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La maladie de Parkinson Dr Olivier SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat.

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1 La maladie de Parkinson Dr Olivier SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat

2 GENERALITES affection dégénérative affection dégénérative rare avant 45 ans rare avant 45 ans 1,5 % de la population de plus de 65 ans 1,5 % de la population de plus de 65 ans hommes = femmes hommes = femmes Cause: dégénérescence des neurones dopaminergiques du SNC. Cause: dégénérescence des neurones dopaminergiques du SNC. Origine inconnue Origine inconnue Très rares cas héréditaires: sujets très jeunes. Très rares cas héréditaires: sujets très jeunes. Aucun facteur de risque connu Aucun facteur de risque connu

3 début de la maladie insidieux : réduction de lactivité, fatigabilité anormale, douleurs mal localisées, difficultés décriture, tremblement dune main, raideur fluctuante, etc. insidieux : réduction de lactivité, fatigabilité anormale, douleurs mal localisées, difficultés décriture, tremblement dune main, raideur fluctuante, etc. Progressivement, les autres signes de la maladie vont apparaître … Progressivement, les autres signes de la maladie vont apparaître …

4 Lakinésie ("lenteur" des mouvements) perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui seffectuent sans que lon y pense en temps normal. perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui seffectuent sans que lon y pense en temps normal. rareté, difficulté dinitiation, lenteur du mouvement. rareté, difficulté dinitiation, lenteur du mouvement.

5 Lakinésie ("lenteur" des mouvements) marche : marche : démarrage difficile, parfois en piétinant sur place, puis avec de petits pas, les pieds "collés" au sol, les bras immobiles ne se balançant plus, le dos courbé en avant, le cou raide.démarrage difficile, parfois en piétinant sur place, puis avec de petits pas, les pieds "collés" au sol, les bras immobiles ne se balançant plus, le dos courbé en avant, le cou raide. Le démarrage est parfois paradoxalement facilité par la présence dun obstacle devant le patient.Le démarrage est parfois paradoxalement facilité par la présence dun obstacle devant le patient. Parfois, le blocage survient après le démarrage, le patient étant alors brutalement arrêté, tout-à-coup incapable davancer, les pieds collés au sol : cest le phénomène denrayage cinétique.Parfois, le blocage survient après le démarrage, le patient étant alors brutalement arrêté, tout-à-coup incapable davancer, les pieds collés au sol : cest le phénomène denrayage cinétique.

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7 Lakinésie ("lenteur" des mouvements) Écriture: difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). Écriture: difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). Visage: traits figés, peu expressifs, regard fixe. Visage: traits figés, peu expressifs, regard fixe. parole : rare, mal articulée, monotone. parole : rare, mal articulée, monotone. Tous les gestes sont rares et lents. Tous les gestes sont rares et lents.

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9 Lakinésie Lakinésie est donc responsable dune perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui seffectuent sans que lon y pense en temps normal. Lakinésie est donc responsable dune perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui seffectuent sans que lon y pense en temps normal.

10 hypertonie extrapyramidale(rigidité) raideur des membres et de laxe raideur des membres et de laxe résistance involontaire à la mobilisation (ex: flexion-extension du poignet), qui disparaît et réapparaît par à-coups successifs au cours du mouvement : phénomène de la roue dentée. résistance involontaire à la mobilisation (ex: flexion-extension du poignet), qui disparaît et réapparaît par à-coups successifs au cours du mouvement : phénomène de la roue dentée. Cette rigidité tend à fixer les membres dans la position quon leur impose. Cette rigidité tend à fixer les membres dans la position quon leur impose.

11 tremblement Fréquent Fréquent tremblement régulier, qui apparaît typiquement au repos, et disparaît lors des mouvements tremblement régulier, qui apparaît typiquement au repos, et disparaît lors des mouvements parfois présent lors du maintien dune attitude parfois présent lors du maintien dune attitude disparaît pendant le sommeil et augmente lors des émotions ou defforts de concentration comme le calcul mental. disparaît pendant le sommeil et augmente lors des émotions ou defforts de concentration comme le calcul mental. Au niveau des mains, il évoque un mouvement démiettement de pain entre les doigts. Au niveau des mains, il évoque un mouvement démiettement de pain entre les doigts. Il peut toucher le visage, avec un tremblement des lèvres ou du menton. Il peut toucher le visage, avec un tremblement des lèvres ou du menton.

12 diminution des réflexes de posture apparaît plus tardivement que les autres signes. apparaît plus tardivement que les autres signes. responsable de troubles déquilibre. responsable de troubles déquilibre. napparaît le plus souvent quaprès plusieurs années dévolution. napparaît le plus souvent quaprès plusieurs années dévolution. responsable de chutes typiquement en arrière, le patient perdant le réflexe de se "rattraper" sil est déséquilibré. responsable de chutes typiquement en arrière, le patient perdant le réflexe de se "rattraper" sil est déséquilibré.

13 Autres troubles Douleurs, souvent à type de crampes ou de fourmillements désagréables Douleurs, souvent à type de crampes ou de fourmillements désagréables Troubles digestifs (constipation) ou urinaires (urgences mictionnelles) Troubles digestifs (constipation) ou urinaires (urgences mictionnelles) Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Troubles du sommeil (insomnie, somnolence) Troubles du sommeil (insomnie, somnolence) Sueurs, bouffées de chaleur, salivation excessive Sueurs, bouffées de chaleur, salivation excessive

14 Autres troubles Troubles psychiques : Troubles psychiques : assez fréquentsassez fréquents souvent dépression, anxiétésouvent dépression, anxiété parfois irritabilité ou idées de persécution.parfois irritabilité ou idées de persécution. affaiblissement intellectuel rare et tardifaffaiblissement intellectuel rare et tardif Parfois hallucinations visuelles après de nombreuses années dévolution ou sous certains traitementsParfois hallucinations visuelles après de nombreuses années dévolution ou sous certains traitements

15 Examens complémentaires normaux dans la maladie de Parkinson et aucun nest indispensable. normaux dans la maladie de Parkinson et aucun nest indispensable. Parfois, en cas datypie, on pratique un scanner cérébral ou une IRM, pour rechercher dautres maladies proches Parfois, en cas datypie, on pratique un scanner cérébral ou une IRM, pour rechercher dautres maladies proches Un électrocardiogramme permet de rechercher des contre-indications à certains traitements anti-parkinsoniens Un électrocardiogramme permet de rechercher des contre-indications à certains traitements anti-parkinsoniens Un bilan uro-dynamique est pratiqué sil existe des troubles urinaires nets, afin de préciser le type de ces troubles et dadapter au mieux leur traitement. Un bilan uro-dynamique est pratiqué sil existe des troubles urinaires nets, afin de préciser le type de ces troubles et dadapter au mieux leur traitement.

16 Evolution Maladie chronique, que les traitements permettent de largement améliorer mais pas de guérir. Maladie chronique, que les traitements permettent de largement améliorer mais pas de guérir. Initialement: Initialement: les troubles sont généralement discrets, ne nécessitant pas toujours de traitement.les troubles sont généralement discrets, ne nécessitant pas toujours de traitement. « lune de miel » : « lune de miel » : Le début du traitement saccompagne quasiment toujours dune grande amélioration voire dune disparition des signes de la maladie, qui dure le plus souvent plusieurs années.Le début du traitement saccompagne quasiment toujours dune grande amélioration voire dune disparition des signes de la maladie, qui dure le plus souvent plusieurs années.

17 Evolution Ensuite: Ensuite: Diminution efficacité du traitementDiminution efficacité du traitement Nécessité daugmenter les posologies des médicaments exposant à des effets indésirablesNécessité daugmenter les posologies des médicaments exposant à des effets indésirables Apparition des fluctuations: (les troubles saccentuent puis diminuent voire disparaissent plusieurs fois dans la journée),Apparition des fluctuations: (les troubles saccentuent puis diminuent voire disparaissent plusieurs fois dans la journée), Apparition des mouvements anormaux à type de dyskinésies (mouvements rapides incontrôlés de certaines parties du corps), de dystonies (raideurs de certaines parties du corps)Apparition des mouvements anormaux à type de dyskinésies (mouvements rapides incontrôlés de certaines parties du corps), de dystonies (raideurs de certaines parties du corps) Apparition des périodes de blocage :Apparition des périodes de blocage : stade des complications motrices. stade des complications motrices. Laugmentation des doses, laugmentation de la fréquence des prises médicamenteuses, lassociation de plusieurs médicaments voire dautres traitements sont alors nécessaires. Laugmentation des doses, laugmentation de la fréquence des prises médicamenteuses, lassociation de plusieurs médicaments voire dautres traitements sont alors nécessaires.

18 Les autres syndromes parkinsoniens cause et évolution différentes cause et évolution différentes prise de neuroleptiques ou de certains autres médicaments prise de neuroleptiques ou de certains autres médicaments accidents vasculaires cérébraux répétés, dits "états lacunaires« accidents vasculaires cérébraux répétés, dits "états lacunaires« autres maladies neurologiques dégénératives plus rares: atrophies multi-systématisées, maladie des corps de Lewy diffus) autres maladies neurologiques dégénératives plus rares: atrophies multi-systématisées, maladie des corps de Lewy diffus) hydrocéphalie (excès de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau) hydrocéphalie (excès de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau) troubles du métabolisme du cuivre, du fer; certaines intoxications au manganèse, au cobalt, au mercure, à loxyde de carbone troubles du métabolisme du cuivre, du fer; certaines intoxications au manganèse, au cobalt, au mercure, à loxyde de carbone traumatismes crâniens répétés (syndrome des boxeurs) traumatismes crâniens répétés (syndrome des boxeurs) certaines tumeurs cérébrales (très rare). certaines tumeurs cérébrales (très rare).

19 Traitements médicamenteux Plusieurs classes de médicaments permettent de réduire les symptômes causés par la maladie de Parkinson. Plusieurs classes de médicaments permettent de réduire les symptômes causés par la maladie de Parkinson. Six classes de médicaments sont actuellement disponibles : Six classes de médicaments sont actuellement disponibles : cinq types de médicaments remplacent le neurotransmetteur manquant, la dopamine :cinq types de médicaments remplacent le neurotransmetteur manquant, la dopamine : Les précurseurs de la dopamine (DA) : la lévodopa Les précurseurs de la dopamine (DA) : la lévodopa Les inhibiteurs de la dégradation de la dopamine : les inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline) et inhibiteurs de la COMT (entacapone, tolcapone) Les inhibiteurs de la dégradation de la dopamine : les inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline) et inhibiteurs de la COMT (entacapone, tolcapone) Les agonistes dopaminergiques : médicaments jouant le même rôle que la dopamine en se fixant sur les récepteurs de la DA Les agonistes dopaminergiques : médicaments jouant le même rôle que la dopamine en se fixant sur les récepteurs de la DA Le libérateur de dopamine : (hydrochlorure d'amantadine) Le libérateur de dopamine : (hydrochlorure d'amantadine) Lautre type rééquilibre entre les niveaux d'acétylcholine et de dopamineLautre type rééquilibre entre les niveaux d'acétylcholine et de dopamine Les anticholinergiques (trihexyphénidyl, procyclidine, éthopropazine, diphenhydramine) Les anticholinergiques (trihexyphénidyl, procyclidine, éthopropazine, diphenhydramine)

20 La lévodopa: Modopar®, Sinemet ® Améliore la rigidité et à lakinésie. Améliore la rigidité et à lakinésie. Effet variable sur le tremblement Effet variable sur le tremblement peu efficace pour traiter l'instabilité posturale. peu efficace pour traiter l'instabilité posturale. Effets secondaires Effets secondaires nausées, vomissements, manque d'appétit et constipation.nausées, vomissements, manque d'appétit et constipation. Lorsque ce traitement est pris avec des aliments, les nausées et les vomissement peuvent être atténués.Lorsque ce traitement est pris avec des aliments, les nausées et les vomissement peuvent être atténués. hypotension orthostatique: étourdissements au lever ou une sensation de fatigue.hypotension orthostatique: étourdissements au lever ou une sensation de fatigue. cauchemars et agitation nocturne avec sommeil fragmenté peuvent précéder la survenue dhallucinations visuelles et de délires.cauchemars et agitation nocturne avec sommeil fragmenté peuvent précéder la survenue dhallucinations visuelles et de délires. confusionconfusion

21 Agonistes dopaminergiques bromocriptine (Parlodel®), pergolide (Célance®), lisuride (Dopergine®), ropinirole (Requip®), piribédil (Trivastal®). bromocriptine (Parlodel®), pergolide (Célance®), lisuride (Dopergine®), ropinirole (Requip®), piribédil (Trivastal®). Effets secondaires Effets secondaires Idem levodopaIdem levodopa Occasionnellement effet désinhibiteurOccasionnellement effet désinhibiteur désinhibition sexuelle, avec augmentation de la libido (hypersexualité), adoption de compulsions alimentaires ou d'un comportement de joueur pathologique. désinhibition sexuelle, avec augmentation de la libido (hypersexualité), adoption de compulsions alimentaires ou d'un comportement de joueur pathologique. peuvent être liés à une prédisposition personnelle. peuvent être liés à une prédisposition personnelle.

22 Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B) sélégiline (Déprényl, Otrasel, Sélégiline) sélégiline (Déprényl, Otrasel, Sélégiline) Au niveau du cerveau, la MAO-B est partiellement responsable de la dégradation de la dopamine. Au niveau du cerveau, la MAO-B est partiellement responsable de la dégradation de la dopamine. Ainsi, la sélégiline potentialise l'effet symptomatique de la lévodopa. Ainsi, la sélégiline potentialise l'effet symptomatique de la lévodopa. Elle peut aussi exacerber les effets secondaires tels les dyskinésies, les hallucinations, la nausée, etc. Elle peut aussi exacerber les effets secondaires tels les dyskinésies, les hallucinations, la nausée, etc. utilisée en monothérapie chez de jeunes personnes dont la maladie est au stade précoce, car ils ont alors des symptômes peu handicapants, ou en association avec la lévodopa chez les personnes ayant des fluctuations motrices. utilisée en monothérapie chez de jeunes personnes dont la maladie est au stade précoce, car ils ont alors des symptômes peu handicapants, ou en association avec la lévodopa chez les personnes ayant des fluctuations motrices.

23 Inhibiteurs COMT: Entacapone (comtan®) La catechol-O-méthyl transférase (COMT) est une des molécules responsables de la dégradation de la lévodopa et de la dopamine. La catechol-O-méthyl transférase (COMT) est une des molécules responsables de la dégradation de la lévodopa et de la dopamine. Les inhibiteurs COMT bloquent l'action de cet enzyme tant au niveau de l'intestin que du cerveau. En ralentissant sa dégradation, la lévodopa est donc plus disponible au niveau du cerveau. Les inhibiteurs COMT bloquent l'action de cet enzyme tant au niveau de l'intestin que du cerveau. En ralentissant sa dégradation, la lévodopa est donc plus disponible au niveau du cerveau. En association avec la lévodopa chez les patients ayant des fluctuations motrices, il permet de réduire le temps off, d'augmenter le temps on et de réduire le nombre de doses journalières de lévodopa. En association avec la lévodopa chez les patients ayant des fluctuations motrices, il permet de réduire le temps off, d'augmenter le temps on et de réduire le nombre de doses journalières de lévodopa. le tolcapone augmente souvent les dyskinésies, ce qui nécessite alors une réduction de la dose de lévodopa, d'environ %. le tolcapone augmente souvent les dyskinésies, ce qui nécessite alors une réduction de la dose de lévodopa, d'environ %. ES: ES: nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et diarrhée.nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et diarrhée. Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge sous l'effet de l'entacapone.Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge sous l'effet de l'entacapone.

24 Amantadine: Mantadix agent antiviral agent antiviral stimulerait la libération de dopamine dans le cerveau. stimulerait la libération de dopamine dans le cerveau. peut être utilisé en monothérapie au stade très précoce, ou en association avec d'autres médicaments lorsqu'il y a constat de l'évolution de la maladie. peut être utilisé en monothérapie au stade très précoce, ou en association avec d'autres médicaments lorsqu'il y a constat de l'évolution de la maladie. pouvait réduire la sévérité des dyskinésies. pouvait réduire la sévérité des dyskinésies.

25 Anticholinergiques: trihexyphénidyl (Artane®, Parkinane®), premiers médicaments utilisés premiers médicaments utilisés encore utiles, principalement dans le traitement du tremblement. encore utiles, principalement dans le traitement du tremblement. effets secondaires : effets secondaires : sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, rétention urinaire, constipation, vision trouble, effets négatifs sur l'attention et la mémoire, hallucinations, confusion et délire.sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, rétention urinaire, constipation, vision trouble, effets négatifs sur l'attention et la mémoire, hallucinations, confusion et délire. CI aux stades plus avancés de la maladie, surtout chez les sujets plus âgés ou souffrant d'une atteinte cognitive.CI aux stades plus avancés de la maladie, surtout chez les sujets plus âgés ou souffrant d'une atteinte cognitive.

26 Autres Rééducation: Posture, marche, équilibre, rigidité, endurance Rééducation: Posture, marche, équilibre, rigidité, endurance Traitements de la douleur Traitements de la douleur Maintien de l'autonomie: ergothérapie. Maintien de l'autonomie: ergothérapie. Travail communication et parole: orthophonie. Travail communication et parole: orthophonie. Consultation en nutrition utile pour restaurer l'efficacité des médicaments ou en contrer les effets secondaires. Consultation en nutrition utile pour restaurer l'efficacité des médicaments ou en contrer les effets secondaires. Traitement de lanxiété et de la dépression Une approche globale optimise donc grandement le traitement et peut ainsi contribuer à une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Traitement de lanxiété et de la dépression Une approche globale optimise donc grandement le traitement et peut ainsi contribuer à une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie de Parkinson.

27 La chirurgie stimulation sous-thalamique stimulation sous-thalamique Indication: résistance aux ttt classiques Indication: résistance aux ttt classiques


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