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LES ANTIPARKINSONIENS Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND.

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1 LES ANTIPARKINSONIENS Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

2 LES ANTIPARKINSONIENS I- GENERALITES A- DEFINITION B- HISTORIQUE-EPIDEMIOLOGIE-PREVALENCE C- PRINCIPALES FORMES CLINIQUES D- DIAGNOSTIC II- STRATEGIE THERAPEUTIQUE A- CLASSIFICATION DES ANTIPARKINSONIENS 1- La lévodopa (L-Dopa) 2- Les agonistes dopaminergiques 3- Les anticholinergiques 4- Les Inhibiteurs de la catéchol-O-methyltransférase (ICOMT) 5- Les Inhibiteurs de la mono-amine oxydase de type B (IMAO-B) 6- STALEVO B- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES C- SOINS INFIRMIERS CONCLUSION

3 LES ANTIPARKINSONIENS I- GENERALITES A- DEFINITION Les antiparkinsoniens sont des médicaments utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson. Cette affection neurodégénérative se traduit par un ensemble de signes cliniques (appelé Syndrome parkinsonien) dû à une destruction relativement sélective des neurones dopaminergiques de la voie nigro striale, responsable du déficit en Dopamine dans le striatum. La principale lésion est une dégénérescence très localisée du locus niger (zone où sont situés les corps cellulaires des neurones dopaminergiques; les axones se dirigeant dans le striatum = noyau caudé + Putamen).

4 LES ANTIPARKINSONIENS B- HISTORIQUE - EPIDEMIOLOGIE – PREVALENCE La maladie de Parkinson fut décrite pour la première fois par Sir James Parkinson en 1817 sous le nom de « paralysie agitante ». Cette maladie touche environ personnes en France, soit une prévalence de 1,4 pour mille. Létiologie de la maladie reste mal connue à lexception des traumatismes crâniens répétés chez les boxeurs.

5 C- PRINCIPALES FORMES CLINIQUES La maladie de parkinson est caractérisée par la triade Symptomatique suivante : lakinésie, se caractérise par la rareté et la lenteur des gestes automatiques des malades lakinésie, se caractérise par la rareté et la lenteur des gestes automatiques des malades le tremblement, prédomine au niveau des doigts au repos et cessent au cours des mouvements volontaires le tremblement, prédomine au niveau des doigts au repos et cessent au cours des mouvements volontaires la rigidité, cest une hypertonie qui touche la rigidité, cest une hypertonie qui touche essentiellement le tonus de posture Cette triade peut être associée ou non à des troubles dépressifs ou cognitifs.

6 D- DIAGNOSTIC La maladie de Parkinson est évaluée par différentes échelles dinvalidité : La WBS ( Webser Rating Scale) qui correspond à une évaluation physique La WBS ( Webser Rating Scale) qui correspond à une évaluation physique L ERFC, évaluation rapide des fonctions cognitives L ERFC, évaluation rapide des fonctions cognitives LENPI, léchelle nycthémérale de linvalidité Parkinsonienne LENPI, léchelle nycthémérale de linvalidité Parkinsonienne Lehelle de Zerssen qui exprime la dépression Lehelle de Zerssen qui exprime la dépression Le Test à la L-dopa, utilisé pour confirmer le diagnostic. Le Test à la L-dopa, utilisé pour confirmer le diagnostic.

7 STRATEGIE THERAPEUTIQUE Le traitement de la maladie de Parkinson sappuie sur la physiopathologie de la Voie dopaminergique nigrostriée et vise à compenser la baisse de la dopamine dans le striatum due à latteinte pré- synaptique

8 A- CLASSIFICATION 1- La levodopa (L-dopa) Cest le précurseur immédiat de la dopamine, elle est rapidement et facilement transformée en dopamine, qui restaure le déficit de la synthèse de la dopamine au niveau du striatum. Elle est systématiquement associée à un inhibiteur de la dopa décarboxylase (qui permet déviter la transformation de la L-dopa en dopamine dans le sang circulant) L-dopa + Benzérazide MODOPAR ® 62.5 (gélules 50 mg/12.5mg) MODOPAR ® 125(gélules 100 mg / 25 mg) MODOPAR ® 250 (gélules 200 mg / 50mg) MODOPAR ® 125 dispersible (comprimé sécable dispersible à 100 mg/ 25mg) MODOPAR ® LP 125 (gélule LP 100 mg / 25 mg) L-dopa + Carbidopa SINEMET ® 10/100 (comprimé à 100mg /10 mg) SINEMET ® 25/250 (comprimé à 250 mg / 25 mg) SINEMET ® 50/200 LP, (comprimé à 200 mg / 50 mg)

9 2- Les Agonistes dopaminergiques Ils stimulent directement les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques situés sur les neurones cholinergiques du striatum (en mimant laction de la dopamine). a/- Les dérivés ergotés Bromocriptine PARLODEL® Comprimé sécable à 2,5 mg Gélule à 5 mg et 10 mg BROMO-KIN® Comprimé à 2,5 mg Gélule à 5 mg et 10 mg Peut être utilisé : En monothérapie ( avant 60 ans) En association avec la L-dopa Associations déconseillées : Macrolides (sauf spiramycine), vasoconstricteurs dérivés de lergot de seigle.

10 2- Les Agonistes dopaminergiques Lisuride DOPERGINE ® Comprimé sécable à 0,20 mg, et 0,50 mg AROLAC ® Comprimé sécable à 0,20 mg Utilisé en association avec la L-dopa

11 2- Les Agonistes dopaminergiques b/- Les dérivés non ergotés Ropinirole REQUIP ® Comprimé à 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg Utilisé : En monothérapie En association avec la L-dopa, en début de maladie Associations déconseillées : Théophylline, Cimétidine, Fluvoxamine, Ciprofloxacine, Oestrogènes Pergolide CELANCE ® Comprimé à 0,05 mg, 0,5 mg, 1 mg et 2 mg Utilisé : En monothérapie En association avec la L-dopa

12 2- Les Agonistes dopaminergiques b/- Les dérivés non ergotés Apomorphine APOKINON ® voie sous cutanée Stylo injecteur pré rempli avec cartouche de 3 ml =30 mg Utilisé dans le traitement dappoint des fluctuations sévères (phénomène ON-OFF) Pirébédil TRIVASTAL ® Comprimé à 20 mg et 50 mg LP Utilisé : En monothérapie En association avec la L-dopa

13 3- LAmantidine MANTADIX ® Gélule à 100 mg Elle nest pas véritablement un agoniste dopaminergique. Son usage dans la maladie de Parkinson a été découvert de façon fortuite, chez des patients atteints de la maladie de Parkinson traités en prophylaxie de la grippe à virus A. Son mécanisme daction reste inconnu ; un effet anti- glutaminergique est suspecté. Les équivalents de dose des agonistes dopaminergiques : 10 mg de Bromocriptine (PARLODEL®) = 1 mg de Pergolide (CELANCE®) = 5 à 6 mg de Ropinirole (REQUIP®) = 100 mg de Pirébédil (TRIVASTAL®) = 1 mg de Lisuride DOPERGINE®

14 4- Les anticholinergiques Ils diminuent lhyperfonctionnement des récepteurs cholinergiques (dont lactivité, à létat physiologique, est freinée par la dopamine). Trihéxyphénidyle ARTANE® Injectable IM 10 mg/5 ml Gouttes buvable à 0,1 mg /goutte Comprimé LP à 15 mg Comprimé à 2 mg et 5 mg PARKINANE® LP Gélule à 2mg et 5 mg Tropatépine LEPTICUR® Comprimé sécable à 10 mg LEPTICUR® Park Comprimé sécable à 5 mg BipéridèneAKINETON® Comprimé LP à 4 mg Utilisés : En monothérapie en première intention En association avec la L-dopa ou aux agonistes dopaminergiques

15 5- Les ICOMT Les ICOMT (Inhibiteurs de la catéchol-O methyltransférase) agissent en périphérie. Ils freinent la dégradation de la dopamine circulante. Entacapone COMTAN® Comprimé à 200 mg Utilisé en association à la L-dopa + IDC chez les patients avec fluctuation defficacité de fin de dose.

16 6- Les IMAO de type B Les IMAO de type B (inhibiteur de la mono-amine-oxydase) sopposent à la destruction de la dopamine recaptée par lextrémité pré synaptique, ils renforcent la transmission. La ségéline DEPRENYL® Comprimé à 5 mg Utilisée : Seule en première intention En association avec la L-dopa dont elle renforce laction et permet parfois de réduire les doses. Associations déconseillées : Antidépresseurs sérotoninergiques, Péthidine

17 La levodopa ou L-Dopa + IDC Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications L-dopa + Benzérazide MODOPAR®MODOPAR®dispersible MODOPAR® LP Posologie initiale: S1 : 1 gélule à 125 mg matin et soir S2 : 1 gélule à 125 mg matin, midi et soir S3 : 1 gélule à 125 mg matin, midi, après midi et soir S4 : 2 gélules à 125 mg matin, 1 gélule à 125 mg midi, après midi et soir S5-S6 : 2 gélules à 125 mg matin, midi et 1 gélule à 125mg après midi et soir Posologie dentretien Posologie dentretien Troubles digestifs Nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, constipation, sécheresse buccale Troubles psychiques Somnolence, délire, confusion mentale, agitation, hallucination, épisodes psychotiques Troubles du rythme Hypotension orthostatique Troubles du sommeil Insomnie, cauchemars Infarctus du myocarde Désordres psychotiques graves Glaucome à angle fermé Ulcère gastro-duodénal en poussée

18 La levodopa ou L-Dopa + IDC(2) Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications L-dopa + Carbidopa SINEMET® SINEMET® LP L-dopa + Carbidopa + EntacaponeSTALEVO® Progressive : Progressive : 125 mg x 2/j, augmentation par paliers de 125 mg tous les jours ou tous les 2 jours jusquà 3 -6 comprimés à 250 mg à la fin des repas Posologie de relais Si traitement en cours = L-dopa + IDC L-dopa + IDC(100mg/25mg) avec ou sans ICOMT STALEVO® 100 STALEVO® 100(100mg/25mg/200mg)IdemIdemIdemIdem

19 LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications Bromocriptine PARLODEL® BROMO-KIN® Lisuride DOPERGINE® AROLAC J1 :1,25 mg/j au repas du soir J1 :1,25 mg/j au repas du soir J2 : 2,5 mg/j puis augmentation progressive par paliers d1 comprimé à 2,5 mg tous les 2 jours, jusquà 20 à 40 mg/j en moyenne Posologie initiale:0.1 mg le soir, puis augmentation progressive par paliers de 0,1 mg/ semaine à répartir en 3 à 4 prises/j au moment des repas Posologie dentretien: A partir de 2 mg (on passe aux cpr 0,5 mg), à répartir en 4 prises/j Nausées (début de traitement) Hypotension orthostatique Somnolence Sécheresse buccale Epanchement pleural Confusion mentale Nausées (début de traitement) Hypotension orthostatique Somnolence Confusion mentale Alcool Antécédents psychiatriques EnfantGrossesseHypotension Insuffisance coronaire (reste encore à discuter)

20 LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES (2) Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications RopiniroleREQUIP®Pergolide CELANCE® Apomorphine APOKINON® En monothérapie et en 1 ère intention : S1 :0,25 mgx3/j au cours des repas puis augmentation progressive par paliers de 0,25 mgx3/j et /semaine jusquà 24 mg/j 0,75 mg à 3mg/j Administration discontinue de 20µg/kg Si inefficacité, augmentation progressive par paliers de 1 mg jusquà de leffet Idem lisuride Idem lisuride Idem lisuride Grossesse Allaitement Hypersensibilité connue à la ropinirole Insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Idem ropinirol Etat de choc Alcool Altération de la conscience Hypersensibilité connue à la ropinirole

21 LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES (2) Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications Pirébédil TRIVASTAL® Amantidine MANTADIX® TRIVASTAL 20 mg Posologie initiale: 20 mg/j à J1, J2, J3 40 mg/j à J4, J5, J6 60 mg/j à J7, J8, J9 80 mg/j à partir de J10 Posologie dentretien: 80 à 140 mg/j en 3 à 5 prises TRIVASTAL LP 50 mg En monothérapie : mg en 3 à 5 prises/j En complément à la dopa thérapie : 80 à 140 mg/j en 3 à 5 prises En monothérapie : 100 mgx2/j jusquà 400 mg/j en répartissant les doses. En association avec dautres antiparkinsoniens (sauf lesanticholinergiques) : 100 à 200 mg/j Idem lisuride Insomnie Œdème des membres inférieurs Confusion mentale Collapsus cardiovasculaire Infarctus du myocarde Insuffisance rénale (> 65 ans)

22 LES ANTICHOLINERGIQUES Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications Trihéxyphénidyle ARTANE® PARKINANE® LP Tropatépine LEPTICUR® LEPTICUR® Park Bipéridène AKINETON® 4 à 10 mg/j 2,5 mg puis augmentation progressive par paliers de 2,5 mg tous les 3 à 4 jours jusquà la dose optimale (10 mg/j) (10 mg/j) 4à 8 mg/j en une prise unique le matin Centraux : Troubles de la mémoire Délires avec confusion Périphériques : Sécheresse buccale Constipation Troubles de laccommodation Rétention durine Idem Trihexyphénidyle Idem Trihexyphénidyle Idem Trihexyphénidyle Glaucome à angle fermé Adénome prostatique Détérioration intellectuelle Idem Trihexyphénidyle

23 Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications Les ICOMT EntacaponeCOMTAN® Les IMAO – B La ségéline DEPRENYL® Jusquà 200mg x10/j en association à la L-dopa En monothérapie : 10 mg/j en 2 prises. En association à la L-dopa : 5 mg/j Réduire simultanément la posologie de la L-dopa de 30% par paliers de 10% tous les 3 à 4 jours DyskinésieNauséesDiarrhées (En cas de surdosage) InsomnieIrritabilitéNausées Hypersensibilité connue à lentacapone Insuffisance hépatique PhéochromocytomesTriptansTramadolPéthidine Hypersensibilité connue à la ségéline

24 SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION –Les médicaments à base de L-dopa doivent être pris à distance des repas (interférences avec les aliments)Par contre, les médicaments tels que : Bromocriptine, Lisuride, Ropinirole, Pirébédil doivent être pris au milieu. –Larrêt brutal dun traitement antiparkinsonien en cours est fortement déconseillé (il doit être progressif car risque de déséquilibre du syndrome parkinsonien) –Bromocriptine : Fractionner les prises au moment des 3 repas (Le fait de fractionner évite les fluctuations) –Éviter de donner les formes LP dans la journée (recommander le soir ou la nuit) –Ne jamais ouvrir les gélules, ne pas écraser les comprimés : en cas de problème de déglutition, utiliser les autres formes galéniques disponibles (dispersible, gouttes …)

25 SOINS INFIRMIERS (2) SURVEILLANCE –La tension artérielle : En général il faut la surveiller pour tout traitement antiparkinsionien instauré. Bromocriptine : surtout si Traitement antihypertenseur –Prise de la L-dopa : Rechercher les mouvements anormaux de la face ou des membres (inférieurs ou supérieurs), signe dun surdosage –LAmantidine doit être utilisée avec prudence chez lépileptique –On peut retourner à une monothérapie par la L-dopa en cas de complications psychiques (Hallucinations, confusion). Pour cela, on retirera un par un et progressivement les autres traitements associés –Un régime pauvre en protéines améliorerait la période « OFF » (régime = astreignant et peut entraîner un amaigrissement)

26 CONCLUSION La maladie de parkinson est la deuxième cause daffection neuro dégénérative derrière la maladie dAlzheimer. Le traitement de cette maladie repose essentiellement sur ladministration dun précurseur de la dopamine ou dagonistes dopaminergiques, lobjectif étant de maintenir un confort à long terme et de prévenir les complications motrices. La prise en charge de la maladie de Parkinson doit être individualisée en prenant comme guide non seulement la symptomatologie du patient, mais également son degré dinvalidité et le rapport bénéfice/rapport des médicaments disponibles.


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