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Laccouchement inopiné Dr Amélie Benbara CAMU 2007.

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Présentation au sujet: "Laccouchement inopiné Dr Amélie Benbara CAMU 2007."— Transcription de la présentation:

1 Laccouchement inopiné Dr Amélie Benbara CAMU 2007

2 Quelles sont les questions essentielles? Pour apprécier limminence de laccouchement : A-t- elle envie de pousser? Pour apprécier limminence de laccouchement : A-t- elle envie de pousser? Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles : Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles : Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs régulières? Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs régulières? Combien de temps dure chaque douleur? Combien de temps dure chaque douleur? Quel est lintervalle entre les douleurs? Quel est lintervalle entre les douleurs? A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de temps? A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de temps?

3 Autres éléments à rechercher Le terme Le terme La couleur du liquide amniotique La couleur du liquide amniotique La procidence (du cordon ou dun membre) La procidence (du cordon ou dun membre) Lhémorragie Lhémorragie Les complications : crise convulsive de léclampsie (ou le coma qui suit), Les complications : crise convulsive de léclampsie (ou le coma qui suit),

4 Lorsque laccouchement est terminé Probablement la plus grande urgence! Probablement la plus grande urgence! Sur le plan maternel : Sur le plan maternel : Le placenta est-il expulsé Le placenta est-il expulsé Létat de la mère Létat de la mère Sur le plan fœtal : Sur le plan fœtal : Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? Est-il rose? Est-il rose? Son poids approximatif? Son poids approximatif?

5 Est-elle en travail? Ouverture progressive du col utérin sous leffet de contractions douloureuses et régulières Ouverture progressive du col utérin sous leffet de contractions douloureuses et régulières Seul le toucher vaginal peut faire le diagnostic Seul le toucher vaginal peut faire le diagnostic Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du col Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du col

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7 Evaluer limminence de laccouchement DePrimipare Deuxième pare Multipare 5cm à DC 4 heures 3 heures 1 heure 30 7 cm à DC 2 heures 1 heure 30 min 9 cm à DC 1 heure 30 min Quelques min

8 Caractères physiologiques ou pathologiques Norme : Norme : Symptômes maternels : contractions de 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de lutérus Symptômes maternels : contractions de 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de lutérus Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, labsence de relief anormal dans laire de dilatation Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, labsence de relief anormal dans laire de dilatation Pathologie : Pathologie : La teinté, ralentissements : mettre de lO2 La teinté, ralentissements : mettre de lO2

9 Laccouchement inopiné en présentation du sommet Préparation matérielle, installation de la parturiente Préparation matérielle, installation de la parturiente Installation au bord dun lit, fesses surélevées Installation au bord dun lit, fesses surélevées Matériel de base : 2 pinces de Kocher, un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptique Matériel de base : 2 pinces de Kocher, un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptique

10 Les étapes clés Rupture des membranes à dilatation complète lors dune CU Rupture des membranes à dilatation complète lors dune CU Vérifiez la présentation, lorientation, et lengagement Vérifiez la présentation, lorientation, et lengagement Débutez les efforts expulsifs : Débutez les efforts expulsifs : Un effort correspond à une grande inspiration puis un long effort de poussée sans souffler Un effort correspond à une grande inspiration puis un long effort de poussée sans souffler A dilatation complète et membranes rompues A dilatation complète et membranes rompues Ne faites pousser que pendant les contractions Ne faites pousser que pendant les contractions Trois efforts par contraction Trois efforts par contraction

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13 Phase dexpulsion Le but est dempêcher la tête de sortir trop vite Le but est dempêcher la tête de sortir trop vite Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnée Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnée Rotation Rotation Restitution Restitution Dégagement de lépaule antérieure, puis postérieure Dégagement de lépaule antérieure, puis postérieure

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16 Le dégagement

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18 La complication de laccouchement du sommet : la dystocie des épaules Epaules bloquées au dessus du DS Epaules bloquées au dessus du DS Tête aspirée à la vulve Tête aspirée à la vulve Mac Roberts, pression sus pubienne, (contre- rotation) Mac Roberts, pression sus pubienne, (contre- rotation) Manœuvre de Wood ou de Jacquemier Manœuvre de Wood ou de Jacquemier

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21 Conduite à tenir devant une présentation du siège en imminence dexpulsion Plus fréquent en cas de prématurité Plus fréquent en cas de prématurité En réalité, il ne faut rien faire du tout, si ce nest empêcher le bébé de tomber dans la bassine En réalité, il ne faut rien faire du tout, si ce nest empêcher le bébé de tomber dans la bassine Mais à chacune des étapes, si le déroulement nest pas celui décrit, un geste simple doit être effectué. Mais à chacune des étapes, si le déroulement nest pas celui décrit, un geste simple doit être effectué. Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurés Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurés

22 Orientations du siège

23 Le périnée retient la présentation Il faut réaliser une épisiotomie Il faut réaliser une épisiotomie Sectionnez franchement la peau, mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de lanus Sectionnez franchement la peau, mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de lanus Lépisiotomie médiolatérale est la plus recommandée Lépisiotomie médiolatérale est la plus recommandée

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25 Le dos doit tourner en avant Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifs Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifs Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale Sil tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : laccouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible Sil tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : laccouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible

26 Relèvement des bras Le fœtus continue à glisser sur le plancher pelvien, vous ne lavez toujours pas touché Le fœtus continue à glisser sur le plancher pelvien, vous ne lavez toujours pas touché Mettez un genou à terre. Mettez un genou à terre. Si la progression du fœtus se stoppe lorsque la pointe des omoplates apparaît, il sagit dun relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte quune des épaules sabaisse en suivant la courbe spirale, etde répéter la manœuvre pour lautre épaules Si la progression du fœtus se stoppe lorsque la pointe des omoplates apparaît, il sagit dun relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte quune des épaules sabaisse en suivant la courbe spirale, etde répéter la manœuvre pour lautre épaules

27 Accouchement de la tête dernière Avoir fait une bonne épisiotomie auparavant Avoir fait une bonne épisiotomie auparavant Laxe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus possible jusquau sol et remonter progressivement Laxe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus possible jusquau sol et remonter progressivement

28 Manœuvre de Mauriceau

29 La délivrance Cest la période la plus dangereuse pour la mère Cest la période la plus dangereuse pour la mère Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en même temps que lexpulsion du placenta, et dans les heures qui suivent Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en même temps que lexpulsion du placenta, et dans les heures qui suivent Sont dune brutalité et dune abondance qui nautorisent aucun transport Sont dune brutalité et dune abondance qui nautorisent aucun transport Elles doivent être traitées sur place Elles doivent être traitées sur place

30 La femme a accouché avant que vous narriviez Coupez le cordon, réchauffez lenfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer létat de la mère Coupez le cordon, réchauffez lenfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer létat de la mère Occupez-vous de la mère en toute urgence Occupez-vous de la mère en toute urgence

31 Principes fondamentaux 1 Lhémorragie peut être très abondante alors quil ne sécoule pas une goutte de sang et que létat général paraît excellent 1 Lhémorragie peut être très abondante alors quil ne sécoule pas une goutte de sang et que létat général paraît excellent 2 Laltération des signes généraux signe une menace mortelle à court terme 2 Laltération des signes généraux signe une menace mortelle à court terme 3 Aucun produit hémostatique nest actif sur une hémorragie de la délivrance 3 Aucun produit hémostatique nest actif sur une hémorragie de la délivrance 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que lhémostase nest pas faite 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que lhémostase nest pas faite 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions: 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions: Que la voie dadministration permette une action immédiate Que la voie dadministration permette une action immédiate Que lutérus soit parfaitement vide Que lutérus soit parfaitement vide

32 Un seul geste Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement lutérus Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement lutérus Le placenta est dans lutérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificielle Le placenta est dans lutérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificielle Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une révision utérine Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une révision utérine Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision utérine Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision utérine METTEZ LA MAIN DANS LUTERUS METTEZ LA MAIN DANS LUTERUS

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35 Après la révision Hémostase immédiate : Hémostase immédiate : Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVD Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVD Hémostase prolongée : Hémostase prolongée : Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 heures Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 heures Massage utérin Massage utérin Sondage vésical Sondage vésical Débutez les prostaglandines : Nalador : une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurs Débutez les prostaglandines : Nalador : une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurs

36 Hémorragie du troisième trimestre Trois gestes Trois gestes Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée malgré un saignement extériorisé faible Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée malgré un saignement extériorisé faible Palpez lutérus : de bois (HRP), saignement abondant aux CU (PP), fœtus dans labdomen : rupture Palpez lutérus : de bois (HRP), saignement abondant aux CU (PP), fœtus dans labdomen : rupture Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta nétait pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAM Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta nétait pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAM Trois diagnostics :HRP, PP, rupture Trois diagnostics :HRP, PP, rupture Plus rare : Benkiser Plus rare : Benkiser

37 La prise en charge des tous petits Empêcher le reffroidisement Empêcher le reffroidisement Assurer la liberté des voies aériennes Assurer la liberté des voies aériennes Oxygéner Oxygéner Éviter toute contamination Éviter toute contamination

38 Score dAPGAR

39 Au total Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus naturels Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus naturels La délivrance est le vrai temps dangereux La délivrance est le vrai temps dangereux


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