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Recommandations pour la prévention généralisée de lallo-immunisation anti D Quels fondements scientifiques? Alexandra Benachi Maternité-Hôpital Necker-Enfants.

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1 Recommandations pour la prévention généralisée de lallo-immunisation anti D Quels fondements scientifiques? Alexandra Benachi Maternité-Hôpital Necker-Enfants Malades Paris

2 Plus quune opposition, plusieurs interrogations… Que le risque dallo-immunisation au troisième trimestre soit réel est incontestable Mais: –Données épidémiologiques françaises ? –Les données internationales sont-elles transposables en France ? –A quelle dose ? –Est-elle vraiment nécessaire en France ?

3 Résignation de certains gynécologues français à qui on fait croire que ces recommandations sont opposables

4 But des Recommandations Aider le clinicien à prendre une décision médicale en fournissant une synthèse des arguments scientifiques et de leur niveau de preuve Il ne sagit pas: De critères de jugement de la pertinence des pratiques médicales De normes de qualité de ces pratiques De mesures de performances des pratiques De référence médicale opposable

5 Données épidémiologiques françaises Prévalence en France de lallo-immunisation après prévention ciblée : –0,09% données dIle de France 1995 (étude publiée?) Seule étude française: 1984, 100µg danti D à 28 et 34 sa (Huchet J, J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1987;16: ) –1882 patientes primipares (population à risque) –0,07 % à 0,01 % dimmunisation au T3 –Ciblage en 1983 moins efficace quen 2007

6 Pas de registre français –Pas de prévalence précise de lallo-immunisation anti-D –Pas de données sur le nb de fœtus ou denfants atteints –Prise en charge des cas les plus sévères améliorée depuis 5-6 ans par Dopplers et compétence des équipes Recommandations sur des données étrangères –Politiques de santé publique et accès au soin non comparables

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8 Une femme ne bénéficiera en terme de clinique de la prévention systématique que si: - Elle attend un enfant Rh D+ - Elle se serait immunisée - Elle a dans lavenir un autre enfant RH D+ Le bénéfice clinique = Le fait déviter la maladie hémolytique du nn et les MFIU. Prévalence en France ? Est ce un problème de santé publique en France?

9 nais/an RhD % dimmunisation RhD au cours de la grossesse 1/3 sans risque identifiable 1/667 à risque dallo-immunisation au 3e trimestre % au 3e trimestre

10 –Combien de femmes débuteront leur suivi après 28sa et échapperont à la prévention ? –Combien de femmes étrangères ayant été suivies dans leur pays pour des grossesses précédentes ? –Combien accoucheront après la période defficacité des anti-D ? 70% des femmes ne sont plus immunisées à laccouchement après 300µg à 28sa –Combien dallo-immunisations seront sévères ? –Combien avant 28sa avaient une immunisation infra- clinique ?

11 Coût euros/an pour Rophylac + geste infirmier –+ Titrage/dosage à tout moment de la grossesse, à laccouchement et dans le post-partum –+ Patientes qui ont déjà eu une prévention ciblée et quil faut évaluer avant de traiter systématiquement à 28sa –+ Que faire de lAnti D découvert en ville, titrage ou non, recontrôle?

12 Coût/Bénéfice Injection systématique versus amélioration des pratiques antérieures ? –Renforcement des stratégies de vaccination dans les situations à risques 2/3 des allo-immunisations Bonnes pratiques de préventions post-natales –Test de Kleihauer disponible partout

13 Risques de linjection danti-D Infectieux, information des patientes ? Nanofiltration pas forcément mieux que procédé de filtration utilisé pour le Natéad Comment se défendre si plainte pour infection ou SEP… Allergie Présence de RAI positives pendant la grossesse et à laccouchement et en situation durgence Que faire dun Coombs positif chez lenfant si il doit être transfusé ou opéré ? Traçabilité OK en milieu hospitalier, mais en ville ?

14 Comment assurer le suivi des recommandations et évaluer leur bénéfice? –Pas de registre de départ, pas de registre mis en place –Comment faire la part de la baisse de lincidence due à laugmentation du suivi des recommandations de la prévention ciblée ou à linjection du 3e T Bénéfice individuel versus bénéfice de société –Il faut injecter 5790 Anti D pour éviter une MFIU ou un décès néonatal (Chilcott,93) –Combien denfants sauvés par an en France ?

15 Ladministration à toutes les femmes dun produit qui ne sera bénéfique que pour quelques une est une pratique médicale bien établie, mais les femmes doivent pouvoir choisir après avoir été informées de façon adéquate. Jai compris que mon risque dêtre allo-immunisée au cours du troisième trimestre de ma grossesse est de 1/670 et denviron 1/6700 de présenter une forme grave Je soussignée Mme X accepte que me soit injecté, en raison de ce risque, de façon systématique à 28 sa, un produit dérivé du sang, à la dose de 300µg, provenant de donneurs sud-américains rémunérés Mme X

16 Que peut-on proposer? Création dun registre au moins sur 3 ou 4 régions Arrêt des injections systématiques afin dévaluer la situation en France Essai randomisé quasiment impossible car prévalence faible Moduler les recommandations en fonction de la population suivie: primipares ? Elargir le ciblage par le Rh des pères et linjection systématique aux MAP ?

17 Points positifs Augmentation de la vigilance des obstétriciens Information des patientes Remboursement du test de Kleihauer (Avril 2007) Discussion dune inscription à la nomenclature du génotypage RhD fœtal Création dun registre


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