Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle

Présentation au sujet: "Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle"— Transcription de la présentation:

1 Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle
Demande d ’un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

2 Demande de travail psychique Trois grandes difficultés :
FAVORISER la demande travail d ’écoute et de reprise de certaines formulations du patient au cours des consultations s ’appuyer sur l ’anamnèse et les symptômes EVALUER la demande Souvent implicite ADRESSER le patient au psy.

3 Demande d ’une psychothérapie Méthodologie
Faire émerger cette demande : demande d ’emblée (rare) demande différée, fréquente S ’APPUYER SUR L ’ANAMNÈSE Le bon moment de l ’adresse A qui adresser ?

4 Evaluer la demande Parler du passé psychique du patient
Avez-vous déjà fait une Ψthérapie? Si oui, dites-moi... Sinon, y-avez-vous déjà pensé? Si oui, dites moi… Les préoccupations présentes : viennent alors d ’elles-mêmes Ne jamais dire d ’emblée : je vous conseille une psychothérapie

5 Emergence d ’une demande Circonstances
Parfois d ’emblée, souvent latente Après un long suivi médical Suite à des symptômes récurrents Par désir de se « traiter » autrement Favorisée par une reprise de l ’anamnèse Favorisée par un certain discours du médecin

6 Demande d ’emblée assez rare
Soit demande explicite = adresse Soit demande implicite d ’emblée : Tonalité du discours du patient Capacité d ’élaboration du patient Symptomatologie : répétition handicapante adresse d ’emblée ou après évaluation Rendez-vous à proposer L ’ADRESSE N ’EST PAS UN REJET

7 Demande différée délicate
Après des consultations répétées La demande sera dépendante du praticien : Sa qualité d ’écoute Sa faculté de relever un mot, une expression Sa capacité de suivi Son aptitude à évoquer un autre travail Sa perception du moment de l ’adresse

8 Reprise de l ’anamnèse (I)
S ’appuyer sur elle dans le suivi Chercher les symptômes peu évoqués : Troubles phobiques, sexuels, hallucinations, délire Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués L ’approfondir : leur place pour le sujet Questionner l ’ « évidence » : - Dépression il y a 2 ans après séparation

9 Reprise de l ’anamnèse (II)
Votre dernière dépression? C ’était comment? A quelle occasion? Parlez-moi de vos craintes...phobies… A quel moment? Centrées sur qui ou quoi? Et vos attaques de paniques? Décrivez-les… Vos troubles du comportement alimentaire? Précisez…Vous vous faisiez vomir?

10 Le moment de l ’adresse Temps capital au cours du suivi
S ’évalue à l ’aune : des limites thérapeutiques du désir implicite du patient et de ses capacités Ni trop tôt : risque d ’échec Ni trop tard : risque d ’enkystement de la relation médecin-malade

11 L ’adresse sera toujours nominative Psychanalyste ou
Thérapeute cognitivo-comportementaliste (T.C.C.)

12 Travail Psychanalytique Le cadre
L ’analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient. C ’est parce que le patient pressent que l ’analyste entend sa plainte autrement que le transfert s ’instaure. Face à face ou sur le (fameux?) divan Séances : nombre par semaine et durée Prix et mode de règlement des séances

13 Travail Psychanalytique Le transfert
Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier le transfert est « l ’outil » qui permet le travail Le transfert rend possible: les associations « libres » du patient et l ’utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d ’esprit (référencés à son inconscient) les interprétations de l ’analyste

14 Travail Psychanalytique Bases théoriques I
Les hystériques : Charcot puis Freud Découverte de l ’inconscient comme une instance à visée curative (S. Freud) Toute névrose de l ’adulte s ’origine d ’une construction infantile névrotique La notion de refoulement dans la névrose Névrose, psychose et perversion L ’inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant

15 Travail Psychanalytique Bases théoriques II
Le travail analytique aide l ’analysant à repérer ce qu’il a refoulé parce que c ’était inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple) Le symptôme (conscient) venant témoigner d ’un refoulement qui s ’est mal opéré (inconscient)

16 Travail Psychanalytique Bases théoriques III
Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) : ce qu ’il a construit et qui le structure Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l ’aide de l ’analyste : Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses

17 Approche psychanalytique Expertise collective INSERM
Efficacité prouvée pour les troubles de la personnalité Amélioration significative dans la dépression majeure traitée par anti-dépresseurs Présomption d ’efficacité pour le trouble panique (sous anti-dépresseurs) et pour l ’état de stress post-traumatique

18 Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre I
Type de relation = collaboration empirique Elle est fondée sur : La chaleur, l ’empathie, l ’authenticité, le professionnalisme, la confiance, l ’acceptation La relation thérapeutique s ’organise dans « l ’ici et maintenant » : Problèmes concrets à résoudre Testing des hypothèses thérapeutiques

19 Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre II
Durée des séances: 30 à 45 minutes Etalées sur trois à six mois Les séances sont limitées en nombre: 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression une centaine pour troubles de la personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques

20 Thérapies cognitivo-comportementales Indications
Les principales indications : Les troubles phobiques ou anxieux Les troubles obsessionnels-compulsifs Dépression non mélancoliforme Les indications certainement utiles : Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD, boulimie Douleurs chroniques, stress post-traumatique Problèmes de couple, problèmes sexuels Réhabilitation psychosociale des schizophrènes

21 Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques I
Fondées sur la notion de schémas cognitifs : structure imprimée sur l ’organisme par l ’expérience stockés dans la mémoire à long terme Sélectionnent et traitent l ’information de manière automatique (non consciente)

22 Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques II
Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité :  Stratégies individuelles d ’adaptation  Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire  Préjugés et attitudes irrationnelles  Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies)

23 Thérapies cognitivo-comportementales Evaluation OMS 1993
Rapport coût-efficacité favorable dans : Le trouble panique L ’agoraphobie La phobie sociale Les TOC Le stress post-traumatique La dépression La schizophrénie

24 Bibliographie Sigmund Freud et Jacques Lacan
Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492 Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)