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3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH1 Cours ORL IFSI CH MEAUX.

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1 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH1 Cours ORL IFSI CH MEAUX

2 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH2 Anatomie de loreille Oreille externe: pavillon, conduit auditif externe et le tympan Oreille moyenne (OM): comprenant les osselets (marteau,enclume et étrier) reliant le tympan à la fenêtre ovale(FO).elle communique en arrière avec les cellules mastoïdiennes creusées dans los temporal Oreille interne(OI) : communicant avec l OM par la FO Le vestibule : léquilibre. La cochlée : laudition

3 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH3 Anatomie de loreille

4 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH4 Le labyrinthe est constitué dune coque externe: labyrinthe osseux(LO) dans lequel flotte un organe souple et creux : labyrinthe membraneux (LM) Le L M contient endolymphe. Le LM est contenu dans le LO séparé de ce dernier par la périlymphe.

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6 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH6 La cochlée ou labyrinthe antérieur Se présente comme un tube enroulé sur lui même (2 spires et demie) contenant lorgane de corti. Deux membranes divisent sa cavité en trois parties : 1- la rampe vestibulaire aboutissant à la FO 2-la rampe tympanique aboutissant à la FR ces deux rampes communiquent au sommet, elles contiennent la périlymphe 3-le canal cochléaire situé entre les 2rampes et renfermant lendolymphe

7 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH7 La cochlée

8 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH8 Organe de corti Il est tapissé de cellules ciliées : -internes captant linformation en palpant la mb tectoriale -externes (3 fois plus nombreuses) attachées à la mb tectoriale pour la contrôler en sélectionnant, en amplifiant ou en atténuant la vibration Lorsque les cellules ciliées externes sont endommagées notre oreille perd sa sensibilité (discrimination des fréquences),lintelligibilité du langage est altérée

9 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH9 organe de corti

10 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH10 Le vestibule ou labyrinthe postérieur Le vestibule membraneux comprend deux cavités: utricule et saccule renfermant les macules otolithiques sensibles à l'action de la gravité au repos, renseignent sur la position de la tête par rapport à la verticale et sur les mouvements linéaires.

11 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH11 Ces CSC renferment lorgane neurosensoriel: la crête ampullaire qui renseigne sur le Mvt et laccélération de la tête dans lespace (stimulation angulaire) Trois canaux semi-circulaire situés dans 3 plan perpendiculaire.

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13 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH13 Le vestibule

14 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH14 Pathologie de l oreille externe 1-Otorrhées: issue de liquide par le méat auditif ext otorrhée purulente ou mucopurulent otorragie otoliquorrhée signes associés :surdité,otalgie,vertiges,acouphènes, fièvre,céphalées… examen sous microscope, aspiration examen ORL complet

15 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH15 Otorrhée purulente: orientation diagnostique pathologie de loreille externe Otite externe diffuse: baignade, otite externe maligne ou nécrosante: diabétique,immunodéprimé, signes généraux++ furoncle du 1/3 ext du CAE poussée d eczéma du CAE autres: otomycose, cancer du CAE otite phlycténulaire grippale

16 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH16 traitement Soins locaux +++, prévention des trauma, proscrire les cotons tiges ATB si signes généraux :fièvre,otite externe maligne Si doute biopsie

17 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH17 Pathologie de loreille moyenne Otite moyenne aiguë purulente perforée Mastoïdite aiguë ou suraiguë Otorrhée sur ATT (baignade,rhinopharyngite…) Surinfection dotite chronique Otite chronique cholesteatomateuse Autres :cancer,otite barotraumatique perforée surinfectée otite séro-muqueuse chronique

18 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH18 OTITE MOYENNE AIGUË C est une infection aiguë de la muqeuse des cavités de l oreille moyenne. Germes:pneumocoque, hemophilus influenzae, moraxella catarrhalis. Clinique: otalgie,fièvre,agitation TRT : médical par ATB, antalgique, antipyrétique paracentèse si fièvre persistante,algie,à visée diagnostique bactériologique.

19 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH19 Otite moyenne aiguë

20 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH20 Otite moyenne aiguë congestive

21 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH21 Otite séromuqueuse Épenchement rétro tympanique non infecté dans 70% des cas qui persiste au déla de 3 mois CLINIQUE: hypoacousie,otalgie FACTEURS FAVORISANT: Dysfonction tubaire,RGO,OMA,allergie TRT: ATB Corticoïde en 1ere intention ATT et/ou adénoïdectomie

22 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH22 Otite séromuqueuse

23 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH23 OSM

24 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH24 Aérateur trans-tympanique

25 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH25 otorragie Traumatisme:plaie du CAE,du tympan,fracture du rocher Infections: otite phlycténulaire, zona auriculaire,otite chronique avec polypes inflammatoires réactionnels Tumeurs: bénignes, cancer

26 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH26 otoliquorhée Traduit une brèche méningée et une brèche du tympan ou du CAE TC graves et fracture du rocher Risque de méningite TRT : médical ;vaccination,restriction hydrique,diurétique chirurgie: si persistance

27 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH27 Pathologie de loreille interne OTOSPONGIOSE: ostéodystrophie primitive du labyrinthe osseux responsable dune ankylose stapédo-vestibulaire. Cest une maladie génétique,touchant surtout la race blanche (7 / 1),prédominance féminine, révélée ou aggravée lors de grossesses. S cliniques:hypoacousie uni ou bilatérale de transmission ou mixte. TRT: chirurgical ;stapédectomie et piston.

28 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH28 Maladie de méniere: Cest une maladie de loreille interne,de cause mal connue,caractérisée par une triade symptomatique survenant par crise : vertige rotatoire, surdité unilatérale fluctuante, acouphènes fluctuants TRT : médical en 1ere intention, chirurgical en dernière intention neurotomie vestibulaire,sacculotomie.

29 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH29 Névrite vestibulaire Elle entraîne une vestibuloplégie, cause mal connue. S cliniques : vertige rotatoire durant qq heures à qq jours nystagmus spontané horizontal déviation segmentaire pas de signes auditifs TRT : médical symptomatique, lever précoce

30 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH30 Vertige paroxystique bénin positionnel Caractérisé par des épisodes de vertiges répétés, de courte durée, survenant qq secondes après un changement de position de la tête :sallonger ou se retourner dans le lit. Il est possible de la reproduire avec la manoeuvre de dix et hallpick TRT: rééducation vestibulaire

31 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH31 Neurinome de lacoustique Cest un schwanome du nerf du nerf acoustique (VIII) entraînant une surdité de perception dans 90% des cas S cliniques : hypoacousie,acouphènes,vertiges Examen :audio, IRM+++ TRT : chirurgical

32 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH32 Anatomie du carrefour aero-digestif:pharynx Le carrefour a-d est le croisement des voies aériennes et des voies digestives. Les v digestives:étendue de la bouche à lœsophage. Les v de la respiration: étendue des fosses nasales au larynx Il comporte une communication avec loreille moyenne par lintermédiaire de la trompe deustache. Le pharynx intervient dans: la déglutition,la respiration,la phonation,et laudition Il set divisé en 3 étages: oropharynx, et nasopharynx ou cavum, laryngopharynx.

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34 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH34 oropharynx Partie postérieur de la cavité buccale. Le voile du palais se divise de chaque coté en 2 piliers: antérieur et postérieur qui délimitent la loge amygdalienne contenant lamygdale

35 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH35 Rhinopharynx ou nasopharynx ou cavum En arrière des fosses nasales: sur ses parois latérales débouchent la trompe deustache sa paroi sup est le siege des amygadales pharyngiennes (vg adenoïdes) la paroi post située au niveau de latlas(1ere vertèbre)

36 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH36 hypopharynx Il se place : en arrière du larynx et se rétrécit et se prolonge par lœsophage latéralement de part et dautre du larynx il constitue des invaginations réalisant les sinus piriformes

37 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH37 larynx Cest un organe médian situé en avant de lhypopharynx Il joue un rôle dans la phonation,la respiration et la déglutition La charpente laryngée est composée de 3 cartilages: le cricoïde situé à la partie inf du larynx Thyroïde « pomme dAdam » Epiglottique ayant une position central La musculature laryngée met en mvt le larynx et modifie sa lumière(ouverture) pour produire des sons: muscle crico-thyroïdiens,m thyro-arytenoïdiens, m c-aryténoïdiens,et m inter aryténoïdien(impair)

38 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH38 Linnervation du larynx est assurée par le nerf récurent qui est une branche du nerf pneumogastrique X assurant la motricité et le nerf laryngé sup qui est mixte assure essentiellement linnervation sensitive.

39 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH39 Anatomie des fosses nasales et sinus Les fosses nasales sont 2 cavités situées au milieu du massif facial sup et séparés par une cloison sagittale Elles ont 2 fonctions : respiration et olfaction Ces 2 cavités sont protégées en avant par la pyramide nasale. Chaque fosse nasale communique en arrière avec le cavum par la choane. La paroi externe de chaque FN est irrégulière due à lexistence de trois cornets osseux(inf,moyen et sup) Les FN communiquent avec les sinus par les ostiums

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41 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH41 sinus Ce sont des cavités creusés dans los : les sinus maxillaires:situés au niveau des pommettes sous les yeux. les sinus frontaux:situés au niveau du front. les sinus ethmoïdaux situés de chaque coté des yeux. Le sinus sphénoïdal:unique et médian sous la base du crâne.

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43 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH43 Physiologie des sinus et fosses nasales Ce sont des cavités aériennes rendant la tête plus légère. Les sinus communiquent avec les fosses nasales par l ostium. La muqueuse des FN est riches en vaisseaux sanguins d ou sa couleur rose,renfermant des glandes à mucus.cette muqueuse réchauffe,humidifie et filtre partiellement l air inspiré. A la muqueuse rose s oppose la muqueuse jaune dont le rôle est sensoriel,pauvre en Vx et en Gldes mais contiennent les terminaisons nerveuses du nerf olfactif. L odorat joue un rôle important dans la gustation!!!

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45 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH45 Angine et pharyngite de lenfant et de ladulte L ensemble de ces manifestations réactionnelles et infectieuses est lié à la pathologie de l anneau de Waldeyer :amygdales palatines,végétations et amygdale linguale. A la naissance:défense immunitaire igG maternelles, temporaire 06 mois. Durant cette période acquisition immunitaire :tissu lymphoïde

46 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH46 Hypertrophie des végétations adénoïdes Réaction normale lors de la maturation immunitaire. Lorsquelle est importante =conséquences cliniques obstruction nasale permanente respiration buccale ronchopathie et sommeil agité voix nasonnée indication chirurgicale : - gène mécanique importante -poussées infectieuses compliquées d otites,laryngites ou trachéo-bronchites

47 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH47 Rhinopharyngites 1ere pathologie de l enfant et 1 er motif de consultation en pédiatrie,d origine virale principalement,d évolution spontanément favorable. Facteurs favorisant: Climat:printemps et automne mode de vie :crèche,école,tabagisme passif fièvre éruptive de l enfance: rougeole, varicelle, scarlatine terrain allergique

48 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH48 Étiologies: virus principalement ( plus de 200) les bactéries retrouvées (s pneumonie,hemophilus influenzae, moraxella catarrhalis,staphylocoque) font partie de la flore commensale du rhinopharynx de l enfant. Diagnostic: enfant de 6 mois à 8 ans, fièvre obstruction nasale et rhinorrhée mucopurulente pouvant entraîner des troubles graves delalimentation chez le NRS ADP cervicales douloureuses

49 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH49 Traitement Symptomatique en l absence de complications: antipyrétique,mouchage de nez,décongestionnant, lavage de nez l antibiothérapie n est pas justifiée dans la rhinopharyngite aiguë,chez l adulte comme chez les enfants

50 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH50 Dans le cas de la RP récidivante non compliquée subaiguë ou chronique traînante des semaines et des mois,le problème thérapeutique est posé: éviction du tabagisme,de la collectivité si possible, éducation du mouchage La correction d une carence martiale (fer) l adénoïdectomie reste le TRT le plus efficace TRT d un reflux gastro-oesophagien

51 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH51 Complication des rhinopharyngites Leurs survenues conditionnent la prescription des ATB: otite moyenne aiguë sinusites: ethmoïdite fréquente à partir de 06ans sinusite maxillaire adénophlegmon cervical,torticolis laryngite sous glottique diarrhée,vomissement,déshydratation du NRS

52 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH52 Les angines Inflammation aiguë des amygdales palatines. Fréquente chez l enfant,l adolescent, rarement en dessous de 18 mois.fréquente chez l adulte. Fonction de l âge 50 à 90% l origine est virale: adénovirus, virus influenzae, vrs… bactéries responsable: streptocoque hémolytique A nécessitant un ATB en raison de risque de complications (RAA,GNA,septicémie )

53 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH53 angine

54 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH54 Angine érythémato-pultacée

55 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH55 Angine pseudo membraneuse

56 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH56 Diagnostic clinique Fièvre, gêne douloureuse à la déglutition ou odynophagie modification de l aspect de l oropharynx: aspect érythémateux:angine rouge enduit purulent associé :angine érythémato-pultacée angine ulcéreuse ou pseudo-membraneuse: MNI et Dyphtérie autres symptômes:douleurs abdominales,toux… l aspect de loropharynx ne prédit pas de l angine à streptocoque hémolytique A, seul le test batériologique apporte la confirmation

57 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH57 Résumé de la prise en charge Le Trt ATB permet : d accélérer la guérison, de diminuer la dissémination du germe à l entourage (24h après début du trt atb les patients ne sont plus contagieux).Sans trt l éradication peut se faire dans un délai de 04 mois de prévenir le RAA de réduire les risques de suppuration locorégionale La mise en route duTrt immédiate ou retardée au 9eme jour après début des signes

58 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH58 Antibiothérapie Les lactamines: durée 10 jours péni v, ampicilline, céphalosporine 1er génération(ex:alfatil®,oracefal®..) durée raccourcie à privilégier ex : amoxicilline 6 j, zinnat® 4 j, orelox 5 j…..

59 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH59 Les macrolides : en cas d allergie seulement, vue le risque d émergencence de streptocoque résistant durée de 10 j de trt : dynabac®, érythrocine®,rulid®… durée courte : zithromax ® 3 j,zeclar ® 5 j,josacine ® 5 j

60 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH60 Complications des infections amygadaliennes Le phlegmon amygdalien l adénite cervicale suppurative ou adénophlegmon cervical complication générales: glomérulonéphrite aiguës :avec risque insuffisance rénale rhumatisme articulaire aigu valvulopathie rhumatismale

61 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH61 Indication de l amygdalectomie Amygdalites aiguës récidivantes amygdalite chronique de l enfant complication générale,sous couvert d atb obstruction pharyngée avec ronflement nocturne,respiration difficile la nuit avec dyspnée, apnée,blocage alimentaire.

62 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH62 Cancer des VADS On désigne sous le terme de cancer des VADS les néoplasies de la bouche,du pharynx,du larynx, des fosses nasales et des sinus. L ensemble de ces localisations représente 20%des cancers de l homme dont : 30% de la cavité buccale 25% de l oropharynx 20% de l hypopharynx 25% du larynx

63 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH63 Carcinome corde vocale droite

64 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH64 Carcinome cv droite

65 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH65 Carcinome épiglottique

66 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH66 Facteurs communs : Épidémiologie: -alcoolisme chronique et le tabagisme svt associés -traumatismes répétés dans la bouche (dent, prothèse) -mauvaise hygiène bucco-dentaire (cavité buccale et oropharynx) Histologie : -le plus svt il s agit de carcinome épidermoïde -les LMNH sont rare et se développent sur les organes lymphoïdes de l anneau de Waldeyer ( hématologie)

67 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH67 Cancers associés et métastases : -les métastases hépatiques et pulmonaires sont rares -grande lymphophilie d ou envahissement ganglionnaire très fréquent -10 à 15% d autres localisations simultanées ou successives de cancer des VADS ou de l œsophage symptomatologie : elle est fonction de la localisation,mais certains signes doivent être recherché: adp, otalgie unilatérale, un saignement,douleur persistante, dysphagie, dyspnée

68 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH68 Bilan d extension L examen précise la topographie exacte et l extension locale recherche d une autre localisation des VADS: 2 eme localisation,3eme … apprécier les ADP cervicales tout ceci grâce à l examen endoscopique,TDM et /ou IRM classification TNM

69 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH69 Laryngoscopie en suspension

70 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH70 TRT: Les moyens: -la chimiothérapie: en induction semble améliore le contrôle local sans améliorer lespérance de survie -la radiothérapie: la dose curative 65 à75 grays sur une durée de 6 à 7semaines nécessité dun bilan stomatologique avt Rx (extraction,gouttières fluorées)

71 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH71 La chirurgie : -la chirurgie de la tumeur primitive: exemple :BPTM -le TRT chirurgical des aires ganglionnaires cervicales Décision thérapeutique: Se fait après discussion dans le cadre de réunion pluridisciplinaire associant chirurgien ORL, chimiothérapeute et radiothérapeute.

72 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH72 épiglotte tumeur Corde vocale

73 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH73 Cancer des fosses nasales et sinus Ces tumeurs relativement rares ont des histologies variés: Carcinome épidermoïde +++ adénocarcinome (ethmoïde),menuisier LMNH rare mélanome rare tumeurs nerveuses de la placode olfactive rare

74 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH74 Signes Cliniques: Epistaxis unilatérale, céphalée, obstruction nasale chronique Bilan dextension: SCANNER ET IRM TRT: Chirurgical par voie ORL ou combiné ORL et neurochirurgicale Radiothérapie en postopératoire ou en cas de contre indication chirurgicale Chimiothérapie dinduction

75 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH75 Cancer du rhinopharynx Épidémiologie: 1% des cancers VADS pour les français de souche 40% des cancers VADS pour les maghrébins cest le 1er cancer à Hongkonget très fréquent chez les asiatique du Sud Est. Le rôle du virus dEpstein Barr est établi, la sérologie EBV permet la surveillance

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77 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH77 Histologie :Il existe trois groupes principaux -carcinome épidermoïde différencié plus ou moins kératinisant. -carcinomes indifférenciés (ucnt) les plus fréquent -autres tumeurs rares:lymphome, plasmocytome, cylindrome Signes cliniques: le diagnostic est souvent tardif -Très lymphophiles 60 à80 %,ADP souvent bilatérales -Hypoacousie, OSM, acouphènes -Épistaxix, rhinorrhée,obstruction nasale chronique uni ou bilatérale -Stade Tardif: diplopie (paralysie duVI), céphalée

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79 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH79 Bilan dextension: -Endoscopie sous AG -Scanner -Dosage des anticorps EBV ( igG antiVCA et antiEA,igA antiVCA ++ dans UCNT) -Recherche de métastases : viscérales, pulmonaires, cérébrale et osseuses Par scanner, scintigraphie osseuse,petscan ?

80 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH80 Traitement: UCNT: chimio néoadjuvante suivie de Rx puis curage GG si persistance dadp. CE: RX chimio concomittante puis curage GG si persistance dadp Pronostic: sombre, survie à 5 ans 35%,dépend de lextension à la base du crane et la précocité du Dic

81 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH81 Fosse nasale pharynx épiglotte canule Trachée oesophage

82 3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH82 1- corde vocale 2- c thyroïde 3- c cricoïde 4- 1er anneau 5- ballonnet


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