitations du système de santé carcéral Limitations du système de santé carcéral Inadaptation aux prisons du programme de lutte contre la TB, limité aux recommandations générales du MS Inadaptation aux prisons du programme de lutte contre la TB, limité aux recommandations générales du MS Intérêt relatif des autorités et de la société pour la santé des prisonniers Intérêt relatif des autorités et de la société pour la santé des prisonniers Cellules mal ventilées et sans lumière Cellules mal ventilées et sans lumière Surpopulation carcérale RJ (50 à 70 prisonniers par cellule) Surpopulation carcérale RJ (50 à 70 prisonniers par cellule)

3 Population carcérale du Brésil ( ) Augmentation Nombre de détenus % Taux dincarcération* 137/ hab 221/ hab + 61% Nombre dunités pénitentiaires % Nombre de places manquantes % * USA: 751/ , France: 91/ , Japon: 63/ Source: International Center for Prisons Studies, King College, London, UK

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5 Nossas prisões! Nossas prisões!

6 Etat Taux dincidence pop. carcérale Taux dincidence pop. générale Relation taux pop. carcérale/ taux pop. générale Rio de Janeiro ,4 Bahia ,7 Pará ,3 São Paulo ,9 R. G. do Sul ,3 Ceará434498,9 Amazonas109661,6 Minas Gerais 42261,6 Taux dincidence/ de la TB en milieu carcéral, Brésil (2006)

7 Taux de guérison de la TB en milieu carcéral (2006) Guérison confirmée par BAAR Amazonas- Pará85% Ceará28% Bahia33% Minas Gerais - Rio de Janeiro 65%* São Paulo 25% R. G. do Sul - * Bactériologie + Rx de contrôle

8 Diagnostic de la co-infection TB/VIH (2006) Etat % de tuberculeux testés pour le VIH (2006) Prévalence du VIH chez les tuberculeux testés Amazonas-- Pará100%8,1% Ceará93%12% Bahia13%6,6% Minas Gerais -- Rio de Janeiro 14%12% São Paulo 50% (71% 2007) 12% (20%) R. G. do Sul - 57% (36/63)* 57% (36/63)* * Enquête préliminaire

9 Lexpérience de Rio de Janeiro Contexte prisonniers, 80% dans le complexe de Bangu (RJ) prisonniers, 80% dans le complexe de Bangu (RJ) Taux dincidence de la TB (2007) x 31 fois celui de la population générale de létat Taux dincidence de la TB (2007) x 31 fois celui de la population générale de létatInfrastructure Dispensaire dans chaque unité Dispensaire dans chaque unité Sanatorium pénal dans le complexe (1961) Sanatorium pénal dans le complexe (1961) Lits dhospitalisation (formes graves et MDR) Lits dhospitalisation (formes graves et MDR) Rx, Laboratoire (depuis 2005) bacilloscopies, culture et tests de sensibilité (frottis, culture) Rx, Laboratoire (depuis 2005) bacilloscopies, culture et tests de sensibilité (frottis, culture)

10 Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ (1) Personnel : 1 pneumologue, 1 psychologue, 4 infirmières (tps partiel) Personnel : 1 pneumologue, 1 psychologue, 4 infirmières (tps partiel) Dépistage basé sur la demande spontanée, diagnostic sur 2 bacilloscopies Dépistage basé sur la demande spontanée, diagnostic sur 2 bacilloscopies Dépistage du VIH très irrégulier (disponibilité des kits) Traitement supervisé dans les unités (2RHZ/4RH): Traitement supervisé dans les unités (2RHZ/4RH): médicaments donnés chaque semaine, directement au malade, par linfirmière de lunité. Rencontre tous les 15 jours avec linfirmière du programme TB Suivi: Bacilloscopie tous les 2 mois, Rx initiale/à 2 mois/en fin de trt Suivi: Bacilloscopie tous les 2 mois, Rx initiale/à 2 mois/en fin de trt Diagnostic et prise en charge indépendante du monde extérieur, notamment pour le diagnostic bactériologique, situation unique au Brésil

11 Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ (2) Dépistage à la demande et dépistage à loccasion de Dépistage à la demande et dépistage à loccasion de tout contact avec le dispensaire (toux ?) Recyclage des personnels de santé Recyclage des personnels de santé Formation des gardiens des prisons et des gardiens assurant le transport (Service des Opérations Spéciales) Formation des gardiens des prisons et des gardiens assurant le transport (Service des Opérations Spéciales) Inclusão du thème tuberculose à lEcole de formation des gardiens Inclusão du thème tuberculose à lEcole de formation des gardiens Sensibilisation des psychologues et des agents religieux Sensibilisation des psychologues et des agents religieux

12 Taux dincidence et de guérison de la TB dans le Système Pénitentiaire de RJ ( ) Incluant les cas dépistés lors denquêtes radiologiques pilotes réalisées en

13 Etudes et recherches opérationnelles sur la TB dans les prisons de RJ ( ) Épidémiologie Épidémiologie Ministère brésilien de la Santé/Administration Pénitentiaire Modélisation et simulation des stratégies de contrôle, Modélisation et simulation des stratégies de contrôle, Etude coût-efficacité Contrat FIOCRUZ-INSERM Psycho sociologie Psycho sociologieANRS/IMEA

14 Complexe pénitentiaire de Bangu

15 Prévalence de la TB active dans les prisons de RJ Méthode: Dépistage radiologique/bacilloscopie/cultura Détenus hommes à lentrée dans le système pénitentiaire* Prevalence: 2.7% (n=1696) Population masculine déjà incarcérée (3 prisons)** Prevalence: 4,6%, 6,3%, 8,6% (n=3014) Prévalence du VIH parmi les TB: 12 à 14%, parmi les prisonniers (2%) Population féminine déjà incarcérée*** Aucun cas détecté (n=230) * Sánchez A. 38th World Congress on Lung Health, Paris, 2008 ** Sánchez A. et al, Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:633-39; Cad Saúde Pública 2007; 23: *** Espínola AB et al, 2008 (não publicado)

16 Dépistage actif de la TB Quelle méthode utiliser? Toux>3 semaines + BAAR Toux>3 semaines + BAAR 1/3 des cas ne déclarent aucun symptôme, 1/3 des cas ne déclarent aucun symptôme, 18% de la population présente une toux>3 semaines/bacilloscopie 18% de la population présente une toux>3 semaines/bacilloscopie En prenant le dépistage radiologique pour référence, seulement 14% des cas TB sont détectés, diagnostic à un stade souvent avancé En prenant le dépistage radiologique pour référence, seulement 14% des cas TB sont détectés, diagnostic à un stade souvent avancémais Faible coût Faible coût Altérations radiologiques + BAAR Altérations radiologiques + BAAR 16% de la population présente une anomalie radiologique/bacilloscopie 16% de la population présente une anomalie radiologique/bacilloscopie La plupart des cas sont détectés La plupart des cas sont détectés Diagnostic à un stade moins avancé Diagnostic à un stade moins avancémais Plus coûteux : équipement, personnel spécialisé Plus coûteux : équipement, personnel spécialisé Logistique simple pour les entrants si entrée centralisée Logistique simple pour les entrants si entrée centralisée Logistique plus complexe pour la population déjà incarcérée, notamment dans les unités de haute sécurité Logistique plus complexe pour la population déjà incarcérée, notamment dans les unités de haute sécurité Relação custo-efetividade.....?, Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9; Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83

17 Impact des différentes stratégies dintervention (modélisation) Legrand et al, PLOsOne

18 Impact du dépistage actif (1) 1° année 2° année Dépistage de masse Dépistage chez les entrants Cas incidents*

19 Impact du dépistage actif (2) 1° année 2° année Dépistage de masse 6,0% (83/1375) 2,5% (35/1380) Dépistage chez les entrants 3,3% (25/758) 2,9% (28/964) Cas incidents* 3759/ / * Taux dincidence de lannée précédant lintervention : 8185/

20 Etudes coût-efficacité (en cours) Basées sur la modélisation Basées sur la modélisation Prenant en compte, pour chaque stratégie : Prenant en compte, pour chaque stratégie : les coûts réels (personnel, matériel/amortissement, fonctionnement) les coûts réels (personnel, matériel/amortissement, fonctionnement) le coût par cas dépisté mais également les cas secondaires évités le coût par cas dépisté mais également les cas secondaires évités

21 Barrières à laccès à la santé en milieu carcéral Ambiance hiérarchisée, conflits entre les groupes Ambiance hiérarchisée, conflits entre les groupes Priorité donnée à la sécurité sur la santé (gardiens/administ) Priorité donnée à la sécurité sur la santé (gardiens/administ) Priorité à la survie sur la santé (détenus) Contrôle de laccès à la santé par les gardiens et les factions qui régissent la vie des détenus Contrôle de laccès à la santé par les gardiens et les factions qui régissent la vie des détenus Santé comme monnaie déchange Stigmatisation, isolement des malades Stigmatisation, isolement des malades Discrédit sur les actions de santé compte tenu de linsulabrité des prisons Discrédit sur les actions de santé compte tenu de linsulabrité des prisons Efficacité limitée des stratégies coercitives dans un milieu qui rejette toute forme de contrainte Efficacité limitée des stratégies coercitives dans un milieu qui rejette toute forme de contrainte Diuana V. et al. Cadernos Saúde Pública, 2008; 24: ; Lhuilier D. et al, Bull Psychol 2008; 61:7-16

22 Lutter contre la TB en milieu carcéral : convaincre ou contraindre?

23 Réponses à léchelle du Brésil et de ses états

24 Des principes anciens mais une réponse nationale récente... Plan National de Santé du Système Pénitenciaire (2003) Structuration du système de santé pénitentiaire (curatif) Résolution du Ministère de la Justice (2006) Dépistage de la tuberculose à lentrée en prison Intégration des systèmes de surveillance de la TB en milieu carcéral des états dans le système de surveillance national (2007) Premier séminaire national sur la TB en milieu carcéral (2007) Intégration justice/administr pénitenciaire/ santé à léchelle fédérale et des états. Proposition dun plan daction.

25 Eléments dun plan daction (2007) Actions de base Détection à partir de la demande spontanée/accès aux soins et au diagnostic de laboratoire Détection à partir de la demande spontanée/accès aux soins et au diagnostic de laboratoire Traitement supervisé Traitement supervisé Test HIV (tests rapides) chez les TB, IDR chez les VIH+ Test HIV (tests rapides) chez les TB, IDR chez les VIH+ Santé occupationelle Santé occupationelle Système dinformation Système dinformation Actions spécifiques du milieu carcéral Conscientização acteurs de la vie carcérale (prisonniers mais aussi gardiens, enseignants, familles, agents religieux...) Conscientização acteurs de la vie carcérale (prisonniers mais aussi gardiens, enseignants, familles, agents religieux...) Examen systématique des entrants (portaria 11/2006, MJ) Examen systématique des entrants (portaria 11/2006, MJ) Dépistage périodique de masse? Dépistage périodique de masse? Articulation avec les unités de santé après la libération Articulation avec les unités de santé après la libération

26 Réponse dans les états... Amazonas (nord): Dépistage systématique de la TB à lentrée en prison, création dun laboratoire de bacilloscopie Pará (nord est): Recyclage des professionnels de santé Bahia (nord est): Formation des agents pénitentiaires Rio Grande do Sul (sud): Programme pilote pour évaluer la situation épidémiologique et la faisabilité dun examen systématique des entrants et de la population déjà incarcérée Formation des agents pénitentiaires, des détenus et recyclage des professionnels de santé

27 Réponse dans les états (Rio de Janeiro)... Réponse dans les états (Rio de Janeiro)... Renforcement des activités de base et programme pilote dans une prison (début : décembre 2008) Recyclage des professionnels de santé Recyclage des professionnels de santé Examen systématique des entrants Examen systématique des entrants Activités ludiques avec les enfants des familles Activités ludiques avec les enfants des familles lors des visites Formation des prisonniers (dont anciens TB), des gardiens, des agents religieux, des enseignants Formation des prisonniers (dont anciens TB), des gardiens, des agents religieux, des enseignants Développement de matériel IEC Développement de matériel IEC

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29 Plan tuberculose en milieu carcéral (2009- ) Adaptation aux conditions épidémiologiques et à linfrastructure du système carcéral de chaque état, sur la base du schéma consensuel proposé en 2007 Adaptation aux conditions épidémiologiques et à linfrastructure du système carcéral de chaque état, sur la base du schéma consensuel proposé en 2007 Elaboration conjointe par les Ministères de la Santé et le Ministère de la Justice, mais également, dans chaque état, par : Elaboration conjointe par les Ministères de la Santé et le Ministère de la Justice, mais également, dans chaque état, par : l Administration Pénitentiaire et les programmes tuberculose et Sida l Administration Pénitentiaire et les programmes tuberculose et Sida les personnes travaillant et vivant dans les prisons les personnes travaillant et vivant dans les prisons

30 Plan tuberculose en milieu carcéral (2009- ) Mais rien ne se fera sans une reconnaissance par lAdministration Pénitentiaire, par les Ministères (justice/santé) et, de façon générale, par le pouvoir politique de lurgence de la situation pour dégager les moyens nécessaires rien ne se fera sans une reconnaissance par lAdministration Pénitentiaire, par les Ministères (justice/santé) et, de façon générale, par le pouvoir politique de lurgence de la situation pour dégager les moyens nécessaires rôle du Ministério Público et des organisations des Droits de lHomme Le contrôle de la TB en milieu carcéral est-il possible sans une amélioration des conditions de détention avant lentrée en prison (commissariat) et dans les prisons?

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32 FINANCEMENTS Ministère brésilien de la Santé Ministère brésilien de la Santé Administration Pénitentiaire de lEtat de Rio de Janeiro Administration Pénitentiaire de lEtat de Rio de Janeiro Contrat FIOCRUZ-INSERM Contrat FIOCRUZ-INSERM ANRS/IMEA ANRS/IMEAREALISATION A.Barreto, A.Duarte, A.Espinola, A.Sanchez, B.Larouzé, D.Capone, D.Lhuilier, E.Biondi, E.Milanez, G.Amado, G.Gerahrdt, J.Legrand, J.Pires, L.Araujo, L.Camacho, L.Poubel, L.Romano, M.Garcia, M.Schwarzinger, M.Siriwardana, N.Fournet, V.Cesconi, V.Massari,

33 População carcerária no mundo (2005)* País Nº de detentos Taxa/ Variação (%) % ocupação EUA ,7 108 Rússia ,0 79 França ,8 110 África/Sul ,1 137 Senegal ,8 168 Japão ,2 105 Brasil ,6 143 * Incluídos detentos condenados e provisórios (delegacias de polícia e casas de custódia) Fonte: International Center for Prisons Studies, King´s College, Londres


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