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TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287.

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1 TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287

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3 Réfraction Déviation des rayons lumineux lorsquils rencontrent deux milieux transparents dindice différent Œil emmétrope: rayons en repos accommodatif convergent sur la rétine image vue nette Œil amétrope: image vue floue Puissance totale de convergence: 60 dioptries

4 Acuité visuelle Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa) Acuité visuelle normale: de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°) permet de distinguer deux points séparés par un angle dune minute darc (pouvoir discriminateur) de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)

5 Mesure de la réfraction Skiascopie: examen objectif réfraction globale de loeil accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) Ophtalmomètre de Javal Réfraction automatique Mesure subjective monture dessai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel

6 Mesure de la réfraction Skiascopie: examen objectif réfraction globale de loeil accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) Ophtalmomètre de Javal Réfraction automatique Mesure subjective monture dessai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel

7 Acuité visuelle Varie avec lâge: Nouveau-né: 1/20° À 1 an:2/10° à 3/10° À 5-6 ans:10/10° Peut-être supérieure à 10/10° (rare) Diminue avec lâge: Cristallin Myosis Facteurs neuronaux (rétine, cortex) À 80 ans, environ 6 à 7/10°

8 Amétropies si concentration en avant = myopie: lœil voit mal de loin, bien de près si en arrière = hypermétropie lœil voit mal de près et accommode

9 Amétropies si deux focales différentes = astigmatisme peut être myopique, ou hypermétropique perte de laccommodation = presbytie lœil ne voit plus de près

10 MYOPIE Définition : œil top réfringent. Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine.

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12 Etiologies Myopie axile : lœil est trop long (>24 mm). Majorité des cas +++ Myopie dindice : augmentation de lindice de réfraction des milieux oculaires : plus forte convergence des rayons lumineux.

13 Exemple de myopie dindice : cataracte nucléaire. Myopie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : kératocône (déformation de la cornée en forme de cône).

14 Signes cliniques Limage dun point situé à distance se forme en avant de la rétine, donc est floue. Limage dun point situé prés de lœil se forme sur la rétine, donc est nette.

15 Donc : - bonne vision de prés (écriture, lecture, travail manuel…) - mauvaise vision de loin (télévision, conduite automobile…) Exemple des adolescents qui se penchent sur leur feuille pour écrire

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18 Epidémiologie Fréquence : 10 % à 20 % des caucasiens. Plus fréquent chez les originaires dAfrique du nord. Début dapparition de la myopie vers 10 ans, progression rapide jusquà 20 ans, puis stabilisation en général après 25 ans.

19 Complications de la myopie forte Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement de lœil) : acuité inférieure à 2/10 avec correction. Développement plus précoce dune cataracte. Prédisposition aux décollement de rétine (rétine fine, fragile+++) Risque datrophie et dhémorragies de la macula

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21 Correction Par des lunettes : verres concaves divergents qui réduisent le pouvoir réfractif de lœil. Par des lentilles de contact : même principe. Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries négatives (car ils sont divergents).

22 On dit dun sujet quil est myope de – 4,par exemple, si il lui faut un verre de - 4 dioptries pour être corrigé.

23 Correction par laser Principe : raboter la cornée pour la rendre plus plate. 2 techniques : - faible myopie (-1 à -4 dioptries) LASER - plus forte myopie (-5 à -10 dioptries) LASIK = découpe chirurgicale de la cornée dabord puis laser en profondeur.

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25 Correction chirurgicale Par pose dimplant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( myopie de -10 à -20 dioptries) Par exérèse du cristallin ( myopie de -20 à -25 dioptries)

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27 HYPERMETROPIE Définition : œil pas assez réfringent. Les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine.

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29 Etiologies Hypermétropie axile : lœil est trop court (< 23 mm). Majorité des cas +++ Hypermétropie dindice : diminution de lindice de réfraction des milieux oculaires : plus faible convergence des rayons lumineux.

30 Exemple dhypermétropie dindice : cataracte corticale. Hypermétropie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : cornea plana (aplatissement de la cornée).

31 Signes cliniques Limage dun point situé à distance se forme en arrière de la rétine, donc est floue. Limage dun point situé prés de lœil se forme encore plus en arrière, donc est encore plus floue.

32 Mais chez les jeunes la possibilité daccommoder (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin) permet de masquer cette hypermétropie. Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux liés à laccommodation permanente (impression de tension, de fatigue oculaire, céphalées… en fin de journée, après un travail intellectuel, chez les étudiants…). Lacuité visuelle est normale.

33 Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas dhypermétropie forte (impossibilité daccommoder suffisamment) : mauvaise acuité visuelle de prés et de loin Signes cliniques chez lenfant : strabisme convergent +++

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35 Epidémiologie Fréquence : -très fréquent chez lenfant (mais asymptomatique et transitoire++) -plus fréquent que la myopie chez ladulte (mais souvent méconnu ++) Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.

36 Complications de lhypermétropie Prédispose aux hypertonies oculaires et glaucomes chroniques. Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de langle +++.

37 Correction Par des lunettes : verres convexes convergents qui augmentent le pouvoir réfractif de lœil. Par des lentilles de contact : même principe. Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries positives (car ils sont convergents).

38 On dit dun sujet quil est hypermétrope de ,par exemple, si il lui faut un verre de dioptries pour être corrigé.

39 Correction par laser Principe : raboter la périphérie de la cornée pour la rendre plus bombée. 2 techniques : - faible hypermétropie LASER - plus forte hypermétropie LASIK = découpe chirurgicale de la cornée dabord puis laser en profondeur.

40 Correction chirurgicale Par pose dimplant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)

41 ASTIGMATISME Classification et notions doptique Le patient astigmate Examen Traitement

42 ASTIGMATISME: définition Système stigmatique: limage dun point est ponctuelle Système ASTIGMATE: obtention de 2 images linéaires FOCALES

43 Astigmatisme = perte de la sphéricité de la cornée

44 ASTIGMATISME: le patient astigmate Deux rayons de courbures différents Directions vues nettes Directions vues floues (perpendiculaires)

45 Caractérisation Astigmatisme caractérisé par : - une angle - une puissance Exemples : - 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate + 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate -1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope

46 ASTIGMATISME: le patient astigmate Signes cliniques: Découverte systématique +++ Baisse dacuité visuelle Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par leffort visuel Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H) Œil rouge, irritation palpébrale Photophobie, diplopie monoculaire

47 NormalMyope HypermetropeAstigmate

48 ASTIGMATISME: Examen Test de Parent Mires et chevrons de Foucault Ophtalmomètre de Javal

49 ASTIGMATISME: Examen Réfractomètre automatique Topographes

50 ASTIGMATISME: Traitement Lunettes But: ramener les 2 focales lune sur lautre Principes de correction : - Corriger si BAV - Corriger si signes fonctionnels

51 ASTIGMATISME: Traitement Lentilles de contact Lentilles souples ou rigides Possibilité de combinées rigides-souples Choix entre souples et rigides

52 ASTIGMATISME: Traitement Chirurgie incisionnelle Incisions relaxantes: - Faire bomber le méridien le plus plat - Aplanir le méridien le plus bombé

53 ASTIGMATISME: Traitement Lasers à Excimères Indications: - Efficacité limitée aux astigmatismes faibles - Traite astigmatismes simples réguliers

54 PRESBYTIE Physiopathologie Modifications optiques liées à la presbytie Traitement

55 PRESBYTIE: Physiopathologie Accomodation: - Contraction du muscle ciliaire - Epaississement axial du cristallin - Réduction du rayon de courbure cristallinien Presbytie: - Réduction de lefficacité ciliaire - Réduction de la compliance lenticulaire

56 PRESBYTIE: Modifications optiques Définitions Punctum Remotum: - Point le plus éloigné vu nettement sans accomodation Punctum Proximum: - Point le plus proche de lœil vu nettement en accomodant au maximum Parcours daccomodation: - Distance séparant le PR du PP

57 PRESBYTIE: Modifications optiques Presbytie Eloignement du PP de la cornée Commence à lâge de 10 ans Par convention presbytie quand PP à 33 cm A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours daccomodation devient nul Symptomatologie commence vers ans (PP à 25 cm) Symptomatologie plus précoce en fonction: - profession - amétropie

58 PRESBYTIE: Modifications optiques Presbytie chez lamétrope non corrigé Plus précoce chez lhypermétrope Plus tardif chez le myope

59 PRESBYTIE: Modifications optiques Presbytie chez lamétrope corrigé Hypermétropie - Correction par lentille de contact: id emmétrope - Correction par lunette: suraccomode de près donc presbytie ressentie plus tôt Myopie - Correction par lentille de contact: id emmétrope - Correction par lunette: sous accomode donc presbytie ressentie plus tard

60 PRESBYTIE: Traitement Principes 33 cm Exigences liées à - individu - profession

61 PRESBYTIE: Traitement Lunettes Deux paires de lunettes: - Gymnastique incessante et pénible - Pas de vision intermédiaire Demi-lune: Verre bifocal: - Sectorisation de lespace - Déplacement apparent des objets Verre multifocal: - Stabilité des plages VP et VL - Vision densemble sans sectorisation

62 PRESBYTIE: Traitement Lentilles de contact Monovision: - Un œil en VL et un en VP - Bien toléré jusquà +1.50D Lentilles à vision alternée: LRPO - Principe du verre bifocal adapté aux LRPO - Abaissement du regard translation verticale de la LRPO - Peu être segmentée ou concentrique

63 PRESBYTIE: Traitement Lentilles de contact Lentille à vision simultanée: LSH - Plusieurs images rétiniennes simultanées - Sélection cérébrale

64 PRESBYTIE: Traitement Chirurgie : segments dexpansion sclérale

65 PRESBYTIE: Traitement Photoablation au laser à excimères Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP et VL acceptables Techniques: - Monovision - Cornée multifocale: pas détude randomisée et multicentrique, bons résultats sur de petites séries


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