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CONDUITE A TENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE V. Bisson 5ème semestre - ROUEN.

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE V. Bisson 5ème semestre - ROUEN

2 2 Epidémiologie Pathologie fréquente au 1er trimestre (KO fonctionnels le plus souvent) Après 16 SA, fréquence entre 0,5 et 3 % –Tous les types histologiques sont retrouvés –Kystes dermoïdes et fonctionnels +++ Cancer : 2 à 5%, prévalence entre 1 pour à grossesses Balance bénéfices-risques : complications de la chirurgie / complications propres au KO et risque dextension si cancer

3 3 Cancer de lovaire et grossesse 5ème cancer associé à la grossesse Cancer très agressif, métastases +++ Echographies obstétricales systématiques diagnostic à un stade précoce stade Ia de la classification FIGO le plus souvent Leiserowitz et al, Gynecologic Oncology,2005 Machado et al, Gynecologic Oncology,2007 en dehors de la grossesse, stade III ou IV dans 75% cas La grossesse ne semble pas augmenter le risque de dégénérescence (NP3) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001

4 4 MODE DE DECOUVERTE En urgence, lors dune complication mécanique (torsion, hémorragie, rupture) Découverte fortuite le plus souvent (examen clinique, échographie) Symptomatique mais non compliqué (douleur pelvienne modérée) Parfois lors dune césarienne kystectomie (NP5) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

5 5 Les kystes ovariens compliqués (1/2000 grossesses) Signes fonctionnels: –Douleur brutale unilatérale –Nausées, vomissements –État de choc Clinique: –Défense, contracture –Empattement douloureux dun CDS vaginal / Douglas –TV impossible Torsion dannexe +++ –+++ kystes dermoïdes

6 6 Les kystes ovariens compliqués Liaison avec la taille du kyste Plus il est gros, plus il se complique: 68 kystes dermoides < 6cm, aucune complication Caspi et al, AmJOG, % de complications si KO> 6 cm Struyk et al, Acta OG Scan, 1984 Liaison avec lâge gestationnel 1er trimestre +++

7 7 Kyste ovarien hémorragique Masse ronde à parois fines contenant de fins échos très brillants et échogènes

8 8 DECOUVERTE LORS DUN EXAMEN CLINIQUE Aisé au début de la grossesse MLU rénitente, indépendante de lutérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas Utérus et/ou col déviés Cas particulier de lobstacle praevia (rare) –Présentation fœtale oblique ou transverse –Césarienne prophylactique ( NP5) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

9 9 DECOUVERTE ECHOGRAPHIQUE Echographie endovaginale : intérêt au 1er trimestre +++ –ensuite, lascension à létage abdominal des ovaires liée à la croissance utérine rend leur examen plus difficile KO fonctionnel KO organique

10 10 Kyste ovarien fonctionnel

11 11 ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS FONCTIONNELS 1er trimestre +++ Follicule mm –Kyste du corps jaune +++ Présence dun Kyste du CJ au 1er trimestre nentraîne aucun excès de risque de FCS Perkins et al, J Reprod Med, 1997 –Kyste folliculaire

12 12 Kyste ovarien organique

13 13 ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS ORGANIQUES Kyste dermoïde Endométriome Cystadénome séreux, mucineux uni/multiloculaire Cystadénome séreux, mucineux borderline Cancer…

14 14 Etiologie des tumeurs ovariennes pendant la grossesse Tumeur épithéliale: –Adénocarcinome +++ (49-75%), pronostic médiocre –Tumeur borderline, bon pronostic Tumeur germinale: –dysgerminome +++ jeune âge des patientes (6-40%) Beaucoup plus rare: –Choriocarcinome, tumeur des cordons sexuels tumeur endocrine Oehler et al, Austr New Zeal J Obstet Gynecol, 2003 Giuntoli et al, Clin Obstet Gynecol, 2006

15 15

16 16 Mais attention!!!! Un kyste dallure bénigne en échographie peut être malin ou borderline à lexamen anatomopathologique –Sur 130 KO opérés, 8 (6,1%) étaient malins ou border line et 2 étaient des kystes dallure fonctionnelle à léchographie pré opératoire Whitecar et al, Am J Obstet Gynecol, 1999

17 17 Evolution naturelle des kystes ovariens pendant la grossesse La majorité des KO fonctionnels diagnostiqués en début de grossesse disparaissent à la fin du 1er trimestre –5/58 (8,62 %) KO fonctionnels persistent à 15 SA Kobayashi et al, Am J Perinatol 1997 contrôle échographique au début du 2 ème trimestre ( 14 –16 SA)

18 18 Même diagnostiqués aux 2 ème ou 3 ème trimestres, la résolution spontanée dun KO est fréquente, surtout sil est liquidien et uniloculaire –Sur 252 kystes < 3 cm, seuls 17 (6,7%) persistent à la fin de la grossesse Hill et al, Am J Obstet Gynecol, 1998 la grande majorité des kystes uniloculaires de moins de 3 cm persistant aux 2 ème et 3 ème trimestres disparaît au cours de la grossesse

19 19 Cas du kyste dermoïde 49 femmes avec un kyste dermoïde connu de moins de 6 cm Pendant les 68 grossesses obtenues, la taille des kystes est restée stable Caspi et al, Am J Obstet Gynecol, 2000

20 20 Examens paracliniques à réaliser en cas de découverte dun kyste de lovaire Echographie IRM : –Masses non strictement liquidiennes –Masses de grande taille –arguments étiologiques sur la nature et le contenu du kyste Marqueurs tumoraux : –CA 125, AFP,BHCG, ACE naturellement élevés chez la femme enceinte –Seuil CA125 hors grossesse = 35U/ml, >110 au 1 er trimestre Aslam et al, Bjog, 2000

21 Découverte dun kyste ovarien pendant la grossesse: abstention/ chirurgie

22 22 ABSTENTION Kyste uniloculaire liquidien < 6cm et 1er trimestre (NP3) Si > 6cm, asymptomatique et critères de bénignité échographique + (NP4) Extension de ces recommandations aux 2ème et 3ème trimestres pour les kystes< 5cm (NP3)

23 23 ABSTENTION Labsence de données ne permet pas de conclure sur la CAT en cas de kyste > 5cm, asymptomatique, uniloculaire, sans aucun signe suspect à lécho persistant > 15 SA Kystes dermoïdes < 6 cm (NP4) RPC,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

24 24 Les indications chirurgicales En urgence: –Torsion –Rupture- hémorragie En dehors de lurgence : –Kyste organique > 6cm et > 9SA (cf ci-dessous) –Dans la plupart des études : kyste anéchogène > 6cm persistant au 2ème trimestre –Tumeur maligne kystectomie }

25 25 Tumeurs malignes Lattitude thérapeutique dépend du terme de la grossesse, du type histologique et du degré dextension de la tumeur Discussion en RCP Sur le plan pratique, on distingue 2 cas : –Tumeur maligne évoluée –Tumeur suspecte car solide, inhomogène, végétante en échographie, ou associée à 1 ascite

26 26 Tumeur maligne évoluée Aux 2 premiers trimestres: –Interruption de grossesse –Traitement chirurgical par laparotomie cytologie péritonéale hystérectomie avec annexectomie bilatérale omentectomie, appendicectomie biopsies péritonéales étagées (gouttières pariéto coliques, pelvis, 2 coupoles diaphragmatiques) lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique –Chimiothérapie adjuvante selon le stade Au 3ème trimestre: –On combine césarienne et exploration chirurgicale Merviel et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

27 27 Tumeur suspecte Lexploration chirurgicale est indispensable (par coelioscopie) Examen extemporané et/ou examen anatomopathologique rapide +++ –Stade Ia: annexectomie unilatérale, examen de lovaire controlatéral, staging complet (cytologie et biopsies péritonéales multifocales, omentectomie et appendicectomie) –Stade Ib: annexectomie bilatérale et staging complet puis totalisation du ttt après laccouchement –Stade Ic: traitement radical

28 28 Tumeur borderline Traitement conservateur possible chez la femme jeune avec désir de grossesse –Annexectomie unilatérale, omentectomie, appendicectomie, cytologie et biopsies péritonéales Donnez et al, Fertil steril, 2003 Scherman et al, Cancer,2004

29 29 Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE Les patientes opérées en urgence pour un KO compliqué ont un risque de fausse couche et daccouchement prématuré plus élevé par rapport aux patientes bénéficiant dune chirurgie programmée –54 KO opérés, 15 en urgence 4 FCS dans le groupe chirurgie en urgence / 1 dans le groupe chirurgie programmée –Aucune femme ayant bénéficié dune chirurgie programmée na accouché avant 37 SA Hess et al, Am J Obstet Gynecol, 1988

30 30 Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE Plus la chirurgie en urgence est précoce dans le terme, plus le risque de fausse-couche augmente –Au 1 er trimestre,7 FCS sur 21 KO opérés 33% Au 2 nd trimestre, aucune FC sur 102 KO opérés Rôle du corps jaune ? – sur les 7 FCS, seules 2 sont en relation avec un kyste du corps jaune Effet délétère dune manipulation trop précoce dun utérus gravide, rôle de lopérateur, FCS qui seraient survenues de toute façon? Wang et al, J Reprod Med,1999

31 31 Prise en charge chirurgicale: coelioscopie / laparotomie Absence détudes prospectives randomisées (NP1 et NP2) Données actuelles reposent sur des séries de cas (études rétrospectives; NP4)

32 32 Avantages de la coelioscopie Durée opératoire moins longue Antalgie post opératoire moindre Cicatrisation plus rapide Retour à domicile plus précoce Moins de risque thrombo-embolique

33 33 Complications de la coelioscopie Lésion utérine lors de lintroduction de laiguille de Palmer ou du 1er trocart: open coelioscopie +++ Lenglet et al, Gynecologie Obstetrique et Fertilité, 2006 Effet potentiellement nocif du CO2 sur le fœtus ( élimination du CO2 par diffusion passive à travers le placenta) –Acidose fœtale si acidose respiratoire maternelle ( durée opératoire) Hunter et al, Surg Endosc, 1995 –Hypoxie fœtale: Pneumopéritoine augmentation de la pression intra utérine (diminution du débit sanguin) Intérêt de basses pressions régime sans résidu en cas de chirurgie programmée Jansen et al, Am J Obstet Gynecol, 1979

34 34 Complications de la coelioscopie Les études divergent sur les conséquences fœtales du pneumopéritoine / coelioscopie aucune MFIU sur 100 coelioscopies Mazze et al, Am J Obstet Gynecol, MFIU et 1 accouchement prématuré sur 413 coelioscopies Reedy et al, J Reprod Med, 1997

35 35 Pour éviter les difficultés liées à lutilisation du CO2, certains ont proposé une technique de coelioscopie sans gaz (techniquement laborieuse…) Oguri et al, Int J Gyn Obstet, 2005 Résultats encourageants mais effectif faible (13 patientes) et terme de la grossesse lors de la chirurgie précoce (10-17 SA)

36 36 Complications de la coelioscopie Risque de laparoconversion pour difficultés dexposition, dhémostase

37 37 Mais risque de –Fausse couche –Mort Fœtale In Utero –accouchement prématuré équivalent dans la littérature entre la voie coelioscopique / laparotomie Lenglet et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2006 Boughizane et al,J Obstet Biol Reprod, 2004 Mathevet et al, Eur J Obstetrics Gynecology, 2002

38 38 Soriano et al, Fertility and Sterility, 1999 Étude rétrospective comparative sur 20 ans 93 interventions Indications chirurgicales: urgences et suspicion de tumeur maligne au 1er trimestre, masses persistantes > 6 cm et urgences au 2 ème trimestre 39 par coelioscopie (1 er trimestre) 54 par laparotomie: 25 (1 er trimestre), 29 (2 nd trimestre)

39 39 Dans le groupe coelioscopie –Aucune complication maternelle per ou post opératoire Dans le groupe laparotomie – aucune complication maternelle per opératoire mais 3 infections du site opératoire et 2 embolies pulmonaires en post opératoire

40 40 Taux de FCS : –12,8 % (5/39) dans le groupe coelioscopie au 1 er trimestre –8% (2/25) dans le groupe laparotomie (p=0,59) NS Pas de différence significative entre les 2 groupes – terme de la grossesse au moment de laccouchement – le poids de naissance – le taux de malformation néonatale

41 41 Un traitement coelioscopique de masses ovariennes à des termes avancés pas de risque surajouté de complications maternelles et fœtales par rapport à un traitement par laparotomie

42 42 Série de 48 patientes dont 3 au 3 ème trimestre ( 2 kystectomies et 1 annexectomie ) Mathevet et al, Eur J Obstet Gynecol, 2003 Série de 21 patientes (dont 1 à 29 SA) Pernichescu et al, Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006 Péritonite granulomateuse par rupture de kyste dermoïde à 31 SA Roman et al, J Minimally Invasive Gynecol, 2005 Torsion de kyste hémorragique à 30 SA Roman et al, 37th Congress of the Am Ass Gynecol Laparosc, 2008

43 43 Installation pour la coelioscopie Dessin du fond utérin sur la peau avant linsufflation Aiguille dinsufflation –hypocondre Gauche –mi-distance entre lombilic et la xyphoïde Open coelioscopie:2 ème et 3 ème trimestres +++ Pression maximale de 12 mmHg

44 44 Installation Position de Trendelenburg minime Bascule latérale du côté opposé à la lésion –dégager la masse –faciliter lintroduction des trocarts opératoires Changements de position lents pour éviter toute hypotension, source dhypoxie

45 45 Installation Pas de manipulation utérine KIP/KTP: selon la taille et la durée opératoire Eviter toute rupture de la masse lors de lexérèse Extraction du kyste dans un sac endoscopique (limite le risque dessaimage carcinologique) Limiter la durée opératoire

46 46 Précautions post-opératoires Surveillance post opératoire +++ –Contrôle échographique du bien être fœtal –En fonction du terme, enregistrement du RCF et de lactivité contractile de lutérus Pas de consensus pour lutilisation dune tocolyse systématique (divergence entre les études)

47 47 Place de la ponction échoguidée Même technique quen dehors de la grossesse Voie (abdominale ou trans vaginale) orientée par la localisation de la tumeur Les données portent sur des case-reports ou des séries très limitées cette technique nest donc pas validée pendant la grossesse RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

48 Conclusion

49 49 La découverte dun kyste de lovaire au cours du 1er trimestre est une situation fréquente, le + souvent: –Fonctionnels –Nentraînent pas de complication –Régressent spontanément

50 50 Après 16 SA, fréquence= 0,5 à 3 % Tous les types histologiques sont retrouvés mais kystes dermoïdes et fonctionnels +++ Fréquence des cancers de lovaire pendant la grossesse: 2 à 5 % soit 1 pour à grossesses Diagnostic à un stade précoce (échographie)

51 51 Lorsquune intervention chirurgicale est décidée, la coelioscopie est la technique de référence jusquà SA Ensuite, la laparotomie a été la voie dabord la plus évaluée (NP4) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 Mais la voie coelioscopique possible –à des termes avancés –pour des équipes entraînées –séries de cas confirment la faisabilité et linnocuité de cette procédure chirurgicale Difficulté ++ de réaliser une étude randomisée


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