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Lanalyse des moyens et des activités des établissements de santé F. KOHLER.

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1 Lanalyse des moyens et des activités des établissements de santé F. KOHLER

2 Objectifs Connaître les bases du découpage dun hôpital Etre capable dindiquer les objectifs de la SAE et du PMSI Savoir les éléments composants le PMSI court séjour et la façon de les recueillir et les traiter Etre capable de calculer les indicateurs traditionnels dactivité et de moyens Etre capable de valoriser un case mix à laide des éléments des coûts décomposés de lENC Etre capable de décrire la mécanique daffectation des coûts à un séjour

3 Le système dinformations minimum pour lanalyse des activités des établissements de santé Doit répondre aux exigences De statistiques réglementaires SAE PMSI De la facturation En médecine libérale : FSE (cf autres cours) Dans les établissements de santé : échange électronique entre les ETS et lassurance maladie (ne sera pas traité) …

4 Quelques indicateurs traditionnels Les Disciplines déquipement et les activités Chaque lit dun hôpital appartient à une unité fonctionnelle qui a une discipline déquipement et a un code dactivité Les disciplines déquipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique : Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie, Obstétrique} SSR Psychiatrie Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Activité externe facturable …

5 Les mouvements des malades Le découpage des ETS LEntité Juridique : Est composée dun ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (cest alors un centre de gestion) Létablissement : Est composé dun ou plusieurs services (regroupement dUF)

6 Les mouvements des malades Le découpage des établissements de santé Le Service : Est créé par décision du CA Est un groupe dUF constitué dun ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité dun chef de service ou dun médecin faisant fonction de chef de service. LUnité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Trois conditions dhomogénéité à réunir simultanément : Un lieu (Unité géographique) Une responsabilité Une activité et des moyens identifiables

7 Les mouvements des malades Le découpage des ETS LUnité Médicale : Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion dactivité médicale homogène avec possibilité didentification des moyens et daffectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, lUM se superpose à lUF mais cest souvent un regroupement cohérent dUF sur la base des DE.

8 Les mouvements des malades Le découpage des ETS Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion dUM nest pas obligatoire. Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de lhôpital (ex : FICOM) Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les impératifs de facturation nimpliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est dusage. En gestion interne, il peut être nécessaire denregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

9 Les mouvements des malades Le découpage des ETS Entité Juridique Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1 Service AService BService C UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 4 MT UM 1UM 2

10 Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier du patient Identité Dossier administratif Date dentrée dans lUF Date de sortie de lUF … Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIS Actes codés en CCAM et cotés en NGAP Autres éléments Dossier soignant ….

11 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Durée de séjour = Date de sortie – Date dentrée Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée Durée moyenne de séjour Coefficient doccupation des lits

12 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Taux de rotation Cest le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période Lits occupés Cest le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100% Effectifs et ETP ETP : équivalent temps plein : cest la puissance de travail disponible ETP / Lits occupés Cest le nombre de personnes disponibles par malade

13 Informations contenues dans la SAE Hospitalisation complète Nombre d'entités juridiques (public) Nombre d'établissements (privé) Capacité et activité par groupe de disciplines pour la section hôpital. Hospitalisation partielle (par groupe de disciplines pour la section hôpital) Nombre de places en hospitalisation de jour et de nuit Nombre de venues en hospitalisation de jour Nombre de venues en hospitalisation de nuit Nombre de places et de venues en anesthésie ou chirurgie ambulatoire Nombre de journées d'hospitalisation à domicile IVG (interruption volontaire de grossesse) Urgences Équipements matériels lourds (EML). Activités soumises à autorisation Transplantations Greffes Traitement des affections cancéreuses par radiothérapie Traitement de l'insuffisance rénale AMP (assistance médicale à la procréation) et diagnostic prénatal. Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapie Activités du secteur opératoire Public Privé conventionné CRAM Privé non conventionné CRAM Accouchements et naissances Actes produits (public - privé non conventionné (CRAM) B : actes de biologie Z : actes de radiologie, exploration fonctionnelle, radiothérapie K : interventions : chirurgie, anesthésie, exploratoire. Actes facturés (privé conventionné CRAM ® à tarif d'autorité) B : actes de biologie Z : actes de radiologie, exploration fonctionnelle, radiothérapie K : interventions : chirurgie, anesthésie, exploratoire.

14 Liste des bordereaux 00 Bordereau d'identification Q01A Équipement des établissements de santé Q01B Équipement des établissements de santé - Types d'activité 12 à 16, 18, 21, 24 et 25 Q02A Activité des établissements de santé - soins de courte durée Q02B Activité des établissements de santé hors soins de courte durée Q02C Activité des établissements de santé - Types d'activité 12 à 16, 18, 24 et 25 Q02D Équipement et activité des associations (privé conventionné CRAM) pour insuffisants respiratoires Q02E Sorties en provenance des soins de courte durée (public, privé à budget global) Q03A Séjours par durée (hospitalisation complète ou de semaine) - Soins de courte durée Q03B Séjours par durée (hospitalisation complète ou de semaine) - Soins de suite et de réadaptation Q04 Interruption volontaire de grossesse (IVG) Q05A Accueil et traitement des urgences Q05B Services mobiles d'urgence et de réanimation (UMH-SMUR) Q06 Activité des équipements lourds soumis à autorisation Q07 Indicateurs spécifiques pour certaines des 12 activités soumises à autorisation Q07A Transplantations d'organes Q07B Prélèvements d'organes Q07C Greffes de moelle Q07D Traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants de haute énergie Q07E Traitement de l'insuffisance rénale par épuration extra-rénale Q07F Assistance médicale à la procréation Q07G Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapie (nouveau en 1998) Q08 Activité des secteurs opératoires et obstétricaux par tranche (privé conventionné CRAM) Q09 Accouchements et naissances Q10 Activité des secteurs opératoires et obstétricaux par discipline d'équipement Q10A Public, privé à budget global, à prix de journée préfectoral, sans mode de fixation Q10B Privé conventionné CRAM, tarif d'autorité Q11 Activité des plateaux techniques Q11A Public, privé à budget global et à prix de journée préfectoral Q11B Privé conventionné CRAM et tarif d'autorité Q12 Effectifs et ETP des médecins odontologistes et pharmaciens (hôpitaux publics) Q13A Effectif des internes (public, privé à budget global) Q13B Effectif des faisant fonction d'internes en activité (public, privé à budget global) Q14 Effectifs et ETP des médecins odontologistes et pharmaciens (hors hôpitaux publics) Q15A Effectif et ETP et ETP moyen rémunéré des sages-femmes et du personnel non médical (hôpitaux publics) Q15B Effectifs du personnel non médical - Emplois aidés (hôpitaux publics et privés PSPH) Q16 Effectif et ETP moyen rémunéré des sages-femmes et du personnel non médical en activité en décembre (hors hôpitaux publics) Q17 Personnels médicaux par groupe de disciplines d'équipement (hôpitaux publics) Q18 Personnels médicaux par groupe de disciplines d'équipement (privé à budget global et prix de journée préfectoral Q19A Personnels non médicaux par groupe de disciplines d'équipement Q19B Pour les établissements conventionnés CRAM, tarif d'autorité Q20 Recettes Q21A Soins particulièrement coûteux (chirurgie) Q21B Soins particulièrement coûteux (médecine) Q22 Forfaits en ambulatoire et en soins externes Q23 Forfaits en hospitalisation à temps partiel

15 Exemple de feuille de synthèse de la SAE

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17 Indicateurs traditionnels Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne dun service, dun hôpital, dune région La SAE : statistique annuelle des établissements de santé décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est « mélangée » dans les comptes dactivité avec une entrée pour rhinite allergique… => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. Cest lobjectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique dinformations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

18 La production dun établissement Besoins de santé SAE (depuis 1994)

19 Lintérêt de la médicalisation 2 établissements qui sont identiques quant à leurs critères traditionnels sont différenciés par les critères médicalisés Mois de Janvier Etab.LitsEntJ Réal.DMS T.Occ.T. Rot. Etab ,6092,473,33 Méd ,00 Méd ,00 Méd ,00 Etab ,6092,473,33 Méd ,67 Méd ,33 Méd ,00 Poids Méd. 1 3 Méd. 210 Méd. 320 UnitéISA Total * * *20 =>

20 Le principe du Programme de Médicalisation des Systèmes dInformation Le case mix et sa valorisation Classement de lactivité, dans des groupes à priori iso-ressources, à partir dinformations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification : GHM - GHJ - GPU... Valorisation grâce à une échelle de coûts ou valorisation pour dautres objectifs

21 En court séjour GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM GHMNbre de séjour pendant la période Chaque GHM a un poids économique ISA CS de lhôpital

22 En soins de suite : GHJ Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour létablissement pour lexercice Journées A 700 Journées B 200 Journées C Journées D

23 Historique du PMSI Trois étapes Les débuts La généralisation Lutilisation 1995 et après

24 Les débuts 1985 Mise en place pour les établissements volontaires Circulaire 119 Recueil systématique des RSS 85 CIM 9 CdAM Premier guide de comptabilité analytique Champs couvert : MCO Première version des GHM V0 Cir /08/ Mise en place des DIM Circulaire 303 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé 1997 généralisation à tous les établissements

25 La généralisation en pratique 3 ans pour la généralisation En MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

26 Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans : 7 versions de la classification en GHM Evolution du CdAM, introduction de la CCAM (2004) Extension... Utilisation externe : Allocation budgétaire Planification Utilisation interne Le PMSI en soins de suite et de réadaptation (1997) Le PMSI en psychiatrie (2001) Le PMSI et la tarification à lactivité

27 Le PMSI en court séjour Le recueil Hospitalisation sous toutes ses formes Hospitalisation traditionnelle, de jour, de nuit…. Les Quasi RUM Actes en prestations Les séances Un RUM par séance Cas particulier de la radiothérapie

28 La notion de Séances Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où ladmission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyses. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s) Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide méthodologique de production des RSS du PMSI

29 Quand faire un RSS Séances Lexistence dune séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, quil y ait ou non admission du patient. Par contre lactivité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production dun RSS que si le patient a fait lobjet dune admission dans une unité médicale. Lassociation de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production dun seul RSS.

30 Le décompte des Séances Si séance pendant hospitalisation pas de production simultanée de RUM dhospitalisation et de RUM séance mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM dhospitalisation interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM dhospitalisation Une séance par jour maximum même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide méthodologique

31 Quasi RUM Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d un acte dans un établissement B. L acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissement. Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les « points ISA » ou les euros iront à A, mais B sera repéré comme faisant lacte. B facture à A sa prestation.

32 Les éléments du RUM 2000 A lintérieur de létablissement le RUM est nominatif Eléments médico-administratifs Identité du patient Date de Naissance Poids de Naissance < 28 jours, poids dentrée à partir du 1/1/2004 Code postal Mouvements Date dentrée, mode dentrée, provenance Date de sortie, mode de sortie, destination Séances Eléments de morbidité Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics Associés Significatifs (15) Diagnostics Associés Documentaires (99) Procédures : Actes CdAM ou CCAM (Y - 99) UM de réa, SI, SC : IGS II Le numéro anonyme chaînable

33 Du dossier au RUM 6 étapes Observation médicale usuelle Synthèse par problèmes médicaux Choix du diagnostic principal Choix du diagnostic relié Sélection des DAS Codage avec les systèmes officiels Compétences cliniques Compétences PMSI

34 Des RUM au RSA Fichier du CQ Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour Fournir le fichier de RSA qui est transmis tous les semestres (tous les trimestre à partir du 1/12004) à la DRASS puis à partir de 2006 à lAM. Tirer au sort jusquen 2000 les 100 dossiers du contrôle de qualité. U. Méd. 1U. Méd. 2U. Méd. 3 RUM 1 RSS 1 RUM 1 RSS 2 RUM 2 RSS 1 RUM 1RUM 2 RUM 1 Fichier de RSS RSA 1 RSA 2 RSA3 RSS 1 RSS 2 RSS 3 GENRSA Fichier de RSA Fichier administratif de chaînage : VidHosp N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient N° Patient N° RSS12 13 N° Anonymat N° Patient Magic

35 Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA - Résumé Limites du champ Hospitalisation traditionnelle Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Séjours itératifs (séances) QuasiRUM Unité de recueil le séjour dans lentité juridique Informations recueillies Le RSS composé de ses différents RUM Le découpage de lentité juridique en unité médicales est libre Classification des séjours GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04 Informations transmises RSA chaque semestre, chaque trimestre à partir du 1/1/2004 (+ autrefois données du contrôle de qualité interne)

36 PMSI Court séjour, activité externe - Résumé Limites du champ Actes externes facturables Informations recueillies Jusquau 1/7/2004 Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K...) et cotation élaborée en respectant les règles NGAP Après Codage des actes techniques des médecins et des dentistes à laide de la CCAM => 1 acte = 1 tarif Pour les autres actes : Lettres clés NGAP (C, CS, AMI,...) et cotation élaborée en respectant les règles NGAP Informations transmises Lettres clés et cotation tous les semestres (fichsup) puis tous les trimestres à partir du 1/1/2004

37 PMSI Court séjour : DMI et Médicaments coûteux Les dispositifs médicaux implantables appartenant à une liste finie déterminée au niveau national consommé pendant le semestre sont recueillis (nature du DMI, volume, Coût) et transmis chaque trimestre à partir du 1/1/2004 Les médicaments coûteux Appartenant à une liste finie comprenant les molécules anticancéreuses et dautres produits à partir du 1/1/2004 sont également recueillis et transmis chaque semestre puis chaque trimestre à partir du 1/1/2004

38 Du patient au coût en passant par les pratiques Le Système dinformation… Séjour de Dupond 10/0120/01 Description médicale RSS, RHS… Service X 10 IDE = … Journées => 300/J Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 Radio = 840 IDE = Rx 1 = = ICR 40/ICR Rx 2 = = ICR => 60/ICR ______ 840 GHM xx Coûts

39 Le groupage en GHM Le classement des séjours en GHM est réalisé de façon automatique Développé initialement par l'équipe du Pr Fetter, ce logiciel a d'abord été adapté aux particularités de la classification française en GHM Pour éviter des différences de classification qui empêcheraient toute comparaison d'activité entre les établissements, la Direction des Hôpitaux a décidé en 1990 de mettre à la disposition des concepteurs : les tables de classification en GHM, qui comportent la logique du groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision; la Fonction Groupage, qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multiunité. Après publication en 1986 de la Version 0 qui était adaptée de la classification des DRGs américaine, la classification en GHM a connu des actualisations successives. La version utilisée en 2004 sera la V9

40 V7 : 1ères étapes de lalgorithme Type dhospitalisation Séance ou < 0Jours D.P = Inf. VIH / Diag. relié +D.A. = Diag. relié/ Inf. V.I.H. Infection VIH D.P = Traumatisme +2 Diag. trauma sur 2 sites ° Trauma multiples graves Acte Spécifique des groupes de transplantation Diag. Pr. Détermination des autres C.M.D. NON C.M.24C.M.24 C.M.D.25C.M.D.25 C.M.D.26C.M.D.26 C.M.27C.M.27 C.M.D.1-23C.M.D.1-23

41 V7 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 Acte exéxuté au bloc Diag. Pr. NON C.M.D.1-23C.M.D.1-23 Sous-Catégories "Chirurgicales Acte classant autre que bloc Sous-Catégories "Médicales" D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M.aaa G. 901 G.H.M.ooo G.H.M.nnn G.H.M.ooo G.H.M.zzz NON

42 Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D.01Affections du système nerveux C.M.D.02Affections de l'oeil …. C.M.D.06Affections du tube digestif C.M.D.07Affections hépato-biliaires et pancréatiques …. C.M.D.22Brûlures C.M.D.23Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé C.M.D.25Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D.26Traumatismes multiples graves C.M. 27Transplantations dorganes C.M. 24Séances et Séjours de moins de 48 h. C.M.90Erreurs et autres séjours inclassables

43 Du GHM au GHS La mise en place de la tarification à lactivité a amené la création dune nouvelle notion : le groupe homogène de séjour pour Répondre aux exigences de la CNIL : le GHS, donnée de facturation doit préserver la confidentialité du patient lors du traitement des données comptables Permettre dans de rares cas davoir plusieurs GHS pour un GHM Exemple : les soins palliatifs nécessitent un seul GHM pour la description des séjours mais deux tarifs en fonction de la présence de structures agrées dans létablissement. A chaque GHS correspond un tarif en euro

44 Description comptable : Le CA retraité (jusquau 1/1/2004) Méthode : Standardisée au niveau national : guide des retraitements comptables Nouveau document à fournir 1 fois par an par les établissements sous dotation globale Isole dans le budget H (budget en dehors des budgets annexes -école, IMP,...-) le court séjour, les autres activités (DNA, - terrains, caves....-, psychiatrie, maison de retraite, SAMU...) et la structure.

45 Contrôles de qualité : ancienne procédure Objectif Savoir si la mauvaise qualité influence lappréciation du niveau dactivité en vue dun éventuel redressement Principes Au moment de la fabrication des RSA, GENRSA tire au sort 100 RSS par semestre qui donnent lieu à un recodage en aveugle et confrontation avec le RSS initial par le DIM. Le fichier correspondant au GHM initial et contrôle est adressé à la DRASS. Le contrôle externe vérifie le contrôle (Médecin de la santé et de lassurance maladie)

46 Contrôles de qualité : nouvelle procédure Contrôles « automatiques » par un logiciel national : DATIM Contrôles des atypies par vérification de règles de codage et par analyse statistique Permet de cibler les atypies dun établissement et délaborer un contrôle externe centré sur celles-ci Contrôles sur site Sur les atypies Aléatoire par tirage au sort Toute anomalie est sanctionnée Anomalie entraînant une « surfacturation » => récupération du trop perçu Anomalie entraînant une mauvaise qualité des données => sanction vis-à-vis de létablissement

47 Description comptable : Le CA retraité Transmission par la DDASS à la DRASS des tableaux Après contrôle par les IAS.

48 LÉchelle Nationale de Coûts Elaboré tous les ans A partir des données médicales de comptabilité analytique médicalisée denviron 50 établissements Comporte La valorisation en points ISA de chaque GHM Les éléments de références de chaque GHM Permettra de calculer les tarifs nationaux des GHS

49 GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Données générales Points2062 Durée moyenne de séjour 11,53 Coefficient de variation des coûts 65,1 Nombre d'observation9979 Age moyen 72,5 Taux de 0 à 4 ans 0,2 Taux de 80 ans et plus 34 Nombre de RUM moyens par RSS 1,35 Taux de décès 15 Coûts décomposés par GHM Valeurs de références (ENC 2001) sur données générales

50 Coûts par poste de dépenses (Frs) Salaires médecins1 802 Salaires IDE7 435 Salaires autres1 944 Cons. méd Amort. maint. log. médicale 670 Laboratoire1 247 Bloc 29 Radiologie1 789 Dialyse 32 Anesthésie 70 Expl.fonct. 573 Radiothérapie 2 Actes extérieurs 118 Restauration 972 Blanchisserie 365 Log. Autre (dont maint. Bât.) Coût échelle GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Coûts décomposés par GHM Données économiques

51 GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Consommation de ressources B de biologie ICR de bloc 0,5 ICR de radio 41,4 ICR d'explo. fonc. 22,1 Coûts décomposés par GHM Données de consommation de ressources

52 Coûts décomposés et gestion interne Les coûts décomposés permettent détablir des valeurs théoriques quaurait du obtenir létablissement sil avait eu à GHM constant le même comportement que les établissements de lENC Ces études ont appelées coût/case mix

53 PMSI Court séjour : Traitement régionaux Les traitements régionaux Les tableaux MAHOS Les contrôles de qualité externes : information médicale, information comptable Modèle d'allocation budgétaire

54 MAHOS Construit la base de données régionale Lecture/vérification des fichiers des établissements Groupage et retraitement des GHM 901 Etablit des Statistiques dactivité Tableaux MAHOS Aide aux propositions budgétaires

55 Modèle dallocation budgétaire Expérimental en généralisé pour 98 Avait pour objectif la réduction des inégalités Régionales entre établissement Nationales entre les régions

56 Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments dactivité et de moyens CA retraités des hôpitaux de la région ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique Les éléments de décision stratégique Le seuil dincertitude La part du budget automatiquement reconduite Le plafonnement daugmentation des sous dotés

57 Le modèle Paramètres x = Niveau de dotation de létablissement en % (-100 0) p = plafond Si x > +100f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) x Si 100>x > +sf(x) = maxi [ ; ] 100*(100-t) 100+x 100-t s Si +s>x > -sf(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

58 Application en Lorraine Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

59 La tarification à lactivité

60 Le PMSI SRR Spécificité française Les séjours en SSR Recouvrent des activités hétérogènes : rééducation, réadaptation, éducation … Sont longs plus de 30 jours en moyennes Une seule prise dinformation, à la sortie dune unité médicale ne permet pas de résumer la totalité du séjour Il est difficile denvisager un tarif par type de séjour Le principe est de découper le séjour en semaine en résumant chaque lundi ce qui sest passé la semaine précédante

61 Le recueil en SSR Etude test en 1996, généralisation en 1997 Le recueil pour un séjour comprend : Le volet "identifiant et variables générales" rempli à l'entrée du patient dans le champs du SSR : transfert d'un autre hôpital ou mutation en provenance du court séjour ou de la psychiatrie. Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou sortie d'une unité médicale de SSR. Le Résumé hebdomadaire standardisé : RHS

62 Les volets identifiant et vairables générales et mouvements Les caractéristiques socio-démographiques et la filière de soins du patient sont mentionnées dans les volets identifiant et mouvement et ne sont pas répétées chaque semaine. Les éléments sont semblables à ceux du court séjour

63 Le RHS Le RHS constitue, en soins de suite et de réadaptation, le pendant du Résumé Standardisé de Sortie utilisé en cours séjour. Il comporte : Les jours de présence pendant la période considéré (on coche les jours de la semaine pendant lesquels le patient dort dans l'unité médicale et le jour de sortie). La notion d'intervention chirurgicale récente. La morbidité du patient, codée à l'aide de la classification internationale des maladies (CIM10), structurée en : Modalité de prise en charge (code Z-) : par exemple " Soins impliquant une rééducation Z50.1" Pathologie-manifestation principale (code manifestation code à astérisque ) c'est à dire le problème prédominant mobilisant l'essentiel de l'effort soignant médical et non médical. : par exemple " Hémiplégie sans précision G81.9 " Pathologie d'origine (code étiologie code à dague) : par exemple " Traumatisme cranien " Autres pathologies et problèmes significatifs : par exemple " Diabète non insulino-dépendant sans complication E11.9 " La dépendance en 4 classes. 1 si le malade est indépendant, 2 si le malade doit être surveillé pendant l'action mais sans être aidé, 3 le malade nécessite une aide partielle (le soignant "touche" le malade, 4 la dépendance est complète. Les dimensions explorées sont : Habillage Déplacements + locomotion Alimentation Continence Comportement Relation Auquelles s'ajoute la notion d'usage habituel d'un fauteuil roulant (oui : 1 ; non : 2) Quelques marqueurs d'une prise en charge lourde actes codés en CdAM et à partir du 1/1/2004 en CCAM Les activités de rééducation, réadaptation

64 Les activités de rééducation réadaptation sont recueillies dans 12 grandes activités. Chaque acte de rééducation, réadaptation est repéré grâce au Catalogue des Actes de Rééducation, Réadaptation (CdARR). Contrairement au court séjour, ce ne sont pas les codes des actes qui sont mentionnés sur le RHS. Par contre chaque acte appartient à une et une seule des 12 activités. On note le temps hebdomadaire de chaque activité sur le RHS si les actes qui la compose ont été réalisés par les professionnels dûment repérés dans le CdARR (par exemple une aide à la marche réalisée par une infirmière n'est pas prise en compte alors que cet acte est pris en compte quand il est réalisé par un kinésithérapeute).

65 La classification en GHJ Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est d'abord orienté vers une des catégories majeures cliniques (CMC - 14 dans la version testée en décembre96) puis vers un des quelques 150 groupes homogènes de journées (153 groupes dans une pré-version de la classification). En cas d'anomalies la période est orientée vers une CMC et un GHJ réservés aux semaines patient non groupable. L'affectation d'une semaine patient dans une CMC est basée en fonction de deux informations du RHS : La modalité de prise en charge (code Z-) La pathologie-manifestation principale (code manifestation) c'est à dire le problème prédominant mobilisant l'essentiel de l'effort soignant médical et non médical. La première version de la classification comportait 15 CMC dans lesquelles se répartissaient les différents GHJ.

66 Les GHJ Une fois le RHS orienté vers une CMC : Le premier test effectué recherche une procédure clinique très lourde (PCTL) Le deuxième test recherche la présence d'une procédure clinique lourde (PCL). Le troisième test recherche une procédure de rééducation-réadaptation complexe (PRRC). Ces procédures sont déterminées en fonction des actes réalisés et du temps de rééducation réadaptation nécessaire au patients. Les procédures de rééducation réadaptation sont réparties en 11 grands types (dont certains ne sont pas classants mais ont été intégrées dans les coûts) grâce à un catalogue qui précise pour chaque acte son appartenance à un des types : Bilans Physiothérapie Kinébalnéothérapie Rééducation mécanique Rééducation neurologique Rééducation cardio-respiratoire Rééducation nutritionnelle Rééducation sphinctérienne et urlogique Appareillage Réadaptation-Réinsertion Rééducation collective Le type principal de rééducation est classant et variable selon la CMC : Pour la CMC cardio, il s'agit de la rééducation cardio-respiratoire. Puis interviennent d'autres test : L'âge pour différencier la pédiatrie (âge < 16 ans) et la prise en charge d'adulte, Grands groupes de prise en charge par appartenance à des listes de codes diagnostiques, La dépendance.

67 Le recueil en psychiatrie Encore expérimental Les Résumés dInformations Standardisées RIS HC RIS HP RIS E RIS C Le recueil en psychiatrie

68 Le cadre réglementaire du PMSI Structure de l'information médicale DIM CRIM COTRIM PERNNS CTIP ATIH DHOS - Mission PMSI

69 PMSI Aspects éthiques et juridiques Loi Informatique et liberté Décret du 30 mars 92 Décret du 27 juillet 94 Arrêté du 20 septembre 94 Loi Kouchner et son décret dapplication

70 Lutilisation des données Un seul indicateurs nest pas suffisant pour juger un établissement (un service) Les données sont utilisées pour Lallocation budgétaire (tarification à lactivité) La planification et les SROSS Lévaluation de la performance dun établissement (évaluation des pratiques et qualité des soins) La communication grand public La gestion interne ….

71 Conclusion Des remarques comme : Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité … Sont dépourvues de sens si lon ne sait décrire : L'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser L'organisation Les performances Le PMSI et la SAE essaient de donner des indicateurs pertinents pour répondre à ces interrogations La démarche de médicalisation débutée par Fetter aux états unis dans les années 70 est actuellement généralisée à lensemble des pays européens


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