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Les traumatismes rachidiens. Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Introduction ë La méconnaissance est le principal écueil ë Séquelles lourdes, ë Redouté

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1 Les traumatismes rachidiens

2 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Introduction ë La méconnaissance est le principal écueil ë Séquelles lourdes, ë Redouté chez tout traumatisé. ë Systématiquement suspecté jusquà la preuve du contraire.

3 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Rachis âGénéralité 4 Empilement de vertèbres 4 4 segments åCervical ådorsal (ou thoracique), åLombaire åSacré.

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5 Rappels anatomiques ë Rachis âGénéralités 4 Le corps vertébral 4 pédicules 4 apophyses articulaires 4 deux lames osseuses. 4 Apophyse épineuse. 4 Canal rachidien / la moelle épinière. 4 Apophyses transverses. åCervicales, perforées åThoraciques, sarticulent avec les côtes. åAu niveau lombaire, lésions des organes abdominaux. 4 Les différents corps vertébraux sont articulés entre eux par des disques

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7 Rappels anatomiques ë Rachis âCervical 4 7 vertèbres cervicales, 4 zone charnière entre le thorax et le crâne. 4 la base du crâne par la première vertèbre cervicale (atlas) 4 La seconde cervicale (axis), un pivot (apophyse odontoïde). 4 7 vertèbres = 8 racines 4 C1 nait au dessus de c1 et T1 sous T

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10 Rappels anatomiques ë Rachis âDorsal 4 12 vertèbres, 4 intégrées dans la cage thoracique = rigidité

11 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Rachis âLombaire 4 La moelle au niveau de L2, 4 atteinte du cône terminal, de la queue de cheval. 4 Elles relient le bassin au thorax 4 important support musculaire.

12 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Rachis âSacré 4 Reliquat de notre extrémité caudale 4 fusion des vertèbre dans un bloc. 4 sarticule avec les deux ailes iliaques 4 Racines sciatiques 4 Racines parasympathiques

13 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Médullaire âPlexus brachial 4 racines nerveuses issues de C5 à C7. 4 Assure linnervation sensitive et motrice du membre supérieur. 4 Toutes les atteintes du plexus brachial donneront une tétraplégie.

14 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Médullaire âNerfs et muscles respiratoires 4 Nerf phrénique åInnervation du diaphragme. åC3 à C5, prédominance en C4. åEn cas datteinte phrénique = arrêt respiratoire. ålésions sous-jacentes = extension secondaire ?

15 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Médullaire âNerfs et muscles respiratoires 4 Sterno cleido mastoïdien å C2 à C4, ils sont conservé si activité phrénique 4 Scalènes åInnervation de C4 à C8. åAltéré chez tout tétraplégique.

16 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Médullaire âNerfs et muscles respiratoires 4 Intercostaux åaccessoire ? åInternes sont expiratoires åExternes sont inspiratoires. åLeur innervation sétend sur lintégralité du rachis thoracique (dorsal).

17 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Rappels anatomiques ë Médullaire âNerfs et muscles respiratoires 4 Abdominaux åNe sont pas des muscles respiratoires, åParticipent a lexpiration en « fixant » les côtes basses åAutorisent la toux.

18 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Généralité âRégule les fonctions dites végétatives âEchappe au contrôle volontaire. âLes fibres afférentes véhicules les informations 4 la douleur, 4 les mécano 4 chémo récepteurs

19 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Généralité 4 provenance åpoumon, åtube digestif, åsystème vasculaire.

20 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Généralité âLes fibres efférentes 4 les réponses réflexes des muscles lisses å Vaisseaux, åCœur, åŒil, åPoumon, åappareil digestif, åvessie, åorganes génitaux… 4 Ces réflexes sont sous le contrôle de centre nerveux centraux tels que lhypothalamus.

21 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Généralité âLe système nerveux autonome = deux entités 4 Anatomie différente 4 Aspect fonctionnel différent. âCes deux entités sont antagonistes. Orthosympathique / parasympathique

22 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Orthosympathique ou sympathique âSystème « accélérateur », âla médiation pré-synaptique est cholinergique, âla médiation post synaptique est cathécholaminergique. â moelle thoracique et lombaire â corne latérale,

23 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Orthosympathique ou sympathique ârelais dans des ganglions 4 Cervicaux, 4 Coeliaques 4 Mésentériques. âActions cardiovasculaires 4 Situés entre C7 et D4, 4 Fréquence cardiaque 4 Tonus vasculaire.

24 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Parasympathique âDeux zones distinctes. 4 Au niveau cérébral ( le tronc cérébral) åpaires crâniennes III (Moteur Oculaire Commun), VII (facial), IX (glosso-pharyngien), X (pneumogastrique/vague), XI (spinal). åSeule le X intéresse les organes abdomino- thoraciques.

25 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Systèmes nerveux autonomes ë Parasympathique âDeux zones distinctes. 4 Au niveau du cône terminale de la moelle åsphincters å organes génitaux.

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27 Définitions ë Tétraplégie âPerte des fonctions motrices et/ou sensitive âsegments médullaires cervicaux âle plexus brachial

28 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Définitions ë Paraplégie âPerte des fonctions motrices et/ou sensitives âdes segments médullaires 4 dorsaux, 4 lombaires 4 sacrés âconservation du plexus brachial âCette terminologie sapplique 4 lésions du cône médullaire 4 Lésion de la queue de cheval.

29 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Définitions ë Niveau neurologique âSegment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives et motrices de façon bilatérale. ë Niveau sensitif âSegment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives de façon bilatérale. ë Niveau moteur âSegment médullaire le plus haut possédant des fonctions motrices de façon bilatérale. ë Niveau squelettique âNiveau radiologique de la lésion, en se souvenant de la naissance des racines nerveuses au niveau cervical.

30 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Définitions ë Traumatisme complet âAbsence de fonctions motrices ou sensitives dans le territoire sous lésionnel. âImportance de lexamen des dermatomes sacrés. ë Traumatisme incomplet âPersistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel. âImportance de lexamen des dermatomes sacrés.

31 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Mécanismes lésionnels / circonstances évocatrices ë De principe âSujet inconscient âChute dune hauteur élevée âAccident à grande vitesse âPlongeon âArrêt cardio-respiratoire en traumatologie âHypotension avec vasodilatation périphérique âBradycardie âPolytraumatisme.

32 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Mécanismes lésionnels / circonstances évocatrices ë Selon les données cliniques âParesthésies âTroubles moteurs et/ou sensitifs âEtc…

33 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Examen clinique ë Généralités âSujet inconscient = motricité du GCS âsujet conscient = Examen clinique complet : 4 Motricité, 4 Sensibilité, 4 Réflexes. âNe pas sarrêter au niveau apparent Par écrit (fiche) =>Exam évolutifs. âLes rééducateurs fonctionnels impliqués âIl doit être réalisé, 4 au relevage du patient. 4 complété en sas de déchocage.

34 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Score de lAmérican Spinal Injury Association ë Score moteur âceinture scapulaire 4 C4Abduction des bras (NC) 4 C5Flexion du coude 4 C6Extension du poignet 4 C7Extenseur du coude 4 C8Flexion des doigts (P3/ III) 4 T1Abduction des doigts (V)

35 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Score de lAmérican Spinal Injury Association ë Score moteur âCeinture pelvienne. 4 L2 Flexion de la hanche 4 L3Extension du genou 4 L4Flexion dorsale du pied 4 L5Extension du gros orteil 4 S1Flexion plantaire du pied âSphinter 4 S4-S5Tonicité et motricité volontaire du sphincter.

36 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Score de lAmérican Spinal Injury Association ë Score moteur âLa force motrice est cotée : 4 0Absence de mouvement 4 1Contraction palpable ou visible 4 2Mouvements en labsence de pesanteur 4 3Mouvements actifs contre la pesanteur 4 4Mouvements actifs contre résistance légère 4 5Mouvements actifs normaux contre résistance.

37 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Score de lAmérican Spinal Injury Association âréflexes ostéo-tendineux. 4 C5Bicipital 4 C6Stylo-radial 4 C7tricipital 4 D8-D12Cutanéo-abdominal 4 L1-L2Crémastérien 4 L3-L4Rotulien 4 S1Achilléen

38 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Score de lAmérican Spinal Injury Association ë Score sensitif âVoies 4 Lemniscales (sensibilité fine : piqure [sensibilité conduite par les cornes postérieures]) 4 Extra lemniscales ( sensibilité grossière : tact [sensibilité conduite par les cordons latéraux]) âTous les dermatomes. âcoté en 3 stades pour le tact et la piqure. 4 0Absent 4 1Diminué 4 2Normale

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40 Autres signes cliniques Balancement thoraco-abdominal ë Les manifestations cardio-vasculaires levée du tonus sympathique sous-lésionnel. => hypovolémie par vasoplégie. âBradycardie 4 centres situé de C7 à D1. 4 Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusquà preuve du contraire.

41 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Autres signes cliniques ë Dilatation gastrique âGastroparésie, 4 gêne la ventilation diaphragmatique. Favorise les vomissements. ë Larrêt de la sudation

42 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Introduction âtraumatisé = lésions rachidiennes. âPEC pré-hospitalière : stéreotypée âune lésion rachidienne = potentiellement évolutive. âLes détériorations neurologiques 1,5 à 15%

43 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Basic life support âMinerve rigide / matelas à dépression 4 rigide 4 appui occipito-mentonier et thoracique 4 plus précocement possible, 4 avant toute autre manipulation. 4 Le collier doit être de taille adaptée 4 Fenêtre trachéale (Sellick, prise de pouls carotidiens…) 4 pas trop serré et géner au retour veineux

44 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Basic life support âMinerve rigide / matelas à dépression Mais Il ne suffit pas car gêne peu la rotation. =>Les manipulation faites avec un maintien de laxe tête- cou-tronc sans mise en extension =>On manipule le blessé dun seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…) âVoie veineuse périphérique 4 précocement 4 au mieux avant les manipulations : bradycardie… âCouverture 4 Le tétraplégique = poïkilotherme.

45 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Advanced Life Support âLa mise en condition préhospitalière Monitorage continu. 4 O2 thérapie åsystématique Détériorioration sa fonction ventilatoire 4 Sonde nasogastrique ?

46 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Advanced Life Support âLa mise en condition préhospitalière 4 Troubles de conscience åLié à un trauma cranien ? åLié à lhypotension / bradycardie ? åCf détresse neurologiques 4 Surveillance neurologique de la lésion åLexamen clinique initial, åA ladmission à lhôpital avec transcription

47 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Advanced Life Support âLa mise en condition préhospitalière 4 Détresses respiratoires åAtteinte des muscles respiratoires. åNeurologiques, åDilatation gastrique. åAlors : Oxygène. Intubation trachéale ?

48 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Advanced Life Support âLa mise en condition préhospitalière 4 Détresses respiratoires åpratique, deux situations : La prise en charge des VAS est urgente et indispensable - Induction séquence rapide - manoeuvre de sellick ?. - Intubation a 4 mains La prise en charge des VAS nest pas immédiatement indispensable => oxygéner

49 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Prise en charge ë Advanced Life Support âLa mise en condition préhospitalière 4 Troubles circulatoires åLes bradycardies Latropine. Isuprel åHypotension Après avoir corrigé la bradycardie, remplissage vasculaire En cas déchec un vasoconstricteur but : maintenir une pression artérielle efficace, surtout sil existe un traumatisme crânien associé.

50 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE A lhôpital ë Le bilan radiologique âRadiographies standards 4 radio du rachis cervical face + profil + odontoïde (cliché bouche ouverte) 4 radio du rachis dorsolombaire face + profil 4 radio du rachis lombaire face + profil. âLa place du scanner 4 compléter les radiographies standards 4 chez le TC grave C1-C2 systématique 4 C7-D1

51 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE A lhôpital ë Le bilan radiologique âLa place de lIRM Lindication se limite actuellement aux lésions médullaires non expliquées par les lésions osseuses (déficit suspendu …) âLe doppler des vaisseaux du cou

52 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE A lhôpital ë Le traitement âTemps de la chirurgie 4 Lésion incomplète 4 Lésion complète åCervicales åautres 4 Lésions stables 4 Lésions instables

53 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE A lhôpital ë Le traitement âTraitement médical symptomatique. (la meilleure prévention de lextension des lésions) 4 maintien dune perfusion correcte 4 oxygénation adaptée 4 Prévention thermique 4 Prévention descarre. 4 Prévention antithrombotique 4 Autres thérapeutiques adjuvantes (- -) åLes corticoïdes åLa nimodipine

54 Dr L.ABADIE Ph / DARU HIA robert PIQUE Conclusion ë Les suspecter ë Les immobiliser jusquà preuve du contraire ë Lésions incomplettes = avis chirurgical ë On ne sait pas comment cela peut évoluer.


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