Présentation de la patiente

Présentation au sujet: "Présentation de la patiente"— Transcription de la présentation:

0 Cas clinique de gynécologie obstétrique au CGO d’Amiens
Pauline DUSAUSSOY Octobre 2012

1 Présentation de la patiente
Mme Superféconde, 28 ans, G9P3, 1m70, 83kg Grossesse gémellaire monochoriale biamniotique Grossesse inopinée sous Minidril® 1ère consultation à 15SA : diagnostic d’un diabète gestationnel A 39SA : Hospitalisée pour déclenchement Statut obstétrical: Le nombre de geste ou gestité : on compte le nombre de grossesse y compris : FC, GEU & IVG Le nombre de pares ou parité : correspond au nombre de naissances, quel qu’en soit le mode, à partir du moment où le terme est > à 22SA et/ou le poids fœtal > 500g Inopiné : non attendue 39 SA : mois! Minidril : EO 30 µg + Lévonorgestrel 150 µg Expliquer grossesse minochoriale biamniotique Expliquer terme /mois  tableau Expliquer Métrorragies DDR 20/01/2012 14 JOURS DDG 03/02/2012 9 MOIS DPA 03/11/2012

2 Rappel grossesse gémellaire
BIZYGOTE Bichoriale biamniotique MONOZYGOTE division  3 jours Bichoriale biamniotique : 2 placentas 2 sacs amniotiques division jours Monochoriale biamniotique : 1 placenta 2 sacs amniotiques division jours Monochoriale monoamniotique : 1 placenta 1 sac amniotique division > 13 jours jumeaux conjoints

3 Antécédents obstétricaux
1999 : FCS, curetage 2003 : VBS fille 2170g à terme Grossesse inopinée sous Trinordiol® 2004 : IVG 2009 : VBS fille 2520g à terme Grossesse inopinée sous Adepal® 2008 : FCS, mole hydatiforme 2011 : IVG 2011 : VBS garçon 4310g à terme Grossesse inopinée sous Microval® Curetage : en cas de grossesse avancée, il faut parfois avoir recours à l’aspiration du contenu utérin complétée par un curetage  ils utilisent une curette, sorte de longue cuillère, permettant de racler la cavité utérine pour s’assurer de sa vacuité

4 Mole hydatiforme Anomalie rare de la grossesse
Pas d’embryon mais anomalie du placenta  formation de kystes bénins à partir des villosités du placenta Cause fréquente : développement d’un œuf dont le génome est exclusivement paternel Choriocarcinome : tumeur maligne du placenta en cours de grossesse Diagnostic : Taux d’hCG anormalement élevé Echo : image caract. en « tempête de neige » Risque : choriocarcinome

5 Antécédents obstétricaux
Patiente multipare Essais de plusieurs contraception : Adepal® Trinordiol® Microval® Nexplanon® Mirena® Minidril® Grossesses inopinées à chaque fois Causes : Hyperfertile ? Inobservance ? Echec de la contraception ? Obésité ? Multipare : a accouché plusieurs fois Adepal : pilule biphasique à base d’EO (30/40) et de lévonorgestrel (150/200) Trinordiol : pilule triphasique à base EO (30/40/30) et de lévonorgestrel (50/75/125) Microval : pilule progestative à base de lévonorgestrel 30 Nexplanon : implant à base d’étonogestrel Mirena : DIU à base de lévonorgestrel Minidril : EO 30 µg + Lévonorgestrel 150 µg Echec de la contraception : l’indice de Pearl évalue l’efficacité de la méthode contraceptive 0,3% pour les pilules OP, 0,1% pour le DIU, 0,1% et pour l’implant 0,05%

6 Antécédents familiaux
Antécédents médicaux 2011 : Sleeve gastrectomie pour obésité sévère Perte de 70kg et IMC actuel : 28,72  surpoids Antécédents familiaux Patiente mesure actuellement 1m70 pour 83kg Diabète de type II chez le père et le grand père paternel

7 Examens biologiques Obligatoires lors de la 1ère consultation (3ème mois) : RAI : négatif Rubéole : immunisée Toxo : Syphilis : négative Groupe sanguin (ABO, Rh, Kell) Pas obligatoires mais souvent réalisés en pratique : Hépatite B : Ag HbS négatif VIH 1&2 (avec accord) : négative NFS : détection d’1 anémie ! HT21 : négatif Quand sont-ils réalisés???? Recherche d’agglutinine irrégulière Si patiente – mais transfusé du + Groupe sanguin : 2 déterminations ! : 1ère détermination au 3ème mois et 2ème détermination au 7ème mois Hépatite B : prévue par la loi au 6ème mois HT 21 : H pour hormone et T21 pour trisomie 21 Un taux anormalement élevé de l’hormone de grossesse – HCG – dans le sang maternel entre 11 et 13 SA+6J peut faire suspecter une anomalie chromosomique, responsable de la trisomie 21. dosage des marqueurs sériques pour le dépistage de la T21 Entre 11SA et 13SA+6  mesure de la CN + dosage de la PAPP-A et de la β hCG libre Entre 14SA et 17SA+6  âge maternel + hCG + α foetoprotéine ± oestriol Calcul d’un risque : si > 1/250  CARYOTYPE FŒTAL pour faire le DAN de T21

8 Suivi de la grossesse Echographie réalisée au 1er, 2ème et 3ème trimestre Diabète gestationnel découvert au 1er trimestre Anémie à 8,9 traitée par Ferinject® au 2ème trimestre A FINIR!!!!!! Apport journalier en fer recommandé : 20mg/j Prévalence important des anémies ferriprives au 2 et surtout au 3ème trimestre avec Hb < 11g/dl du fait de l’↗ du volume plasmatique Attention risque accouchement préma et bébé hypotrophes x 3

9 Diabète gestationnel : définition
Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie ± sévère Survenant ou diagnostiqué pour la 1ère x pendant la grossesse Pathologie plutôt fréquente Englobe : Un diabète préexistant à la grossesse (type 2 +++) et découvert son occasion, et qui persiste après l'accouchement  15% des DG Une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse et disparaissant en post-partum Patho fréquente  2 à 6% des grossesse en Europe, ↗ avec l’âge  Un diabète patent  Anomalie de la tol glucidique : apparaît généralement en 2ème partie et disparaît au moins temporairement en post-partum

10 Diabète gestationnel : facteurs de risque
Dépistage diabète gestationnel en début de grossesse Age maternel > 30ans Surcharge pondérale (IMC > 25) Ethnie : origine africaine, antillaise, asiatique ATCD obstétricaux de macrosomie fœtale ou de MFIU inexpliquée ATCD Familiaux au 1er ° de DTII ATCD personnels de DG Macrosomie (gros bébé poids > 4kg) Dépistage + : prise en charge thérapeutique précoce Dépistage - : recommencer le dépistage entre 24 et 28SA

11 Diabète gestationnel : dépistage
Pas facteurs de risque : pas de dépistage systématique ! Si au moins 1 facteur de risque : Dépistage au 1er trimestre par dosage de la glycémie à jeun Réalisé à la 1èreconsultation pour Mme Superféconde : diagnostic d’un DG avec une glycémie à 1,12g/L Glycémie à jeun ≥ 1,26g/L DTII, préexistant à la grossesse 0,92g/L ≤ Glycémie à jeun < 1,26g/L Diabète gestationnel Glycémie à jeun < 0,92g/L Pas de diabète gestationnel avéré, Dépistage répété entre 24 et 28SA par une HGPO (Le dosage de la glycémie à jeun et post-prandiale n’est pas une méthode utilisée pour le dépistage du DG en raison de l’abs de seuils consensuels chez les femmes enceintes MAIS glycémie > 1,05g/L au 1er trimestre impose la recherche d’un diabète (risque ↗ de malformations congénitales et complications néonatales)) Entre 24 et 28 SA : date à laquelle laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse 1ère consult entre 10 et 15SA Il existait un autres test de dépistage : test de O’ Sullivan! Il était en 2 temps donc – bien pour la compliance des patients car 30% n’effectuaient pas le second test!! HGPO : hyperglycémie provoquée par VO avec 75g de glucose

12 Diabète gestationnel : dépistage
Si dépistage du 1er trimestre négatif : répétition du dépistage entre 24 et 28SA par HGPO Méthode en un temps de l’OMS : HGPO avec 75g de glucose Glycémie à H0 ≥ 0,92g/L H1 ≥ 1,80g/L H2 ≥ 1,40g/L DIABETE GESTATIONNEL Si une valeur pathologique

13 Diabète gestationnel : complications
↗ prévalence des complications suivantes : Chez l’enfant : Macrosomie (poids > 4kg) Dystocie des épaules Détresse respiratoire MAP (hydramnios) MFIU Hypoglycémie néonatale A long terme : obésité, DNID (30%) Chez la mère : Pré-éclampsie Due à la macrosomie : Césarienne Lésions périnéales Travail + long ↗ risque d’hémorragie de la délivrance A long terme : DNID (50%) Césarienne par disproportion foeto-pelvienne A long terme : le + souvent  retour à la normal dans le post-partum mais 50% risque de développer un diabète de type II ultérieurement Chez l’enfant : pas d’↗ du risque de malformations congénitales car apparition après l’organogenèse Macrosomie : Du côté du fœtus, le sucre passe librement la barrière placentaire mais pas l’insuline maternelle : conduit à une ↗ production d’insuline fœtale (hyperinsulinisme fœtal) dont l’un des effets est l’↗ du poids du nvo né.  Cela peut entrainer une complication obstétricale : la dystocie des épaules Détresse respiratoire car l’hyperinsulinisme fœtal va ralentir la maturation des poumons et la synthèse du surfactant pulmonaire ↗ risque de MAP, et hydramnios exposant à ce risque de MAP MFIU Hypoglycémie néonatale (< 0,4g/L) car à la naissance l’hyperinsulisme du bébé persiste alors que l’apport en sucre de sa mère est interrompu

14 Dystocie des épaules La tête fœtale franchit la vulve généralement sans problème Les épaules, trop larges par rapport au bassin maternel, ne s’engagent pas et restent bloquées Risque d’asphyxie, de fracture et de lésions du plexus brachial par étirement ↗ du Diamètre bi-acromial  risque accru de dystocie

15 Diabète gestationnel : Prise en charge
Précoce et multidisciplinaire : obstétriciens, diabétologues, diététiciens, pédiatres Objectifs glycémiques Glycémie à jeun : < 0,95 g/L Glycémie post-prandiale à 2h : < 1,20 g/L Auto-surveillance glycémique Dextro entre 4 à 6x/j (à jeun et 2h après les repas) Prescription diététique +++ INDISPENSABLE Apports de 1600 à 2000 kcal/j 3 repas et 2 à 3 collations 50% glucides (index glycémique faible ++) IG faible c’est à dire sucres lents!!

16 Diabète gestationnel : Prise en charge
Rappel : pas d’AMM pour les antidiabétiques oraux pendant la grossesse ! Mesures associées Education de la patiente Activité physique adaptée (30 min, 3 à 5x/sem) Insulinothérapie Après 7 à 10 j de régime bien suivi si obj non atteints  Cas de Mme Superféconde Schéma : adaptation au profil glycémique  Insuline rapide (Humalog®) 3x/j avant les principaux repas et insuline intermédiaire (Umuline NPH®) le soir au coucher Education de la patiente : carnet de surveillance des glycémies Act physique adpatée : marche, natation Insulinothérapie : nécessite patiente compliante et cortiquée Les antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés. Les données concernant le glibenclamide et la metformine semblent rassurantes, cependant des études complémentaires sont nécessaires avant d’envisager leur utilisation en routine pendant la grossesse.

17 Diabète gestationnel : Surveillance obstétricale
ACCOUCHEMENT Objectifs atteints Habituelle Pas de CAT particulière Mauvais contrôle glycémique Echo (EPF & vitalité fœtale) CTG (= monitoring) Déclenchement à décider au cas par cas : Pas recommandé > 39SA L’équilibre glycémique de Mme Superféconde n’étant pas très stable : déclenchement prévu pour 39SA EPF estimation du poids fœtal : La formule d'Hadlock permet de l’estimer, elle prend en compte le périmetre abdo et cranien, la longueur fémorale Déclenchement à décider au cas par cas par l’ensemble de l’équipe, recommandé de ne as dépasser 38SA+6 CTG = cardioocography = ou monitoring en francais  permet de réaliser un enregistrement du RCF (rythme cardiaque fœtal)

18 Synthèse de l’accouchement
Acte programmé : déclenchement le 18 octobre à 39SA Modifications du col et CU : Maturation du col par le gel Prostin® Déclenchement par Syntocinon® Rupture provoquée des membranes Péridurale car contractions douloureuses Engagement, descente et rotation et dégagement des 2 bébés Durée du travail : 5h30 Durée efforts expulsifs : 5 min pour le 1er et 5 min pour le 2ème Délivrance Complications de cet accouchement : Hémorragie de la délivrance Hypoglycémies néonatales Déclenchement des contractions par perfusion IV d’ocytocine Syntocinon® Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est habituel de les rompre artificiellement vers cm  cela renforce l'intensité des contractions et est réputée favoriser la dilatation cervicale.

19 = Provocation artificielle du travail
Déclenchement = Provocation artificielle du travail Indications : Terme dépassé (> 41SA) Rupture prolongée sans mise en travail Pathologie de la grossesse liée à la mère ou au fœtus Diabète gestationnel chez Mme Superféconde Autre raison médicale : souffrance fœtale… Le déclenchement du travail est la provocation artificielle du travail avant que celui-ci ne commence spontanément, dans le but de faire expulser le fœtus Rupture prolongée de la poche des eaux sans mise au travail

20 Prostin est introduit dans le cul de sac vaginal
Col non favorable à la mise en travail  Score Bischop < 6 Prostin® gel intravaginal 1mg = dinoprostone, analogue synthétique de la PGE2 Durée d’action : 6h Modification de la vascularisation  Maturation du col Action sur le muscle utérin  Déclenchement des contractions Score de bishop : calcul si le col est favorable ou non à la mise en travail (noté de 0 à 10) en fonction de 5 paramètres : position, longueur, consistance, ouverture, présentation La préparation du col sera nécessaire avant de pouvoir utiliser la perfusion d’ocytocine. Prostin est introduit dans le cul de sac vaginal Si l’effet attendu n’est pas obtenu, le même protocole pourra être renouvelé. Leur rapidité d’action varie d’une femme à une autre : parfois plusieurs poses nécessaire! Puis le travail est lancé par la perfusion d’ocytocine. Etat du col : dilaté à 2 doigts ++, mi long, tonique, céphalique, juste appliquée Pour information, il existe une autre spécialité à base de PG : le Propes® sous forme de mini-tampon que l’on place près du col, d’action de 12h Avantages théoriques sont la possibilité de l’insérer sans utiliser un spéculum, la libération lente et continue de la prostaglandine, le fait qu’une seule dose soit requise, la possibilité d’utiliser l’ocytocine 30 minutes après son retrait et de retirer l’insertion si nécessaire (comme en présence d’une activité utérine excessive)

21 Syntocinon® = Ocytocine Hormone produite naturellement par l’utérus
Provoque les contractions utérines Adm : IV en débit continu et ↗ les doses progressivement (2,5mU  12,5mU) bonne dynamique de contractions (3 à 4 /10min) Dès que possible : rupture des membranes pour accélérer le travail Protocole •commencer par 2,5 milli-unités /min •↗ progressivement la dose toutes les 20 à 30 min Dose la + faible pour avoir au max 3 à 4 contractions /10min  bonne dynamique utérine obtenue avec 12 munités/min (dose max reco : 20 munités /min) Si des doses + importantes nécessaires, max : 32 milli-unités /min Après avoir obtenu une bonne dynamique utérine et des contractions régulières, on peut ↘ le débit de la perfusion d’ocytocine ou même arrêter celle-ci.

22 Modifications du col Dilatation complète = 10 cm

23 Présentation des jumeaux : céphalique
ENGAGEMENT : franchissement du détroit > DESCENTE dans le petit bassin jusqu’au détroit < ROTATION pour arriver en OP (Occipito-Pubien) DEGAGEMENT : effet combiné des CU + efforts expulsifs Tête franchit le détroit < et le périnée Mouvement de déflexion Engagement : franchissement du détroit supérieur par la présentation OIGA plus courant 57% Rotation de 45° (ant) ou de 135°(post) Mvt de déflexion grâce au blocage sous la symphyse de la zone sous-occipitale Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de l'abdomen.

24 Délivrance Ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta & des membranes : Délivrance dirigée : adm systématique de Syntocinon® 5UI dès la sortie des bébés Durée < 30 min Décollement Expulsion Hémostase La délivrance c’est l’ensemble des phénomène aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes 3 phases : Après l’expulsion du fœtus, reprises des CU permettant le décollement du placenta, puis son expulsion (souvent aidé par l’accoucheur) Et enfin, normalement il y a hémostase par rétraction utérine (les fibres musculaires collabent les vaisseaux), l’utérus ↘ de taille et se durcit : c’est le globe utérin de sécurité Le risque c’est l’hémorragie de la délivrance Normalement, la délivrance se fait en – d’une ½ heure La délivrance et l'hémostase se font sous l'influence des contractions et de la rétraction utérine. Leur qualité est fondamentale. Pour cette raison, on préconise l'administration systématique d'ocytociques dès la sortie de l'enfant. C'est la délivrance dirigée.

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27 Hémorragie de la délivrance
Urgence obstétricale engageant le pronostic vital Perte de sang > 500mL pour la VB Quantification des pertes avec des poches de recueil 3 phases : initiale, critique et aggravée Multidisciplinaires: sages-femme, obstétriciens et les anesthésistes Perte de sang importante malgré le Syntocinon® en prévention (Hémo > 1L pr les césar) Etiologie : Plaie génitale 8% Rétention placentaire 29% Atonie utérine 58%

28 Phase initiale Obstétriciens – Sages-femmes Anesthésistes
Délivrance dirigée = Syntocinon® 5UI  Délivrance effectuée  Diagnostic de l’hémorragie (> 500mL) : Noter T0 Obstétriciens – Sages-femmes Assurer la vacuité utérine *Révision utérine : ramène caillots dans l’endocol *Examens des valves : pas de lésions Assurer la CU *Syntocinon® IVL 10UI puis 20UI IV pdt 2h *Massage utérin Anesthésistes Surveillance : *Hémocue® : 10,2g *ATBprophylaxie Augmentin® IV 2g *Pouls, TA, SpO2 : OK *Remplissage : RINGER Assurer la vacuité utérine et l’intégrité de la filière génitale Révision utérine consiste à introduire une main stérile dans la filière génitale jusque dans l'utérus.  Peut confirmer une atonie si l'utérus est flasque, diagnostiquer une rétention placentaire si elle retrouve un fragment de placenta, découvrir une rupture utérine méconnue si la main passe à travers le myomètre dans la cavité péritonéale. Examens des valves : à la recherche d’une lésion cervico-vaginale : suture éventuelle Assurer la CU : perfusion d’ocytocique pr favoriser la rétraction utérine

29 Phase critique Si persistance de l’hémorragie à T+15 :
NALADOR® (Sulprostone) : dérivé de la PGE2, agit sur le muscle lisse de l’utérus+++  1amp de 500g dans 50mL de NaCl 0,9% SE : 1 amp/ h EXACYL® (Acide tranexamique) : Antifibrinolytique Bilan bio complet : NFS + coag (trouble de la coag ?) Réa médicale poursuivie + surv maternelle rapprochée Le sulprostone : dérivé $ de la PGE2, agit + fortement sur musculature lisse de l'utérus que sur les autres muscles lisses Il provoque des CU qui ont pour but d’empecher les saignements dus à l’atonie utérine Exacyl : empêche la formation de la plasmine Posologie : 4 g en une heure, puis 1 g/h pendant 6 heures Posologie proposée par la commission des anesthésistes : 1 à 2 g IVL en 10 à 20 mn, ± 0.5 g/heure selon évolution

30 Phase aggravée Après 30min de Nalador®  Persistance hémorragie  Perte de 1100mL Patiente stable hémodynaniquement Transfert en embolisation Si après 30 min de perfusion de sulprostone il n’est pas noté d’amélioration ou si la situation s’aggrave, il faut choisir d’autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie) Embolisation : technique ayant pour but d’obstruer sélectivement les artères utérines en injectant à l'intérieur des particules Si patient pas stable : ligature des artères utérines

31 Nouveaux-nés Prise en charge post-natale des nouveaux-nés : Poids Sexe
APGAR pH veineux pH artériel Lactates Bébé 1 2550g F 10/10/10 7,35 7,25 2,1 Bébé 2 2880g 7,33 7,28 1,2 Prise en charge post-natale des nouveaux-nés : Examen clinique complet Alimentation débutée dès la naissance (biberon ici) Dextro à H1 puis /2h (obj > 0,40 g/L) Détection d’une hypoglycémie chez les 2 nouveaux-nés Traitement : solution sucrée (malto-dextrine) Contrôle dextro à H1 Récidive des hypoglycémies : transfert en néonat pour resucrage parentéral Pas de transfert systématique en néonat sauf complications pH et lactates : si patho montre une souffrance cellulaire par manque d’oxygène pH artériel : 7.24 ± 0.07 pH veineux : 7.33 ± 0.06 Seuil pathologique en lien possible avec des anomalies neurologiques : pH artériel < 7.00 Lactates : 3.92 ± 1.81 mmol/L en artériel et 3.85 ± 1.63 mmol/L en veineux Seuil pathologique : lactates > 9 mmol/L. pH et lactate reflet de la souffrance cellulaire par manque d’02

32 Flexion des extrémités
Score d’Apgar 1 2 Respiration Absente Irrégulière Régulière Fréquence cardiaque < 100 batt/min > 100 batt/min Coloration cutanée Blanche Extrémités bleues Rose Tonus Flexion des extrémités Mouvements actifs Réactivité Grimace Cri Le score Apgar consiste en une note globale attribuée à un nouveau-né suite à l’évaluation de cinq éléments spécifiques qui sont : la respiration, la FC, la coloration de la peau, le tons et la réactivité. Chaque élément est noté à 0, 1 ou 2 points selon les conditions observées  le résultat permet l’appréciation globale de l’état de santé du nouveau-né. 10 reflète l’état optimal possible, score <7 reflète une détresse  soins d’urgence, ventilation, désobstruction des voies respiratoires Réalisé à 1, 3, 5 et 10min Note globale attribuée au nouveau-né : 0 à 10 Appréciation globale de l’état de santé : 10 : état optimal < 7 : détresse

33 Diabète gestationnel : PEC de la mère
Pendant l’accouchement : Anesthésie Péridurale dès le début du travail Insulinothérapie Interrompue Surveillance Horaire par dextro Hypoglycémie : solutés glucosés Hyperglycémie : insuline en IVSE Après l’accouchement : Allaitement Maternel conseillé ++  aide au retour à la normale Surveillance Dextro pdt qques j puis à la visite du post-partum  vérifier la normalisation (< 1,05g/L) Prévention Education hygiéno-diététique Dépistage DTII Glycémie à jeun ou HGPO Tous les 1 à 3 ans pendant au – 25 ans Anesthésie péridurale recommandée IVSE : IV à la seringue électrique

34 Post-partum Période de l’accouchement au retour des règles
Mme Superféconde quitte le CGO 5 jours après son accouchement Allaitement Artificiel (bien que déconseillé avec le DG) Parlodel® (Bromocriptine) : inhibiteur de la prolactine Poso : 2cp/j pendant 3 semaines Contraception Désir de ligature des trompes  A voir car seulement 28 ans Choix car déjà 3 enfants à charge + jumeaux  compliqué prolactine : hormone de la lactation