Www.hfcc.ca Recommandations relatives à l’insuffisance cardiaque (IC) : Mise à jour 2008 Meilleures pratiques de transition des soins Reconnaissance,

Présentation au sujet: "Www.hfcc.ca Recommandations relatives à l’insuffisance cardiaque (IC) : Mise à jour 2008 Meilleures pratiques de transition des soins Reconnaissance,"— Transcription de la présentation:

1 Recommandations relatives à l’insuffisance cardiaque (IC) : Mise à jour 2008 Meilleures pratiques de transition des soins Reconnaissance, évaluation et traitement des myocardiopathies Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

2 Recommandations de la SCC relatives à l’IC
Une mise à jour complète des recommandations de la SCC relatives au diagnostic et au traitement de l’IC a été publiée en 2006 Les nouvelles preuves d’essais cliniques et méta-analyses ont fait l’objet d’un examen critique de la part d’un premier groupe d’experts multidisciplinaires dont les recommandations et les suggestions pratiques ont été examinées par un second groupe d’experts Les conseils pratiques sont destinés aux spécialistes, aux médecins de famille, aux infirmières, aux pharmaciens et aux autres personnes qui prennent soin des patients insuffisants cardiaques L’objectif est de traduire les meilleures thérapies fondées sur des preuves scientifiques en pratiques cliniques ayant des répercussions mesurables sur la santé des insuffisants cardiaques au Canada Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1): Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.

3 Calendrier proposé avec cinq cycles d’élaboration
Communauté. Connaissances. Leadership. Calendrier proposé avec cinq cycles d’élaboration Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 5 janvier 6 janvier 7 janvier 8 janvier 9 janvier 10 janvier Début Article CJC Article CJC Article CJC ? Acute Coronary Syndrome Arnold JMO, Liu P, Demers C et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. Arnold JMO, Howlett JG, Dorian P et al. Can J Cardiol 2007:23(1);21-45. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. ? Arrhythmia © 2004 Canadian Cardiovascular Society

4 Prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Prévention et traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) Prévention de l’IC : traiter tous les FR cardiaques; si la FÉVG est faible, prescrire un IECA +/- bêta-bloquant En présence de symptômes d’IC et d’une FÉVG > 40 %, traiter la cause, p. ex., hypertension, ischémie Envisager un IECA/ARA, bêta-bloquant En présence d’IC systolique et d’une FÉVG < 40 % Tous les patients présentant un IC systolique symptomatique : Prescription d’un diurétique adaptée au patient Enseignement sur : Syndrome d’IC Signes et symptômes d’alarme Autosurveillance Traitement médicamenteux Pronostic IECA + Bêta-bloquant Prescrire un ARA Intolérance Prescrire un ARA Intolérance Envisager un dérivé nitré/hydralazine Régler aux doses cibles Si la FÉVG < 30 %, envisager le recours à un DCI État clinique stable Maintenir le traitement Symptômes persistants Ajouter un ARA Si le complexe QRS > 120 ms, envisager le recours à un TRC Classe III de la NYHA Digoxine/dérivés nitrés ou associer des diurétiques En cas d’IC réfractaire, envisager la transplantation Classe IIIb – IV de la NYHA Spironolactone Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.

5 Algorithme de traitement pour l’IC aigu
[TRADUCTION DE L’ALGORITHME] Diagnostic de l’IC aigu, instauration du traitement en fonction des signes et des symptômes Surcharge volumique Surcharge volumique + faible débit cardiaque Surcharge volumique faible Surcharge volumique modérée ou grave Réponse inadéquate aux diurétiques IV Besoins accrus en oxygène Ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP) et ventilation spontanée à deux niveaux de pression (BiPAP) Fatigue Débit cardiaque faible ou modéré Débit cardiaque très faible -Envisager un cathéter de l’artère pulmonaire -Ajouter un vasodilatateur après stabilisation de la TA Diurétiques IV Furosémide IV en bolus -Créatinine sérique < 200 µmol/L, 40 mg -Créatinine sérique > 200 µmol/L, 80 mg Diurétiques IV + vasodilatateurs IV -Envisager une perfusion de furosémide -Ajouter de la nitroglycérine IV à la dose initiale de 5-10 µg/kg/min, en augmentant la dose en fonction de l’état clinique du patient, de la TA ou de la pression capillaire pulmonaire, si disponible TAS > 90 mmHg -Milrinone, 0,275 µg/kg/min ou -Dobutamine TAS < 90 mmHg -Dobutamine, 2-5 µg/kg/min ou -Vasopresseurs au besoin . Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45. Erratum. Can J Cardiol 2006;22(3):271

6 Méthodologie et finalité de la mise à jour 2008 des recommandations relatives à l’IC
Des défis prioritaires ont été établis lors du programme national d’ateliers sur l’IC, organisé en De nouvelles recommandations fondées sur des données probantes ont été élaborées concernant les aspects suivants : Meilleures pratiques de transition des soins entre le médecin traitant et le spécialiste chez le patient atteint d’IC Reconnaissance, évaluation et traitement des myocardiopathies Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

7 Participants à la conférence consensuelle de 2008
Experts du comité principal J Malcolm O Arnold, Jonathan G Howlett, Anique Ducharme, Justin Ezekowitz, Martin J Gardner, Nadia Giannetti, Haissam Haddad, George A Heckman, Debra Isaac, Philip Jong, Peter Liu, Elizabeth Mann, Robert S McKelvie, Gordon W Moe, Kelly O’Halloran, Heather J Ross, Errol J Sequeira, Anna M Svendsen, Ross T Tsuyuki, Michel White Experts du comité secondaire Tom Ashton, Paul Dorian, Victor Huckell, Marie-Hélène Leblanc, Joel Niznick, Denis Roy, Stuart Smith, Bruce A Sussex, Salim Yusuf Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

8 Classes de recommandation et niveaux de preuves scientifiques
Preuve ou consensus général selon lequel une procédure ou un traitement est bénéfique, utile et efficace. Preuve contradictoire ou divergence d’opinion sur l’utilité ou l’efficacité d’une procédure ou d’un traitement. Valeur probante en faveur de l’utilité ou de l’efficacité. Utilité ou efficacité moins bien établie par la preuve ou l’opinion des experts. Preuve ou consensus général selon lequel une procédure ou un traitement n’est ni utile ni efficace et pourrait même être nocif dans certains cas. Classe I Classe II Classe IIa Reference: 1. Arnold JMO, Liu P et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diagnosis and management. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. Classe IIb Classe III Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

9 Classes de recommandation et niveaux de preuves scientifiques
Données issues de multiples essais avec répartition aléatoire ou de méta-analyses Données issues d’un seul essai clinique avec répartition aléatoire ou d’études sans répartition aléatoire Consensus d’opinions d’experts ou petites études Niveau de preuve A Niveau de preuve B Reference: 1. Arnold JMO, Liu P et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diagnosis and management. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. Niveau de preuve C Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

10 Aspects cliniques abordés en 2008 : Transition des soins
Quels renseignements le médecin traitant devrait-il fournir en prévision d’une consultation auprès d’un spécialiste? Quelles directives le consultant devrait-il donner au médecin traitant? Quels processus devraient être en place pour s’assurer de respecter les attentes et les besoins de chaque médecin? Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

11 Aspects cliniques abordés en 2008 : Myocardiopathies
Quand on soupçonne la présence d’une myocardiopathie : Comment peut-on la dépister? Comment peut-on l’explorer et la diagnostiquer? Comment faut-il la traiter? Dans quels cas le patient devrait-il être dirigé vers un spécialiste? Quels tests précis permettent d’aider au diagnostic et au traitement? Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

12 Transition des soins pour les patients atteints d’IC

13 Transition des soins Série de mesures ou d’actions visant à
assurer et améliorer la continuité des soins et la collaboration soutenue entre les professionnels de la santé faciliter un transfert sûr et en temps opportun des patients d’un palier de soins (p. ex. hôpital, clinique d’IC) à un autre (p. ex. médecin de premier recours) Visent particulièrement les patients qui sont les plus sujets à une réadmission à l’hôpital en raison d’une IC (p. ex. ceux ayant déjà été hospitalisés, présentant de multiples comorbidités ou prenant de nombreux médicaments, personnes âgées ou patients dont la santé est fragile, qui présentent une incapacité fonctionnelle ou cognitive, qui souffrent de dépression, ou dont le réseau de soutien est limité) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

14 Responsabilités du médecin traitant
Conseils pratiques Le médecin doit bien connaître les services offerts par la clinique d’IC et le spécialiste. On recommande au médecin traitant de discuter avec le spécialiste/la clinique avant que le patient vienne consulter. Le médecin doit préciser : l’urgence du cas les questions précises pour lesquelles une réponse est requise les soins/les tests nécessaires l’étendue du transfert des soins (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

15 Responsabilités du médecin traitant
Conseils pratiques Le médecin doit transmettre à la clinique/au spécialiste un résumé : des affections concomitantes des médicaments pris actuellement par le patient des effets indésirables et intolérances médicamenteuses des préférences du patient quant aux interventions et aux traitements, si elles sont connues des autres spécialistes ayant vu le patient ainsi que tout document pertinent relatif à l’évaluation et au traitement du patient (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

16 Responsabilités du médecin traitant
Conseils pratiques Le médecin doit également transmettre les résultats : des dosages de la créatinine sérique et des électrolytes sanguins des radiographies thoraciques des examens cardiaques antérieurs de tout autre test pertinent (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

17 Responsabilités du médecin traitant
Conseils pratiques Lors de la consultation avec le spécialiste, le patient doit apporter les résultats de l’autosurveillance (p. ex. carnet des symptômes, du poids, de l’utilisation de diurétiques au besoin) et tous ses médicaments. Un membre de sa famille ou une personne soignante devrait idéalement accompagner le patient à son rendez-vous chez le spécialiste afin de s’assurer que le diagnostic, le pronostic et le plan de traitement sont bien compris et que le patient a obtenu des réponses à toutes ses questions. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

18 Responsabilités du spécialiste/de la clinique d’IC
La clinique d’IC devrait répondre aux besoins du patient, du médecin traitant et du système régional de soins de santé (Classe I, niveau C) Le spécialiste ou la clinique devraient être en mesure de recevoir les patients dirigés par des médecins et les patients nécessitant des soins transitionnels ou d’assurer leur transfert vers un centre de soins tertiaires dans un délai raisonnable (Classe IIa, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

19 Délais d’attente raisonnables
Catégorie de triage Délai d’attente Scénarios cliniques Très urgent < 24 h Myocardite aiguë grave Choc cardiogénique Évaluation d’un greffon ou d’un dispositif chez un patient instable Oedème pulmonaire aigu d’apparition récente Urgent < 2 semaines IC progressive Nouveau diagnostic d’IC, instable, décompensée Classe IV de la NYHA Stade D selon l’AHA/ACC IC post-IM Visite après une hospitalisation ou visite à l’urgence pour une IC Adapted from Ross H, Howlett J, Arnold JMO, et al. Can J Cardiol 2006;22: Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

20 Délais d’attente raisonnables
Catégorie de triage Délai d’attente Scénarios cliniques Semi-urgent < 4 semaines Nouveau diagnostic d’IC, stable, compensée Classe III de la NYHA Stade C selon l’AHA/ACC Visite prévue < 6 semaines < 12 semaines Prise en charge de l’IC chronique Classe II de la NYHA Classe I de la NYHA Stades A et B selon l’AHA/ACC D’après Ross H, Howlett J, Arnold JMO, et al. Can J Cardiol 2006;22: Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

21 Responsabilités du spécialiste/de la clinique d’IC
Il est essentiel que le spécialiste communique clairement avec le médecin traitant pour s’assurer qu’il répond aux préoccupations du médecin et que les nouvelles recommandations concernant la prise en charge de l’IC sont respectées et surveillées par le médecin traitant ou tout autre médecin dans le cadre d’un plan intégré. (Classe I, niveau C) Les recommandations du spécialiste doivent porter sur : l’instauration du traitement et le réglage de la dose la surveillance de constantes biologiques les effets indésirables graves ou courants l’éducation du patient/de la famille/du soignant le calendrier de suivi Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

22 Responsabilités du spécialiste/de la clinique d’IC
Conseils pratiques Les cliniques d’IC devraient utiliser des lettres ou des formulaires standards pour consigner les observations cliniques, les résultats des analyses de laboratoire, les interventions réalisées et les attentes quant aux soins et au suivi. Toutes les recommandations doivent être consignées par écrit et transmises dans un délai raisonnable. Les spécialistes doivent indiquer aux patients de prendre un rendez-vous avec leur médecin de famille peu après leur consultation avec le spécialiste. Tous les hôpitaux qui admettent des patients atteints d’IC devraient disposer d’un plan de soins prédéterminé afin d’assurer que les patients reçoivent les meilleurs soins possible en fonction des ressources disponibles. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

23 Transition de l’hôpital à la communauté
Recommandations Les établissements de soins de santé qui traitent des patients atteints d’IC doivent fournir aux patients ayant récemment obtenu leur congé de l’hôpital à la suite d’un diagnostic initial d’IC les ressources ou l’accès à des soins permettant une prise en charge adéquate de la maladie. (Classe I, niveau C) Il a été démontré que ces mesures améliorent la fidélité au traitement, réduisent les réadmissions et le taux d’utilisation des ressources, et peuvent diminuer le taux de mortalité et améliorer la qualité de vie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

24 Transition de l’hôpital à la communauté
Recommandations Un résumé écrit devrait être remis au patient au moment de son congé de l’hôpital et au médecin traitant dans un délai de 48 heures après le congé du patient. Ce résumé devrait aborder les points suivants : Diagnostics Principales interventions à l’hôpital Complications survenues à l’hôpital Médicaments au moment du congé (y compris ordonnances et instructions précises concernant le réglage de la posologie) Plans pour le suivi, y compris délimitation du rôle de chacun des dispensateurs de soins (Classe IIa, niveau B) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

25 Transition de l’hôpital à la communauté
Recommandations Les établissements de soins de santé qui traitent des patients atteints d’IC doivent fournir les ressources pour une prise en charge adéquate de la maladie aux patients ayant récemment obtenu leur congé de l’hôpital après un diagnostic initial d’IC, ou permettre l’accès à de telles ressources. (Classe I, niveau C) Il a été démontré que cette mesure améliorait la fidélité au traitement, réduisait les réhospitalisations et l’utilisation des ressources, diminuait la mortalité tout en améliorant la qualité de vie. Les programmes de transition efficaces sont généralement coordonnés par une infirmière autorisée ou une infirmière en pratique avancée. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

26 Transition de l’hôpital à la communauté
Conseils pratiques Les objectifs et les directives concernant les soins devraient être partagés et discutés ouvertement par les professionnels de la santé veillant à la prise en charge du patient; toute divergence d’opinion ou de point de vue devrait être mise à jour et les professionnels devraient s’entendre sur la meilleure solution. Il faudrait envisager de discuter avec le médecin traitant ou le médecin de soins primaires avant le congé ou au moment du congé. Les membres du personnel infirmier autorisé/en pratique avancée ayant une formation et une expertise dans la prestation de meilleurs soins pour la prise en charge de l’IC pourraient évaluer le patient à l’hôpital et faire un suivi à la maison. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

27 Transition de l’hôpital à la communauté : patients atteints d’IC avancée
Recommandations Les patients atteints d’IC avancée ont besoin de stratégies de traitement permettant de maîtriser adéquatement leurs symptômes. Des conseils doivent être prodigués aux patients et aux soignants relativement : aux objectifs et à leurs inquiétudes, tant sur les plans physique, émotionnel, social que spirituel aux directives pour les soins avancés et terminaux (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

28 Transition de l’hôpital à la communauté : patients atteints d’IC avancée
Conseils pratiques Envisager des soins palliatifs précoces (médecin, psychiatre ou gériatre). Chez les patients atteints d’IC avancée malgré un traitement fondé sur la médecine factuelle, les objectifs du traitement doivent être orientés vers le soulagement des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

29 Modèle pour le plan de transition des soins
Les communications relatives à l’éducation devraient indiquer : Qui a reçu une formation (c.-à-d. patient, famille ou soignant) Qui a reçu de l’information précise, à divers égards : fluides choix des aliments, régime hyposodé poids et quoi faire en cas de gain pondéral symptômes évoquant une aggravation de l’IC et comment réagir utilisation adéquate des médicaments activité/exercice Quand appeler/consulter le médecin traitant et quand retourner voir le spécialiste Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

30 Modèle pour le plan de transition des soins
Les communications concernant l’état du patient devraient comprendre : Diagnostics Troubles actuels et état lors du congé Recommandations des spécialistes de sous-spécialités, le cas échéant Résultats des analyses de laboratoire (indiquer quand répéter les analyses, quoi surveiller, comment réagir) Médicaments actuels et doses Médicaments nécessitant un réglage de la dose (indiquer quand augmenter la dose, quoi surveiller, dose cible) Plan pour le suivi/tests (donner le calendrier du suivi, de la visite chez le médecin traitant ou des visites chez d’autres dispensateurs de soins) Réanimation et autres questions critiques discutées à l’hôpital Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

31 Transition de l’hôpital à la communauté
Principaux facteurs de succès : résumé Les programmes de transition efficaces sont généralement coordonnés par une infirmière autorisée ou une infirmière en pratique avancée et font intervenir des équipes multidisciplinaires. Une éducation complète du patient doit être entreprise au début de l’hospitalisation. Comprendre les inquiétudes du patient sur les plans physique, psychosocial et économique, ainsi que ses objectifs et ses préférences. Offrir des soins individualisés aux patients, tout comme les dispensateurs de soins. Former le patient et les dispensateurs de soins sur les affections concomitantes. Développer une communication efficace avec les médecins des patients et favoriser la collaboration entre les dispensateurs de soins. Tous les intervenants doivent s’entendre sur le plan de traitement. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

32 Myocardiopathie et diabète ou obésité

33 Diabète et myocardiopathie
De quoi s’agit-il? Le diabète est un facteur de risque connu de coronaropathie et d’IM. Le diabète peut causer une IC, indépendamment d’une coronaropathie. L’incidence de l’IC est de deux à quatre fois plus élevée chez les patients atteints de diabète que chez les sujets non diabétiques. 12 % des patients diabétiques sont atteints d’IC, et ce pourcentage augmente à 22 % après l’âge de 64 ans. Jusqu’à 30 % des patients atteints d’IC sont également diabétiques. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

34 Diabète et myocardiopathie
Quand soupçonner ce diagnostic? En présence d’un diabète et d’une IC, lorsque les autres causes d’IC (p. ex. coronaropathie, hypertension, valvulopathie) ne semblent pas expliquer la survenue ou la gravité de l’IC. Diagnostic d’exclusion en présence de diabète. Le diabète peut causer une IC avec une fraction d’éjection VG préservée. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 34

35 Diabète et IC Recommandations
Les patients diabétiques atteints d’IC doivent être traités conformément aux lignes directrices de la SCC. (Classe I, niveau A) Le diabète doit être traité conformément aux lignes directrices de l’ACD. HbA1c ≤ 7 % Si une thiazolidinedione est utilisée dans le traitement du diabète, le patient doit faire l’objet d’un suivi attentif afin de déceler les signes de rétention hydrique, et la prise du médicament doit être interrompue si les symptômes d’IC s’aggravent. (Classe I, niveaux A,C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

36 Diabète et IC Conseils pratiques
L’apport alimentaire en eau et en sodium devrait être évalué chez les patients atteints d’IC symptomatique et de diabète. Idéalement, le patient devrait être dirigé à la fois vers une clinique du diabète et une clinique de l’IC, lorsque c’est possible. Une collaboration étroite entre le personnel des deux cliniques est importante en ce qui a trait aux recommandations alimentaires et médicamenteuses. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

37 Obésité et myocardiopathie
De quoi s’agit-il? Chaque augmentation de 1 unité de l’IMC accroît le risque d’IC de 5 % chez les hommes et de 7 % chez les femmes. L’obésité est associée à un volume sanguin total accru et à un débit cardiaque supérieur, ce qui dans les cas modérés ou graves peut entraîner une dilatation du VG, une augmentation de la tension pariétale du VG, une hypertrophie VG compensatrice et une dysfonction diastolique du VG. Une dysfonction systolique du VG peut survenir si la contraction de la paroi demeure élevée en raison d’une hypertrophie inadéquate. Une accumulation excessive de lipides dans le myocarde est également directement cardiotoxique (remodelage du VG, myocardiopathie dilatée). Quand soupçonner ce diagnostic? Envisager ce diagnostic chez les patients atteints d’IC qui pèsent ≥ 75 % de plus que leur poids idéal, dont l’IMC est ≥ 40 kg/m2, et chez ceux qui sont obèses depuis ≥ 10 ans. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

38 Obésité et myocardiopathie
Comment traiter? Recommandations Chez les patients obèses, l’IC devrait être traitée conformément aux lignes directrices nationales de la Société canadienne de cardiologie. (Classe I, niveau A) Les professionnels de la santé qui traitent des patients obèses ou souffrant d’embonpoint doivent éduquer les patients concernant le risque accru d’IC. (Classe IIa, niveau C) Les patients obèses atteints d’IC devraient être informés des modifications alimentaires appropriées qui devraient être adoptées. (Classe IIb, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 38

39 Obésité et IC Conseils pratiques
Il pourrait être nécessaire de diriger les patients vers des cliniques de l’obésité et de l’IC afin d’optimiser le traitement. Une apnée du sommeil d’origine obstructive devrait être évaluée à l’aide d’un questionnaire de dépistage et d’une étude du sommeil au besoin, et traiter par ventilation spontanée en pression positive continue si le diagnostic est confirmé. Une chirurgie bariatrique pourrait être envisagée chez certains patients souffrant d’obésité grave qui présentent une légère dysfonction cardiaque. L’utilisation de médicaments facilitant la perte de poids en vue de prévenir l’IC n’est pas recommandée. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

40 Myocardiopathie hypertrophique

41 Myocardiopathie hypertrophique
De quoi s’agit-il? Maladie du myocarde caractérisée par une hypertrophie pathologique et disproportionnée du VG, et parfois du VD La pathologie est caractérisée par un désordre des myocytes, une hypertrophie cellulaire et une fibrose interstitielle. Généralement asymptomatique Trouble héréditaire dans la plupart des cas (prévalence de 1:500 dans la population adulte générale) Apparition au début ou à la fin de l’âge adulte Risque significatif de mort subite (1 %/année) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. Image adaptée de Wikipedia < (Version du 18 juin 2008).

42 Myocardiopathie hypertrophique
Recommandations pour le diagnostic Envisager une myocardiopathie hypertrophique chez un patient atteint d’hypertrophie ventriculaire gauche inexpliquée, de souffles cardiaques pathologiques ou qui présente un tracé anormal à l’ECG, une syncope inexpliquée ou des antécédents familiaux positifs. (Classe I, niveau C) Réaliser une échocardiographie transthoracique chez tous les patients lorsqu’une myocardiopathie hypertrophique est soupçonnée; on peut avoir recours à l’imagerie cardiaque par résonance magnétique si l’échocardiographie n’est pas concluante. Les parents au premier degré des patients atteints de myocardiopathie hypertrophique devraient faire l’objet d’une évaluation par ECG et échocardiographie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

43 Myocardiopathie hypertrophique
Recommandations pour le traitement Les patients atteints de myocardiopathie hypertrophique doivent recevoir un traitement permettant de maîtriser les symptômes et de prévenir la mort subite d’origine cardiaque. (Classe I, niveau B) Les athlètes atteints de myocardiopathie hypertrophique doivent éviter tout effort compétitif exigeant afin de réduire le risque de mort subite d’origine cardiaque. (Classe I, niveau C) Les bêta-bloquants sont recommandés comme traitement de premier recours pour maîtriser les symptômes. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

44 Myocardiopathie hypertrophique
Recommandations pour l’utilisation du défibrillateur cardioverteur implantable L’installation d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) devrait être offerte aux patients qui survivent à un arrêt cardiaque (Classe I, niveau B) Les patients qui présentent une tachycardie ventriculaire soutenue sont des candidats au DCI. (Classe IIa, niveau B) L’implantation d’un DCI devrait être envisagée chez les patients qui présentent de multiples facteurs de risque de mort subite d’origine cardiaque (Classe I, niveau B) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

45 Myocardiopathie hypertrophique
Quand doit-on rediriger un patient? Tous les patients atteints de myocardiopathie hypertrophique doivent être redirigés pour une évaluation cardiaque par un spécialiste, pouvant comprendre une évaluation du risque de mort subite. Tous les parents du premier degré des patients repérés doivent subir un dépistage initial avec ECG et échocardiographie. L’expression phénotypique de la maladie peut apparaître tardivement, c’est pourquoi les parents du premier degré doivent être évalués périodiquement. Les membres adultes de la parenté doivent subir une échocardiographie périodique aux cinq ans toute leur vie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 45

46 Myocardiopathie hypertrophique
Conseils pratiques Les symptômes d’IC chez les patients qui souffrent de myocardiopathie hypertrophique pourraient être attribuables à une dysfonction diastolique (dans la plupart des cas), à une obstruction de la chambre de chasse (moins courant), à des troubles du rythme ou à une cardiopathie ischémique ou valvulaire concomitante. Envisager de diriger le patient vers un centre spécialisé dans l’évaluation et la prise en charge de la myocardiopathie hypertrophique. Les patients qui présentent une fonction systolique réduite et des symptômes disproportionnés d’IC pourraient avoir développé un type restrictif de myocardiopathie qui répond moins bien aux médicaments. Il pourrait être pertinent de diriger le patient vers un centre de transplantation cardiaque. Les parents au premier degré de ces patients devraient être évalués tous les 5 ans. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

47 Myocardiopathie restrictive

48 Myocardiopathie restrictive
De quoi s’agit-il? Trouble caractérisé par un myocarde ventriculaire présentant des parois manifestement rigides et un remplissage restreint une réduction du volume diastolique et une fonction systolique normale ou presque Catégorie la moins courante dans les populations occidentales Cause sous-jacente souvent inconnue Difficile à distinguer de la péricardite constrictive Pronostic variable, mais comprenant généralement une aggravation progressive des symptômes et un taux de mortalité élevé Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

49 Myocardiopathie restrictive
Classification Cause Myocardique : non infiltrante Idiopathique*, familiale, myocardiopathie hypertrophique ou diabétique, sclérodermie, pseudoxanthome élastique Myocardique : infiltrante Amyloïdose*, sarcoïdose*, infiltration graisseuse, maladie de Gaucher ou de Hurler Maladie de surcharge Hémochromatose, maladie de Fabry ou glycogénose Endomyocardique Fibrose endomyocardique*, syndrome hyperéosinophilique, cardiopathie carcinoïde, cancer métastatique, radiation*, effets toxiques de l’anthracycline*, médicaments provoquant une endocardite fibreuse *plus courante D’après Kushwaha SS et al. N Engl J Med 1997;336: Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

50 Myocardiopathie restrictive
Recommandations Envisager ce diagnostic lorsqu’une IC grave survient et qu’un signe de Kussmaul est distingué à l’examen, ainsi qu’en cas de ventricules petits ou normaux, d’oreillettes distendues, d’épaississement des parois ventriculaires. (Classe I, niveau C) Échocardiographie, imagerie cardiaque par résonance magnétique et cathétérisme cardiaque à envisager pour aider au diagnostic. Le traitement devrait prendre en charge toute cause sous-jacente identifiée, mais devrait généralement viser la maîtrise des symptômes par l’utilisation prudente des traitements standards contre l’IC. (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

51 Myocardiopathie restrictive
Conseils pratiques Il est nécessaire de diriger le patient vers un spécialiste afin de distinguer la myocardiopathie restrictive de la péricardite constrictive. Les dérivés digitaliques, les vasodilatateurs, les bloqueurs des canaux calciques et les dérivés nitrés ne sont pas très efficaces et sont associés à des effets indésirables plus importants. S’ils sont utilisés, le patient devrait faire l’objet d’une surveillance étroite. Le traitement doit miser sur la maîtrise de la surcharge volumique et des facteurs reconnus pour aggraver l’IC, tels que : trouble du rythme cardiaque (y compris tachycardie) hypertension ischémie affection concomitante, particulièrement rénale Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

52 Myocardiopathie d’origine tachycardique

53 Myocardiopathie d’origine tachycardique
Causée par une arythmie ventriculaire ou supraventriculaire persistante, particulièrement fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie auriculaire, tachycardie jonctionnelle, tachycardie ventriculaire. Peut survenir à tout âge. Devrait être envisagée quand une dysfonction du VG (avec ou sans signes ou symptômes typiques d’IC) est accompagnée d’une tachyarythmie ou d’une tachycardie inadéquate persistante, sans autre cause présente. Il est important d’exclure une IC mal traitée et tout autre trouble qui pourrait être à l’origine d’une tachycardie persistante. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

54 Myocardiopathie d’origine tachycardique
Quand soupçonner ce diagnostic? Recommandation Ce diagnostic doit être envisagé en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche, avec ou sans signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque, et d’une tachyarythmie ou d’une tachycardie persistante inadéquate sans autre cause de dysfonction cardiaque manifeste. (Classe I, niveau C) Conseil pratique En cas de tachycardie persistante chez un patient atteint d’IC ou de myocardiopathie, la cause sous-jacente devrait toujours être recherchée. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 54

55 Myocardiopathie d’origine tachycardique
Recommandations Les patients devraient être traités de façon à atteindre une fréquence cardiaque cible au repos < 80 battements par minute. (Classe IIa, niveau C) Les bêta-bloquants constituent le traitement de choix pour la plupart des patients. L’amiodarone, la digoxine et les bloqueurs des canaux calciques lents peuvent être envisagés chez certains patients si les bêta-bloquants ne permettent pas d’atteindre la fréquence cardiaque cible. (Classe IIb, niveau C) Les patients atteints de tachyarythmie persistante et de signes ou symptômes d’IC malgré un traitement devraient être dirigés en électrophysiologie afin d’envisager l’ablation de l’arythmie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

56 Autres myocardiopathies

57 Autres myocardiopathies
Certaines myocardiopathies sont remédiables; pour ce faire, il est important de les soupçonner tôt, et d’intervenir rapidement. Il est essentiel de procéder à un examen physique et à une anamnèse détaillés. Une myocardiopathie peut apparaître sans qu’il y ait réduction de la fraction d’éjection VG (c.-à-d. dysfonction diastolique ou IC avec FÉ préservée). Il est généralement adéquat d’administrer les médicaments et les soins habituels contre l’IC. Il est important de connaître les myocardiopathies qui surviennent chez les nouveaux résidents canadiens ou à la suite d’un voyage à l’étranger. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

58 Autres myocardiopathies
Quand soupçonner et diagnostiquer les autres myocardiopathies? Recommandations Maintenir un état de vigilance élevé L’anamnèse devrait tenir compte des aspects suivants : antécédents familiaux affections concomitantes malignité antérieure ayant nécessité une radiothérapie ou une chimiothérapie symptômes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie, de phéochromocytome, d’acromégalie voyages antérieurs exposition professionnelle à des métaux lourds ou à des substances chimiques état nutritionnel médecine douce/naturopathie consommation de drogues illicites exposition au VIH (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 58

59 Autres myocardiopathies
Recommandations Lorsqu’une myocardiopathie est soupçonnée, l’anamnèse initiale devrait comprendre des questions concernant les aspects suivants : antécédents familiaux, affections concomitantes, malignité antérieure ayant nécessité une radiothérapie ou une chimiothérapie symptômes de maladie thyroïdienne, de phéochromocytome, d’acromégalie voyages antérieurs exposition professionnelle à des métaux lourds ou à des substances chimiques état nutritionnel, médecine douce/naturopathie consommation de drogues illicites, exposition au VIH Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

60 Autres myocardiopathies
Recommandation Dans les rares cas où une cause clairement définie et réversible a été identifiée et corrigée, et où la fonction cardiaque a été normalisée, la prise de certains médicaments contre l’IC (p. ex. digoxine, diurétiques) peut être interrompue par un spécialiste et le patient doit faire l’objet d’un suivi rapproché afin de s’assurer que son état est stable. Toutefois, dans la plupart des cas, les inhibiteurs de l’ECA, les ARA et les bêta-bloquants sont maintenus à vie. (Classe I, niveau C) Conseil pratique Une myocardiopathie peut survenir sans une réduction de la FEVG (c.-à-d. IC avec FEVG préservée). Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

61 Troubles endocriniens, toxines et troubles nutritionnels associés à l’IC
Acromégalie Insuffisance corticosurrénale Syndrome de Cushing Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Phéochromocytome Alcool Chimiothérapie Drogues illicites et médicaments Métaux lourds (Co, Hg, P) Plantes médicinales Radiations Anorexie mentale Déficit en : - carnitine - protéine - sélénium - thiamine Hypervitaminose D et hypophosphatémie Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

62 Troubles endocriniens et myocardiopathies
Syndrome Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Acromégalie Excès en hormone de croissance et en facteur de croissance 1 analogue à l'insuline Tachycardie et hypertension, diabète, troubles du rythme, hypertrophie biventriculaire et dysfonction diastolique Taux sérique d’hormone de croissance non supprimable après une charge de glucose Chirurgie ou pharmacothérapie pouvant améliorer la morbidité cardiovasculaire Insuffisance surrénale (maladie d’Addison) Déficience en ACTH Hypotension, hypokaliémie, syncope, bradycardie, allongement de l’intervalle QT, bas voltage et IC Diminution de la réponse du cortex surrénal à l’ACTH Prise d’hydrocortisone pour compenser l’hormone déficiente Syndrome de Cushing Production excessive de glucocorticoïdes et d’androgènes Hypertension, obésité abdominale, faiblesse musculaire proximale, infarctus du myocarde, AVC et myocardiopathie Suppression inadéquate de la sécrétion de cortisol par la dexaméthasone Traitement de la cause précise Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

63 Troubles endocriniens et myocardiopathies
Syndrome Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Hypothyroïdie Faible production de T3 et de T4 Dilatation cardiaque, bradycardie, pouls artériel faible, angine, hypotension, bruits cardiaques distants, faible voltage et oedème périphérique TSH, T4 libre Hormonothérapie Hyperthyroïdie Production excessive de T3 et de T4 Tachycardie, tension différentielle importante, hyperkinésie de l’apex cardiaque, insuffisance cardiaque à débit élevé Traitement de la maladie thyroïdienne. Prudence lors de l’utilisation de bêta-bloquants Phéochromo-cytome Tumeur sécrétant des catéchola-mines Hypertension paroxystique, sudation, œdème pulmonaire aigu, tachycardie, HVG, intervalle PR court, anomalies du segment ST, IC, myocardite Augmentation des taux plasmatiques de métanéphrine Chlorhydrate de phénoxybenzamine, bêta-bloquants et chirurgie Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

64 Toxines associées aux myocardiopathies
Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Alcool Consommation excessive d’alcool. Consommation abusive : chez les femmes, > 1 verre par jour; chez les hommes, > 2 verres par jour. Consommation occasionnelle excessive : chez les femmes, > 3 verres; chez les hommes, > 4 verres. Signes et symptômes d’IC et de maladie hépatique chronique. Anamnèse détaillée, concentration sanguine. Abstinence à l’égard de l’alcool; médicaments habituels contre l’IC. Drogues illicites/médicaments Cocaïne, métamphétamine, antidépresseurs, corticostéroïdes, stéroïdes anabolisants, phénothiazines Antécédents de traitement médicamenteux ou de chimiothérapie. Lien possible avec la dose et la durée du traitement. Signes et symptômes d’IC. Signes, symptômes et antécédents de maladie sous-jacente. La cocaïne peut causer une thrombose, des spasmes coronariens, une douleur thoracique, un IM, une endocadite ou une dissection aortique. Anamnèse détaillée de l’utilisation présente et passée de médicaments sur ordonnance ou en vente libre. Utilisation actuelle ou antécédents récents de consommation de cocaïne. Interruption des médicaments causant le problème. Traitement avec les médicaments habituels contre l’IC. Les bloqueurs des canaux calciques peuvent être utilisés contre les spasmes coronariens et les douleurs thoraciques attribuables à la cocaïne. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

65 Toxines associées aux myocardiopathies
Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Chimiothérapie Anthracycline, bléomycine, adriamycine, cyclophosphamide, agents cytotoxiques, interférons, interleukine-2, trastuzumab, métaux lourds Médicaments cardiotoxiques utilisés contre le cancer. Des cas de myocardiopathies sont survenus chez de forts consommateurs de bière enrichie au cobalt. Il est probable qu’une mauvaise nutrition et l’éthanol aient exercé un effet synergique. Signes et symptômes d’IC. Signes, symptômes ou antécédents de cancer Antécédents de cancer traité par chimiothérapie. Biopsie du myocarde pouvant être nécessaire. Les deux principaux organes cibles sont la peau et l’appareil respiratoire. Le cobalt peut provoquer une dermatite allergique, une rhinite et de l’asthme. Un traitement standard contre l’IC pourrait remédier aux anomalies. Éviter l’utilisation des substances en cause à l’avenir. Éviter l’exposition.Trai-tement standard contre l’IC. Radiations Les radiations peuvent provoquer des lésions microcirculatoires et une fibrose interstitielle. Signes et symptômes d’IC diastolique Antécédents de radiations Traitement standard contre l’IC. Éviter une exposition ultérieure. Plantes médicinales Plantes médicinales chinoises, caulophylle faux-pigamon Signes et symptômes d’IC Antécédents d’utilisation de plantes médicinales Traitement standard contre l’IC. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

66 Troubles nutritionnels et myocardiopathies
Syndrome Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Déficit en carnitine Faible apport en carnitine. Symptômes d’IC. Signes possibles de malnutrition. Concentration sanguine. Biopsie de l’endomyocarde. Administration de carnitine. Déficit en sélénium Associé à l’IC dans les régions où l’apport alimentaire en sélénium est faible. Symptômes d’IC. Anamnèse et examen physique. Supplément de sélénium. Déficit en thiamine Au moins 3 mois d’une alimentation affichant une carence en thiamine (p. ex. riz poli); alcool. Œdème. IC à débit élevé. Névrite périphérique. Souffle systolique d’éjection. Troisième bruit. Anamnèse et examen physique. Diminution de la concentration sérique de thiamine. Remplacement de la thiamine. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

67 Troubles nutritionnels et myocardiopathies
Syndrome Causes Signes et symptômes Diagnostic Traitement Hypervitaminose D et autres causes d’hypophosphatémie grave Production endogène inadéquate de vitamine D3. Mauvaise alimentation ou malabsorption. Rachitisme chez les enfants, ostéomalacie chez les adultes. Anamnèse et examen physique approfondis. Ca, Mg; 1,25(OH)2D faible; hypophosphatémie. Traitement de la cause sous-jacente. Consultation en endocrinologie. Administration d’un supplément au besoin. Apport protéinique insuffisant (Kwashiorkor) IC le plus probablement attribuable à un déficit en sélénium. Chez les nourrissons et les jeunes enfants. Symptômes d’IC. Hypothermie, hypotension, tachycardie, œdème, faible volume pulsatile, dermatite et autres. Anamnèse et examen physique. Correction des fluides et des électrolytes. Prise en charge des problèmes associés. Anorexie mentale Malnutrition, mauvaise alimentation. Bradycardie sinusale, allongement de l’intervalle QT, arythmie, cardiomégalie. Anamnèse, examen physique, IMC, électrolytes, azote uréique sanguin, créatinine, échocardiographie, électrocardiogramme. Soins de soutien. Bonne nutrition. Appui psychologique. Surveillance des électrolytes sériques. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

68 Myocardiopathie liée à l’alcool
Une consommation excessive d’alcool représente un facteur de risque majeur de la myocardiopathie dilatée, laquelle est souvent présente depuis au moins 10 ans avant que les symptômes d’IC apparaissent. Recommandation Une abstinence permanente à l’égard de l’alcool doit être recommandée et renforcée chez les patients recevant un diagnostic de myocardiopathie alcoolique. (Classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 68

69 Myocardiopathie liée à la chimiothérapie
Plus courante et plus grave avec les anthracyclines et l’herceptine. Recommandations Les patients qui reçoivent une chimiothérapie cardiotoxique doivent faire l’objet d’une surveillance étroite avant et après le traitement. Si la fonction VG se détériore, un traitement énergique au moyen de bêta-bloquants et d’autres médicaments standards contre l’IC doit être instauré. (Classe IIa, niveau B) Chez les patients qui présentent des antécédents d’IC ou de myocardiopathie liée à la chimiothérapie, il faut envisager d’autres types de traitements anticancéreux. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

70 Myocardiopathie liée à la cocaïne
L’utilisation à long terme de cocaïne peut entraîner une myocardiopathie dilatée par toxicité directe ou par myocardiopathie d’hypersensibilité. Diriger rapidement le patient vers un centre de réadaptation pour toxicomanes. Recommandation Une abstinence permanente à l’égard de la cocaïne doit être recommandée et renforcée. (Classe I, niveau B) Conseil pratique Pour les patients cocaïnomanes qui présentent un risque élevé de récidive, on pourrait préférer le traitement au moyen d’un bêta-bloquant offrant des propriétés alpha-bloquantes (p. ex. carvédilol). Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A I. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

71 Tests pour l’évaluation et le diagnostic de la myocardiopathie
Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. 71

72 Tests pour l’évaluation et le diagnostic de la myocardiopathie
Recommandations Lorsque la cause de la myocardiopathie n’est pas connue, il faut poursuivre l’investigation selon la cause soupçonnée. (Classe I, niveau C) Le choix de test(s) est fondé sur une anamnèse et un examen physique attentifs. Lorsque les signes cliniques tendent vers une cause possible et qu’il est raisonnable de croire que les résultats des tests modifieront les soins cliniques, les tests doivent être réalisés. Chez les patients qui présentent des facteurs de risque d’athérosclérose, une coronaropathie doit être recherchée comme une cause possible de la myocardiopathie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

73 Tests pour l’évaluation et le diagnostic de la myocardiopathie
Conseils pratiques Les concentrations plasmatiques de peptides B natriurétiques (BNP)/NT-proBNP n’aident pas à identifier la cause de la myocardiopathie. L’imagerie par résonance magnétique est plus sensible aux dépôts de fer que la tomographie assistée par ordinateur. La tomographie assistée par ordinateur devrait être utilisée lorsque l’IRM n’est pas disponible. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

74 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : analyses de sang et d’urine
Hémochromatose : hausse de la ferritine > 200 µg/L chez les femmes préménopausées, 300 µg/L chez les hommes et les femmes ménopausées; saturation en transferrine à jeun de > 45 % à 50 % Sclérodermie généralisée évolutive : présence d’anticorps – antigènes nucléaires solubles, hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique microangiopathique Phéochromocytome : métanéphrine plasmamatique : sensibilité de 96 %, spécificité de 85 % Syndrome hyperéosinophilique : > 1 500 cellules/µL, anémie chronique chez 50 % des patients, numération plaquettaire variable Maladie de Fabry : diminution de l’activité de l’alpha-galactosidase plasmatique Dépistage du VIH : résultat positif Phéochromocytome : métanéphrines urinaires Myocardiopathie restrictive amyloïde : protéine amyloïde Maladie de Fabry : concentration urinaire élevée en globotriaosylcéramide Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

75 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : électrocardiogramme
Myocardiopathie ischémique : IM avec ou sans onde Q Myocardiopathie restrictive : faible voltage, bloc AV du 1er degré, bloc de branche droit, hypertrophie de l’oreillette gauche, faible progression de l’onde R Myocardiopathie hypertrophique : inversion massive de l’onde T diffuse ou précise, HVG sans hypertension significative, retard de la conduction intraventriculaire non spécifique, ondes Q septales Maladie de Fabry : bradycardie sinusale, segment ST non spécifique, inversion de l’onde T, intervalle PR bref Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

76 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : radiographie thoracique et examen ophtalmologique
Sarcoïdose : adénopathie hilaire bilatérale Sclérodermie généralisée : fibrose des voies respiratoires inférieures, opacité en verre dépoli et poumon en rayon de miel Examen ophtalmique Sarcoïdose : uvéite Maladie de Fabry : microscopie avec lampe à fente afin de repérer les modifications précises typiques de la cornée, du cristallin, de la rétine et de la conjonctive Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

77 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : échocardiographie
Myocardiopathie ischémique : anomalies localisées de la cinétique pariétale dans la coronaropathie Myocardiopathie hypertensive : hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, dysfonction diastolique ventriculaire gauche significative Myocardiopathie valvulaire : anomalies structurelles valvulaires modérées ou graves Myocardiopathie restrictive : schéma de remplissage restrictif, petites cavités ventriculaires avec augmentation de l’épaisseur de la paroi, oreillette dilatée, épaississement de la structure valvulaire et de la cloison interauriculaire Myocardiopathie amyloïde : aspect étincelant ou hyperéchogénicité des parois épaissies, particulièrement du septum … suite à la page suivante Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

78 Échocardiographie - suite
Fibrose endomyocardique : fibrose et épaississement des parois inférieure et basale du ventricule gauche, oblitération de l’apex, thrombus adhérent à la surface de l’endocarde Cardiopathie carcinoïde : fibrose de l’endocarde touchant habituellement le côté droit du coeur, influençant fréquemment l’aspect ventriculaire de la valvule tricuspide et des cordons associés Myocardiopathie hypertrophique : hypertrophie septale asymétrique, hypertrophie ventriculaire, obstruction possible de l’écoulement en provenance du ventricule gauche Maladie de Fabry : hypertrophie ventriculaire gauche concentrique évolutive, épaississement du septum et dysfonction diastolique dans les stades avancés, prolapsus de la valvule mitrale et épaississement pouvant être présents Syndrome d’hyperéosinophilie : thrombus intracardiaque, fibrose sous forme de zones avec échogénicité accrue ou épaississement du feuillet postérieur de la valvule mitrale, dysfonction des valvules mitrale et tricuspide Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

79 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : cathétérisme cardiaque ou angiographie
Myocardiopathie ischémique : coronaropathie majeure importante sur le plan hémodynamique Myocardiopathie valvulaire : valvulopathie structurale importante sur le plan hémodynamique Myocardiopathie restrictive : diagnostic par tracés de pression caractéristiques d’un schéma de remplissage restrictif Fibrose endomyocardique : ventriculographie droite et gauche montrant une déformation de la morphologie des cavités attribuable à une fibrose et à une oblitération, et divers degrés de régurgitations mitrale et tricuspide Fibrose endomyocardique ou maladie de Chagas : ventricule atteint affichant la forme d’un champignon lorsque l’apex est complètement oblitéré par la fibrose Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

80 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : biopsie de l’endomyocarde
Myocardite : infiltrat inflammatoire et nécrose associée des myocytes Myocardite à cellules géantes : infiltrat inflammatoire avec cellules géantes Amyloïdose : fixation du rouge Congo et immunocoloration Sarcoïdose : irrégulière; biopsie généralement non requise pour le diagnostic, mais pouvant révéler des granulomes sans nécrose caséeuse Fibrose endomyocardique : irrégulière; biopsie généralement non requise pour le diagnostic, mais pouvant révéler une fibrose réactive associée à une augmentation sélective des dépôts de collagène de type I, un infarctus du subendocarde et une fibrose, et la formation d’un thrombus Syndrome hyperéosinophilique : concentrations élevées d’éosinophiles lors de la biopsie des tissus Non compaction du ventricule gauche : trabéculation musculaire marquée avec myocarde sans compaction plus épais que le myocarde avec compaction Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

81 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : imagerie cardiaque
Imagerie nucléaire Myocardiopathie ischémique : anomalies localisées de la cinétique pariétale avec faible perfusion ou viabilité Amyloïdose : scintigraphie avec technétium-99m pyrophosphate et autres agents se liant au calcium fréquemment positive, avec infiltration amyloïde étendue Tomographie par ordinateur Fibrose endomyocardique : processus fibreux délimité par une bande de faible atténuation au sein de l’endocarde, avec oblitération possible de l’apex et de la chambre d’entrée Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

82 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : imagerie cardiaque
Imagerie par résonance magnétique cardiaque Myocardiopathie restrictive : fibrose, inflammation ou infiltration pouvant être distinguée du myocarde sain par une substance de contraste (gadolinium-acide 1,1,4,7,7-diéthylènetriaminepentaacétique) sur les séquences pondérées en T1 Myocardiopathie amyloïde : lavage précoce et inhabituel de l’agent de contraste avec amélioration du contraste dans la zone sous-endocardique accompagnée d’un signal persistant du myocarde distant Myocardiopathie ischémique : tissu cicatriciel subendocardique mis en évidence par le gadolinium, tel que mentionné précédemment Fibrose endomyocardique : changements de l’oblitération des ventricules, dilatation auriculaire Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

83 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : tests abdominaux
Tomodensitométrie abdominale Hémochromatose : dépôt de fer Phéochromocytome : tumeurs des surrénales décelées avec une précision de 85 % à 90 % et une limite de résolution spatiale de 1 cm ou plus Imagerie par résonance magnétique abdominale Hémochromatose : plus sensible aux dépôts de fer que la tomodensitométrie Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

84 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : tests abdominaux
Biopsie des tissus Biopsie du foie : hémochromatose – dépôt de fer Biopsie rectale, gastrique, médullaire, du coussinet adipeux, des glandes salivaires : dépôt amyloïde Biopsie cutanée : maladie de Fabry et de Gaucher – activité de l’alpha-galactosidase A Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

85 Diagnostic et évaluation de la myocardiopathie : dépistage génétique
Hémochromatose primaire (hémochromatose héréditaire due à une mutation génétique) Sarcoïdose familiale Cardiopathie carcinoïde (gène NEM1 [néoplasies endocriniennes multiples de type 1]) Myocardiopathie hypertrophique – peut permettre de repérer les patients dont le pronostic est mauvais Phéochromocytome Amyloïdose : amyloïdose héréditaire pouvant être présente chez près de 10 % des patients soupçonnés d’être atteints de la forme primaire Maladie de Fabry : ADN isolé à partir du sang ou de la biopsie afin de repérer la mutation provoquant la maladie Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

86 Conclusion Expérience du patient atteint d’insuffisance cardiaque
Diagnostic rapide et précis de l’insuffisance cardiaque Intervention précoce au moyen d’un traitement éprouvé et suivi pour anticiper et prévoir les complications Coordonnation des soins et collaboration lors du suivi : deux éléments essentiels à la réussite du traitement Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

87 Remerciements Cette conférence de consensus a été rendue possible par la Société canadienne de cardiologie. Les auteurs tiennent à remercier Marie-Josée Martin, Jody McCombe et Kim Harrison pour leur soutien logistique et administratif. Les membres du groupe d’experts principaux représentent également leur société respective : Ross Tsuyuki, Association des pharmaciens du Canada; Anna Svendsen, Conseil canadien des infirmières(iers) en nursing cardiovasculaire; George Heckman, Société canadienne de gériatrie; Errol J. Sequeira, Collège des médecins de famille du Canada; Elizabeth Mann, Société canadienne de médecine interne; Kelly O’Halloran, Association canadienne des infirmières et infirmiers de pratique avancée

88 Remerciements Autres membres du groupes
Tom Ashton, M.D., FRCPC (Penticton, Colombie-Britannique); Paul Dorian, M.D., FRCPC (St Michael’s Hospital, Toronto, Ontario); Victor Huckell, M.D., FRCPC (University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique); Marie-Hélène Leblanc, M.D., FRCPC (Hôpital Laval, Sainte-Foy, Québec, Québec); Joel Niznick, M.D., FRCPC (Ottawa Hospital, General Campus, Ottawa, Ontario); Denis Roy, M.D., FRCPC (Institut de Cardiologie de Montréal, Montréal, Québec); Stuart Smith, M.D., FRCPC (St Mary’s Hospital, Kitchener, Ontario); Bruce A. Sussex, M.D., FRCPC (Health Sciences Centre, St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador); Salim Yusuf, M.D., FRCPC (McMaster University, Hamilton, Ontario).

89 Conflits d’intérêts Les experts ont fait preuve d’une impartialité complète pour l’élaboration et la rédaction de ce document, et ont divulgué les renseignements concernant les conflits d’intérêts possibles, lesquels peuvent être consultés à l’adresse ou Une description complète de la planification de la conférence de consensus et du processus de longue durée (comprenant l’évaluation des besoins, les méthodes de recherche des données et la sélection des données à réviser) est également accessible sur ces sites Web.