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Le Dossier Médical Pr. MH. BERNARD Dr. F. CANAS Jeudi 15 Mai 2003.

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1 Le Dossier Médical Pr. MH. BERNARD Dr. F. CANAS Jeudi 15 Mai 2003

2 Introduction La loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient daccéder directement ou par lintermédiaire dun médecin à leur dossier médical La loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient daccéder directement ou par lintermédiaire dun médecin à leur dossier médical Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle Le décret du 29 avril 2002 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical dun patient hospitalisé ; il nen va pas de même du dossier tenu par le médecin libéral Le décret du 29 avril 2002 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical dun patient hospitalisé ; il nen va pas de même du dossier tenu par le médecin libéral En revanche, la loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéder En revanche, la loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéder

3 A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? Le secret médical ne peut être opposé au patient pour lui refuser laccès à son dossier médical Le secret médical ne peut être opposé au patient pour lui refuser laccès à son dossier médical Selon la loi, il peut donc avoir accès à toutes les informations concernant sa santé et détenues par des professionnels et des établissements de santé Selon la loi, il peut donc avoir accès à toutes les informations concernant sa santé et détenues par des professionnels et des établissements de santé Ces informations comprennent toutes celles « qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou dun acte de prévention ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé » Ces informations comprennent toutes celles « qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou dun acte de prévention ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé »

4 Que sont les information formalisées ? Ni la loi ni le décret ne précisent ces termes Ni la loi ni le décret ne précisent ces termes Lors des débats parlementaires, le ministre de la santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes dun étudiant ou les réflexions dun médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier » Lors des débats parlementaires, le ministre de la santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes dun étudiant ou les réflexions dun médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier » Les informations formalisées accessibles au patient doivent sentendre comme présentant un certain degré délaboration et de validation Les informations formalisées accessibles au patient doivent sentendre comme présentant un certain degré délaboration et de validation Les recommandations à venir de lANAES et la jurisprudence apporteront plus de précisions à cet égard Les recommandations à venir de lANAES et la jurisprudence apporteront plus de précisions à cet égard

5 A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? (suite) Les informations formalisées comprennent notamment les CR de consultation, dintervention, dexploration ou dhospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de surveillance, les correspondances entre professionnels de santé Les informations formalisées comprennent notamment les CR de consultation, dintervention, dexploration ou dhospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de surveillance, les correspondances entre professionnels de santé Exception : les informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers nintervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ne sont pas transmissibles Exception : les informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers nintervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ne sont pas transmissibles

6 Qui peut demander daccéder au dossier médical ? La personne concernée La personne concernée Ses ayants droit en cas de décès Ses ayants droit en cas de décès Le ou les titulaires de lautorité parentale Le ou les titulaires de lautorité parentale Le tuteur Le tuteur Le médecin désigné comme intermédiaire Le médecin désigné comme intermédiaire Le contenu des informations délivrées ou les moyens dy accéder varient en fonction de la qualité du demandeur Le contenu des informations délivrées ou les moyens dy accéder varient en fonction de la qualité du demandeur

7 A qui adresser la demande daccès au dossier ? Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient Au directeur de létablissement de santé ou la personne quil a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret daccueil) Au directeur de létablissement de santé ou la personne quil a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret daccueil) À lhébergeur de données (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées), quelles lui aient été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé. Dans ces 2 derniers cas, lhébergeur ne peut communiquer les informations sans laccord du professionnel ou de létablissement de santé qui les lui a déposées À lhébergeur de données (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées), quelles lui aient été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé. Dans ces 2 derniers cas, lhébergeur ne peut communiquer les informations sans laccord du professionnel ou de létablissement de santé qui les lui a déposées

8 Comment le patient peut-il y accéder ? Directement ou par lintermédiaire dun médecin quil désigne Directement ou par lintermédiaire dun médecin quil désigne Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ans Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ans Le patient peut consulter les documents : Le patient peut consulter les documents : Soit sur place avec remise de copiesSoit sur place avec remise de copies Soit par envoi de copiesSoit par envoi de copies Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient La présence dun tiers peut être recommandée par le médecin : motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations La présence dun tiers peut être recommandée par le médecin : motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations

9 A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ? Layant droit dun patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : Layant droit dun patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : Connaître les causes de la mortConnaître les causes de la mort Défendre la mémoire du défuntDéfendre la mémoire du défunt Faire valoir ses droitsFaire valoir ses droits Layant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de linformation Layant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de linformation Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance dun certificat médical, pourvu que le secret soit respecté Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance dun certificat médical, pourvu que le secret soit respecté

10 Un mineur peut-il sopposer à la transmission de son dossier médical ? Oui, lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (art L CSP), il peut sopposer à ce que le médecin communique au titulaire de lautorité parentale les informations concernant ces soins Oui, lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (art L CSP), il peut sopposer à ce que le médecin communique au titulaire de lautorité parentale les informations concernant ces soins Cette opposition est notée par écrit par le médecin Cette opposition est notée par écrit par le médecin Le médecin devra sefforcer de convaincre le mineur daccepter la communication des informations au titulaire de lautorité parentale qui le demande ; laccès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition Le médecin devra sefforcer de convaincre le mineur daccepter la communication des informations au titulaire de lautorité parentale qui le demande ; laccès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition

11 Autre droit du mineur Il peut aussi demander que laccès par les titulaires de lautorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par lintermédiaire dun médecin. Dans ce cas, les informations sont, au choix des titulaires de lautorité parentale, adressées au médecin quil a désigné, ou consultées sur place en présence de ce médecin

12 Majeur sous tutelle et accès au dossier médical Laccès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal Laccès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal Les personnes placées sous dautres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit daccès Les personnes placées sous dautres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit daccès

13 Le médecin qui a prescrit une hospitalisation peut-il avoir accès au dossier du patient hospitalisé ? Oui Oui mais avec laccord du patient… mais avec laccord du patient… ou de la personne ayant autorité parentale… ou de la personne ayant autorité parentale… ou du tuteur… ou du tuteur… ou de ses ayants droit en cas de décès… ou de ses ayants droit en cas de décès…

14 Les personnes hospitalisées doffice peuvent-elles accéder à linformation ? Le détenteur des informations peut estimer que celles-ci ne peuvent être délivrées au demandeur (HO ou HDT) que par lintermédiaire dun médecin Le détenteur des informations peut estimer que celles-ci ne peuvent être délivrées au demandeur (HO ou HDT) que par lintermédiaire dun médecin En cas du refus du demandeur de passer par cet intermédiaire, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques tranche et son avis, rendu dans un délai maximum de 2 mois, simpose au demandeur et au détenteur des informations En cas du refus du demandeur de passer par cet intermédiaire, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques tranche et son avis, rendu dans un délai maximum de 2 mois, simpose au demandeur et au détenteur des informations

15 Article 5 du décret du 29/4/2002 Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L du CSP (…en cas de risque dune gravité particulière…), le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L du code de la santé publique Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L du CSP (…en cas de risque dune gravité particulière…), le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L du code de la santé publique L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission

16 Evaluation de la procédure daccès du patient à son dossier au CHU de Reims Demandes recensées : 54 en 2001 ; 220 en 2002 Demandes recensées : 54 en 2001 ; 220 en 2002 Qui fait la demande ? A 72% le patient est le propre demandeur de son dossier Qui fait la demande ? A 72% le patient est le propre demandeur de son dossier Pourquoi fait-on la demande ? Pour information (42%), changement de domicile (12%), réclamation (8%), autres (20%) et sans précision (18%) Pourquoi fait-on la demande ? Pour information (42%), changement de domicile (12%), réclamation (8%), autres (20%) et sans précision (18%) Suite donnée : Suite donnée : Dans 90% des cas le dossier est expédié par la poste en recommandé avec accusé de réceptionDans 90% des cas le dossier est expédié par la poste en recommandé avec accusé de réception 10% des demandes seulement se clôturent par un entretien individuel10% des demandes seulement se clôturent par un entretien individuel Délai de communication du dossier : 8 jours et moins (12%), entre 9 et 15 jours (43%), 15 jours à 1 mois (35%), >1mois (12%), 2 mois (2% ; dossiers >5ans) Délai de communication du dossier : 8 jours et moins (12%), entre 9 et 15 jours (43%), 15 jours à 1 mois (35%), >1mois (12%), 2 mois (2% ; dossiers >5ans)

17 Combien de temps un dossier doit-il être conservé ? Le délai de prescription en matière de responsabilité civile est porté à 10 ans à partir de la consolidation du dommage Le délai de prescription en matière de responsabilité civile est porté à 10 ans à partir de la consolidation du dommage Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après lacte médical : cest un minimum car lacte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après lacte médical : cest un minimum car lacte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre dannées le séparant de sa majorité Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre dannées le séparant de sa majorité Ce « principe » nest valable que pour le secteur libéral… Ce « principe » nest valable que pour le secteur libéral…

18 Délais de conservation dans lés établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés participant à lexécution du service public hospitalier : cf. réglementation relative aux archives publiques hospitalières (loi n°79-18 du 3 janvier 1979) 10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques 10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques 20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux dautopsies médico-scientifiques) 20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux dautopsies médico-scientifiques) 40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines 40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques Indéfiniment pour les dossiers daffection de nature héréditaire susceptible davoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres dentrée et de sortie des malades Indéfiniment pour les dossiers daffection de nature héréditaire susceptible davoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres dentrée et de sortie des malades

19 Quelles sont les obligations dun établissement de santé ? Le décret n° du 29 avril 2002 énumère les pièces minimales que doit comprendre le dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou privé (cf. diapo suivante) Le décret n° du 29 avril 2002 énumère les pièces minimales que doit comprendre le dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou privé (cf. diapo suivante) Au cours dun séjour hospitalier, le patient auquel il a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. Pour le mineur, linformation est communiquée aux titulaires de lautorité parentale sauf si le mineur sy oppose. Pour les incapables majeurs, au tuteur Au cours dun séjour hospitalier, le patient auquel il a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. Pour le mineur, linformation est communiquée aux titulaires de lautorité parentale sauf si le mineur sy oppose. Pour les incapables majeurs, au tuteur Les établissements de santé publics et privés participant à lexécution du service public hospitalier, sont tenus dinformer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille, de la date et de lheure dadmission et du service concerné… Les établissements de santé publics et privés participant à lexécution du service public hospitalier, sont tenus dinformer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille, de la date et de lheure dadmission et du service concerné… En cours dhospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné et qui en fait la demande écrite toutes les information relatives à létat du malade

20 Article R du CSP 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para- cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L

21 Article R du CSP 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement… (suite) : i ) Le dossier d'anesthésie j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé

22 Article R du CSP 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmière 3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2

23 Le dossier du patient : une obligation, une nécessité et un ensemble Une obligation légale récente : Une obligation légale récente : Loi hospitalière n° du 31 juillet 1991 pour les établissements de santé publics ou privésLoi hospitalière n° du 31 juillet 1991 pour les établissements de santé publics ou privés Loi n°94-43 du 18 janvier 1994 obligeant la tenue dun dossier médical dans le cadre de la médecine libérale ambulatoire.Loi n°94-43 du 18 janvier 1994 obligeant la tenue dun dossier médical dans le cadre de la médecine libérale ambulatoire. Mais suppression de cette obligation par lordonnance du 24/4/1996… Une obligation jurisprudentielle : blâme dun médecin pour défaut de tenue dun dossier médical, estimant par ailleurs quune telle faute était « contraire à lhonneur » de la profession (section disciplinaire du CNOM, 22/9/1993) ; cf. art 45 CDM Une obligation jurisprudentielle : blâme dun médecin pour défaut de tenue dun dossier médical, estimant par ailleurs quune telle faute était « contraire à lhonneur » de la profession (section disciplinaire du CNOM, 22/9/1993) ; cf. art 45 CDM Une nécessité : pour le suivi du patient, pour la recherche et lenseignement, ainsi que pour le rôle juridique quil peut être amené à jouer Une nécessité : pour le suivi du patient, pour la recherche et lenseignement, ainsi que pour le rôle juridique quil peut être amené à jouer Un ensemble : 3 composantes obligatoires selon lANDEM dossier administratif, dossier médical stricto sensu et dossier de soins infirmiers Un ensemble : 3 composantes obligatoires selon lANDEM dossier administratif, dossier médical stricto sensu et dossier de soins infirmiers

24 Rôles du dossier médical ? Comment le tenir ? Le dossier est un outil indispensable pour le médecin comme pour le patient Le dossier est un outil indispensable pour le médecin comme pour le patient Résumé de lhistoire du patient, aide au suivi des traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, instrument dévaluation des pratiques… Tels sont les rôles du dossier médical Résumé de lhistoire du patient, aide au suivi des traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, instrument dévaluation des pratiques… Tels sont les rôles du dossier médical Cest aussi une information : Cest aussi une information : CirculanteCirculante Tenue par des acteurs responsables nommément désignésTenue par des acteurs responsables nommément désignés Sur un support en bon étatSur un support en bon état Qui doit répondre à des règles dorganisation : « chaque pièce du dossier est datée et comporte lidentité du patient ainsi que lidentité du professionnel de santé… Les prescription médicales sont datées avec indication de lheure et signées ; le nom du signataire est mentionné en caractères lisibles » ( )Qui doit répondre à des règles dorganisation : « chaque pièce du dossier est datée et comporte lidentité du patient ainsi que lidentité du professionnel de santé… Les prescription médicales sont datées avec indication de lheure et signées ; le nom du signataire est mentionné en caractères lisibles » ( ) Il doit suivre quelques « règles élémentaires de composition »… Il doit suivre quelques « règles élémentaires de composition »…

25 Quel est lintérêt du dossier médical ? Il permet de mieux suivre les traitements entrepris, de se remémorer les épisodes significatifs dans lhistoire du patient Il permet de mieux suivre les traitements entrepris, de se remémorer les épisodes significatifs dans lhistoire du patient Il minimise les risques iatrogènes et évite les doublons dexamen Il minimise les risques iatrogènes et évite les doublons dexamen Il permet de planifier le suivi des patients Il permet de planifier le suivi des patients La tenue du dossier retentit sur la pratique et peut devenir une aide à la décision La tenue du dossier retentit sur la pratique et peut devenir une aide à la décision Il est indispensable à lévaluation des pratiques Il est indispensable à lévaluation des pratiques Il est un instrument de communication entre les professionnels de santé qui interviennent auprès dun malade Il est un instrument de communication entre les professionnels de santé qui interviennent auprès dun malade Cest une mine de renseignements en terme de santé publique Cest une mine de renseignements en terme de santé publique La tenue du dossier peut fournir des arguments en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle La tenue du dossier peut fournir des arguments en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle NB : tous ces avantages sont considérablement amplifiés avec linformatique et une architecture qui permet de retrouver rapidement les renseignements quil contient NB : tous ces avantages sont considérablement amplifiés avec linformatique et une architecture qui permet de retrouver rapidement les renseignements quil contient

26 Que mettre dans le dossier ? Il ny a pas de modèle type. La structure dun dossier varie en fonction de la spécialité Il ny a pas de modèle type. La structure dun dossier varie en fonction de la spécialité Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » dune information à lautre Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » dune information à lautre Attention : la CNIL interdit lindexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers Attention : la CNIL interdit lindexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, lANDEM ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir… Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, lANDEM ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir…

27 Quelles sont les différents types dinformation à recueillir ? Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne de confiance… Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne de confiance… Les données dalerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances… Les données dalerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances… La rencontre avec le patient La rencontre avec le patient Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de lexamen clinique, résultats dexamens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)… Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de lexamen clinique, résultats dexamens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)… Lhistoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse Lhistoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention… Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…

28 Informations à recueillir (ANDEM, tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996) Identification Nom complet actualisé indispensable Sexeindispensable Date de naissance indispensable Numéro de dossier souhaitable Symbole pour signaler les homonymes souhaitable Informations administratives Adresseindispensable Téléphoneindispensable Professionindispensable Numéro de sécurité sociale souhaitable Affection de longue durée souhaitable Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable Mutuellesouhaitable

29 Informations à recueillir (ANDEM, tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996) Données dalerte indispensables Rencontre Nom du médecin indispensable Date de rencontre indispensable Type de contact souhaitable Données significatives de la rencontre souhaitable Conclusion / Synthèse de la rencontre indispensable Décisionsindispensable Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels indispensable Antécédents familiaux indispensable Allergies et intolérances médicamenteuses indispensable Facteurs de risque indispensable Vaccinations, actions de prévention et de dépistage indispensable Évènements biographiques significatifs souhaitable

30 En outre : LANAES conseille de travailler à ses dossiers également en dehors de la présence de ses patients pour les actualiser, éventuellement les alléger ou les réorganiser : lisibilité LANAES conseille de travailler à ses dossiers également en dehors de la présence de ses patients pour les actualiser, éventuellement les alléger ou les réorganiser : lisibilité On y archive également les documents reçus en les classant afin de les retrouver aisément, mais il est recommandé de les résumer en quelques mots dans le dossier On y archive également les documents reçus en les classant afin de les retrouver aisément, mais il est recommandé de les résumer en quelques mots dans le dossier Linformatisation ne dispense pas de conserver les documents originaux Linformatisation ne dispense pas de conserver les documents originaux Il convient également de faire des sauvegardes régulières des dossiers informatisés Il convient également de faire des sauvegardes régulières des dossiers informatisés

31 A qui « appartient » le dossier médical ? 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et létablissement de soin 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et létablissement de soin Flou entretenu par lOrdre. En 1990, le président du CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, lOrdre pour sa part estime que personne nest propriétaire du dossier : Flou entretenu par lOrdre. En 1990, le président du CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, lOrdre pour sa part estime que personne nest propriétaire du dossier : - ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans lignorance de certains éléments du dossier - ni lhôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicaux - ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.» Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… » Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »

32 Réponse dans lart R du CSP ? « Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières. « Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières. Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale. Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale. Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement…. » Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement…. »

33 Dossiers médicaux informatisés La loi du 13 mars 2000 établit clairement la valeur juridique de lécrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civil La loi du 13 mars 2000 établit clairement la valeur juridique de lécrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civil Art du CC : « lécrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que lécrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et quil soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir lintégrité » Art du CC : « lécrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que lécrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et quil soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir lintégrité » Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000 volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques ! Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000 volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques ! Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM

34 Hébergement des données Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à loccasion dactivités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales (hébergeurs) agréées à cet effet Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à loccasion dactivités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales (hébergeurs) agréées à cet effet Cet hébergement de données ne peut avoir lieu quavec le consentement exprès de la personne concernée Cet hébergement de données ne peut avoir lieu quavec le consentement exprès de la personne concernée Le respect de la loi relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés est impératif Le respect de la loi relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés est impératif Un contrat est prévu si cest un professionnel qui en est à lorigine Un contrat est prévu si cest un professionnel qui en est à lorigine

35 Hébergeurs / Accès aux données Les conditions dagrément des hébergeurs seront fixées par décret en Conseil dEtat pris après avis de la Commission Nationale de lInformatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de lOrdre des professions de santé. Les conditions dagrément des hébergeurs seront fixées par décret en Conseil dEtat pris après avis de la Commission Nationale de lInformatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de lOrdre des professions de santé. Seules peuvent accéder aux données ayant fait lobjet dun hébergement les personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits. Seules peuvent accéder aux données ayant fait lobjet dun hébergement les personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits.

36 Conclusions La procédure daccès au dossier médical par le patient prévue par la loi reflète simplement un changement de mentalité de la part des malades qui souhaitent désormais prendre part aux décisions médicales les concernant et être les véritables acteurs de leur prise en charge thérapeutique La procédure daccès au dossier médical par le patient prévue par la loi reflète simplement un changement de mentalité de la part des malades qui souhaitent désormais prendre part aux décisions médicales les concernant et être les véritables acteurs de leur prise en charge thérapeutique Le décret n° énumère les pièces minimales que doit contenir le dossier médical de chaque patient hospitalisé Le décret n° énumère les pièces minimales que doit contenir le dossier médical de chaque patient hospitalisé Il nexiste pas de décret relatif au contenu du dossier médical ambulatoire, seulement des recommandations de lANAES datant de 1996 Il nexiste pas de décret relatif au contenu du dossier médical ambulatoire, seulement des recommandations de lANAES datant de 1996 Au total, le dossier médical est une obligation et un moyen de communiquer, se souvenir et travailler Au total, le dossier médical est une obligation et un moyen de communiquer, se souvenir et travailler


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