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Toxicomanie et anesthésie Dr Eric Dieye CHU Toulouse.

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1 Toxicomanie et anesthésie Dr Eric Dieye CHU Toulouse

2 2,2 millions de consommateurs de drogues illicites = 4% de la population (cannabis inclus) Consommateur occasionnel peu de problème pour MAR Consommateurs « à problèmes » ( ) Héroïne ( ) = Plus de soucis de Santé Cocaïne ( ), Excitants, Hallucinogènes Augmentation de la consommation + risque daccidents périopératoires sévères voire mortels. Epidémiologie : France

3 Polytoxicomanie Fréquente voire constante, simultanée ou séquentielle Barbituriques et BZD : potentialisent lhéroïne ou atténuent les effets du manque Cocaïne ou Excitants : pallient les effets sédatifs de lhéroïne Opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex®, sulfate de morphine (Skénan®), codéine. Cannabis et alcool +++

4 Prise en charge = Tâche difficile Peu ou pas de référence Articles américains récents ( interférences entre anesthésie et cocaïne) En France : Problèmes majoritairement liés à lhéroïne. Pas de consensus ou détudes comparatives Attitude proposée Analyse de la littérature Et lexpérience partagée. (Services hospitaliers + ECIMUD)

5 Hospitalisation d'un héroïnomane Source de problèmes Angoissé Crainte de l'état de manque et douleur Agressivité … Réactions négatives Patient l'équipe soignante

6 Etape préopératoire Fondamentale +++ Contrat de soins Consultation préanesthésique Prise en charge médicamenteuse

7 Contrat de soins Établir les objectifs de l'hospitalisation · En acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte. L'équipe soignante s'engage · A prévenir l'état de manque · A traiter la douleur et l'anxiété · A informer le patient (choix thérapeutiques, délais) Le patient s'engage. A la franchise lors de l'interrogatoire et des soins · A ne pas recourir à des produits non prescrits · A accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thérapeutique · A ne pas entrer dans une logique de chantage Préopératoire

8 Consultation préanesthésique Urgences + souvent (Abcès, fractures, plaies par arme blanche ou à feu) Interrogatoire -Ancienneté de la toxicomanie -Produits consommés, fréquence dosage des prises, heure de la dernière prise -ATCD pathologiques (infectieux +++) -Statut sérologique Examen clinique -Signes d'imprégnation ou d'état de manque -Signes de complications de la toxicomanie Examens complémentaires Aucun bilan paraclinique nest obligatoire Fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée. Préopératoire

9 Examens complémentaires recommandés ECG : si absorption de cocaïne ou d'ecstasy, Bilan hépatique : si suspicion d'atteinte hépatique. Bilan dhémostase : Thrombopénie induites par cocaïne + carence vit K ) Sérologies avec accord du patient Radiographie pulmonaire : indications larges ASP : si suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne) TDM cérébral : si troubles de la conscience,convulsions… Toxiques : si doute sur les consommations du patient Préopératoire

10 Prise en charge médicamenteuse Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication Héroïnomane non traité en phase de sevrage Héroïnomane substitué Héroïnomane sevré Préopératoire

11 Prérequis Pas de sevrage volontaire ou non en prévision dune chirurgie Ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution ») ± ration nécessaire pour traiter la douleur Antalgiques périphériques systématiques BZD à ½ vie longue indispensable si co-intoxication (Σd sevrage sévère) Préopératoire

12 Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication Préopératoire Aucune préparation à l'intervention Si overdose : Intubation + ventilation Proscrire naloxone Préopératoire

13 Héroïnomane non traité en phase de sevrage Titration par incréments de (5 à 8 mg) Jusquà sédation signes de manque et douleur Estimation dose « réelle » quotidienne héroïne = Dose quotidienne héroïne consommée X 10 à 50% Dose substitution de base morphine = Dose « réelle » quotidienne dhéroïne X 2 Fractionnée/4h : S/C, IM ± PSE Dose substitution de base morphine = Dose titrée/4h : S/C, IM ± PSE Risque de surdosage Associer BZD Préopératoire

14 Héroïnomane substitué Subutex Méthadone Morphine aux mêmes doses si voie orale impossible Fractionnée/4h : S/C Doses habituelles le matin ± supplement de buprénorphine S/C Morphine S/C Fractionnée/4h ALR prévue Chirurgie peu douloureuse (EVA 4) AG prévue Chirurgie douloureuse Voie orale impossible chirurgie réglée Dose habituelle le matin Urgence Voie orale impossible Éviter ou limiter BZD

15 Héroïnomane sevré Risque réel de voir réapparaître une dépendance ( 20 %) Risque + important avec morphiniques de forte affinité Privilégier ALR Eviter morphiniques Utiliser analgésiques non morphiniques Utiliser clonidine, neuroleptiques ou BZD Eviter BZD ½ vie longue (Tranxène® 50, Rohypnol®)

16 Etape peropératoire Difficultés d'abord veineux -Induction sévoflurane -indications larges VVC si chirurgie moyenne ou majeure. Prévention des accidents par exposition au sang -Pas de réalisation systématique de sérologies -Strict respect des précautions universelles Appareil d'anesthésie protégé par filtre antibactérien et antiviral efficace. Peropératoire Choix de lanesthésie

17 En urgence tout toxicomane = Estomac plein quelle que soit l'heure de sa dernière prise alimentaire. (Effet des opiacés, stress et douleur, tabac). Préférer ALR si possible Permet de dissocier le traitement de létat de manque et celui de la douleur Effet analgésique per et surtout postopératoire Privilégier ALR avec cathéter postop si chirurgie importante Eviter produits adrénalinés si prise récente de cocaïne (réaction adrénergique) Anesthésie générale Si indispensable pour lacte Chirurgical Si acte bref et peu douloureux Si désir du patient de dormir Privilégier morphiniques de forte Affinité ( Alfentanil, sufentanil) Peropératoire

18 Patients anxieux, algiques ou agités Anesthésie légère Anesthésiques arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine) Administration de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline) Chez le cocaïnomane Eviter les Situations dhypercatécholaminémie circulante Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique

19 Titration morphine + Dose titrée/4h S/C, IM ± PSE Retour progressif ration morphine de base Maintenir cathéter si douleur importante + Morphine ration de base Equipe spécialisée + psychiatre Si AG Si ALR + Propacétamol + AINS ± BZD Reprise du traitement substitutif habituel (Méthadone + Subutex) + Analgésiques non morphiniques Etape postopératoire

20 Cette dernière s'est considérablement dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution La prise en charge périopératoire d'un patient toxicomane est médicalement et psychologiquement difficile Conclusion En définitive, elle repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concernés

21 Anesthésie et VIH

22 Anesthésie et interférences médicamenteuses 2 familles dantirétroviraux Zidovudine (AZT, Rétrovir®) Didanoside (ddI, Videx®) Zalcitabine (ddC, Hivid®) Lamivudine (3TC, Epivir®), Stavudine (d4T, Zérit®) Inhibiteurs de la transcriptase inverse Antiprotéases Ritonavir (Norvir®) Saquinavir (Invirase®) Indinavir (Crixivan®) Nelfinavir (Viracept®). Analogues nucléosidiques

23 Peu d'interactions médicamenteuses en dehors de lAZT Inhibiteurs de la transcriptase inverse AZT métabolisme hépatique avec glucuroconjugaison Eviter médicaments inhibant la glucuroconjugaison de lAZT Potentialisation des effets indésirables Antibiotiques Pénicilline G, amoxicilline, pipéracilline, céfopérazone, chloramphénicol, vancomycine, rifampicine Antifongiques Miconazole Anticonvulsivants Phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque Quinidine AINS Phénylbutazone, kétoprofène Uricosurique Probénécide Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapporté dans la littérature)

24 Potentiel d'interaction avec tous les médicaments Antiprotéases Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) +++ Et autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19, P450 Peu de médicaments de l'anesthésie testés. Médicaments interdits Avec toutes les antiprotéases Rifampicine, cisapride et alcaloïdes de l'ergot de seigle, midazolam et triazolam, astémizole et terfénadine Avec le ritonavir Mépéridine, piroxicam, propoxyphène, amiodarone, encainide, flécainide, propafénone, quinidine et dérivés, bépridil, clorazépate, diazépam et zolpidem

25 Principaux effets indésirables des inhibiteurs de la transcriptase inverse HématologiqueAnémie, leucopénie,thrombopénie Digestif Nausées, vomissements, ulcérations buccales,douleurs abdominales, diarrhée, pancréatite, hépatotoxicité Neurologique Myopathie, neuropathies périphériques Principaux effets indésirables des Antiprotéases Digestif Nausées, vomissements, diarrhée,douleurs abdominales, pancréatite, hépatotoxicité Neurologique Paresthésies périphériques et péribuccales Perturbations du goût.

26 Quels médicaments choisir pour l'anesthésie ? Médicaments n'interférant par avec le métabolisme des analogues nucléosidiques et des antiprotéases. Eviter Thiopental Kétamine ; Fentanyl, alfentanil, sufentanil Morphine, (AZT) BZD ( diazépam, midazolam ++) Bupivacaïne Utilisables Propofol Etomidate Oxazépam, flunitrazépam, lorazépam Desflurane ++ Atracurium et cisatracurium Lidocaine ALR déraisonnable si neuropathie périphérique (complication fréquente des traitements par analogues nucléosidiques)

27 Quand interrompre et reprendre le traitement antirétroviral Pas de consensus Arrêt Ascension rapide de la charge virale Mais reprise du traitement retour à l'état antérieur. En l'absence de stratégie validée Continuer les antirétroviraux jusqu'à la prémédication Réintroduction des antirétroviraux dès la reprise du transit si l'arrêt du transit se prolonge AZT IV éventuel

28 RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPÉRATOIRE Grande susceptibilité des patients VIH + vis-à-vis d'infections nosocomiales Règles rigoureuses d'asepsie Infections opportunistes ( tuberculose) transmission aérienne. Intercaler filtre bactérien et antiviral efficace Changer matériel de ventilation y compris circuits après lAG Éviter le passage en SSPI Prévention des accidents dexposition aux sang Respect des précautions universelles Si chimioprophylaxie indiquée : délai le +court possible (< 6 h)

29 Risque de transmission virale VIH 0,3 % après effraction cutanée 0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse VHC 3 % (10 fois supérieur) VHB 30 % la charge virale du patient semble un élément important.

30 Prévention des risques infectieux Nombreuses interférences médicamenteuses avec les antirétroviraux Conclusion Eviter larrêt des antirétroviraux autant que possible

31 Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux Avortements spontanés Sevrages fœtaux in utero et à la naissance, Retards de croissance intra-utérins. la substitution améliore le pronostic obstétrical et grossesses par an sous Subutex® 160 à 320 sous méthadone Nombreuses inconnues Choix du produit de substitution Traitement du sevrage du nouveau-né Allaitement Accouchement ou la césarienne Maintenir la substitution + relais par morphine si besoin. Proposer analgésie péridurale chaque fois que possible. Héroïne et grossesse

32 Equivalences 8 mg subutex 60 mg méthadone 60 mg morphine 30 mg héroïne

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34 ProduitSpécialitéPrésentation Doses usuelles Cadre d'utilisation Méthadone Sirop monodoses 5;10;20;40;50 mg mg/j 1 prise/jour Début mg/j adapter AMM pour la substitution Primoprescription uniquement dans centre de substitution agréé BuprénorphineSubutex ® Cp sublinguaux 0,4 ; 2; 8 mg Début 0,8 à 2 mg/j Entretien 0,8 à 16 mg 1 (2) prises/j AMM pour la substitution Primoprescription par tout médecin Sulfate de morphine Moscontin ® Skénan ® Cp 10;30;60;100 mg Gel 10;30;60;100 mg 60 à 120 mg/j 2 (3) prises/j Pas d'AMM pour la substitution Tolérés pour le sevrage ambulatoire en médecine de ville CodéineNéocodion ® Cp 15 mg Sirop 16 mg 0,9 à 1,8 g/j 3 à 4 prises/j Automédication tolérée Codéine + paracétamol Efferalgan ®, Dafalgan-codéine ® Cp 22,5 mg codéine mg paracétamol Automédication. Toxicité hépatique du paracétamol

35 La mise à disposition d'agonistes par voie orale (méthadone, morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas documentée actuellement


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