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LACCOUCHEMENT. DEFINITIONS Accouchement : ensemble des phénomènes mécaniques ; il se divise en 3 temps : dilatation ( col de lutérus), expulsion ( naissance.

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1 LACCOUCHEMENT

2 DEFINITIONS Accouchement : ensemble des phénomènes mécaniques ; il se divise en 3 temps : dilatation ( col de lutérus), expulsion ( naissance de lenfant ), délivrance (expulsion du placenta). Accouchement naturel : aucune thérapeutique Accouchement euthocique : il est normal Accouchement dystocique : il présente des anomalies Parturiente : patiente en travail

3 DEFINITIONS Travail ou partum : cest le temps précédant lexpulsion, il se définit par lassociation : - modification du col de lutérus ( cest la dilatation ) - présence de Contractions Utérines fréquentes (CU), +/- ressenties et douloureuses et régulières Anté-partum : cest le temps précédant le travail

4 DEFINITIONS Post-partum : cest le temps suivant laccouchement, il comprend le post-partum immédiat ( 2H en salle de naissance) et le post-partum à plus long terme ( temps en suites de couches ) Suites de couches : cest la période commençant après laccouchement et qui sétale jusquau retour de couches (40j )

5 LA DILATATION Les phases La dilatation du col est divisée en 2 phases : -phase de latence : elle dure 8 à 10h pour une primipare et 5 à 7h pour une multipare. Le col se centre ; se raccourcit, se ramollit et se dilate progressivement sous leffet des contractions jusquà 3cm. -Phase active : le col déjà effacé se dilate jusqu à dilation complète : 10cm, il faut compter 1cm/h pour une primipare. Cest plus rapide pour une multipare.

6 LA DILATATION –On surveille le travail grâce à un partogramme. On y suit la progression de la dilation et la descente de la présentation. Cest un document médico- légal. –Le travail sachève par la phase dexpulsion et est précédé dune phase de pré-travail.

7 LA DILATATION Eléments de surveillance –Létat général de la patiente : * pouls, TA, température * bon fonctionnement de la perfusion * état général de la patiente : vécu, douleur, volonté

8 LA DILATATION Létat du fœtus : * le RCF (rythme cardiaque fœtal) en continu au monitoring : interprétation * la couleur du liquide¨ * examens plus spécifiques si nécessaire : Ph au scalp, saturomètre,…

9 LA DILATATION Le déroulement du travail : * les CU : rôle important sur la dilatation du col et la progression de la présentation, elles sont dûes à lactivité du myomètre. Leur intensité est en mm de mercure (Hg). Moyens de surveillance : - surveillance clinique (interrogatoire de la patiente) - surveillance instrumentale : tocographie externe sur monitoring.

10 LA DILATATION On évalue le nombre, la durée et lintensité des CU. Sil y a des anomalies il faut les enregistrer par capteur interne (sauf contre-indications). Les anomalies de CU : - excès de nombre : + de 6/10 - excès dintensité : + de 80mm Hg (natispray) - défaut de nombre : - de 1/10 (ocitocine) - défaut dintensité : - de 20mm Hg (ocitocine)

11 LA DILATATION * Touchers vaginaux (TV) :1 TV/h. –Le TV renseigne sur : la dilatation, la longueur, la consistance, la position du col et la présentation –La présentation peut être haute et mobile, appliquée, fixée ou engagée. La présentation est importante, il sagit de la nature anatomique que le fœtus présente au toucher vaginal.

12 LA DILATATION Il peut sagir de : - la tête : présentation céphalique - lépaule : présentation transverse - le siège ou les pieds : présentation du siège Dans la majorité des cas, les fœtus sorientent suivant une présentation céphalique.

13 LA DILATATION La poche de eaux ou membranes : –Cest la portion des membranes qui apparaît dans lorifice du col. Elle sert de protection et favorise la dilatation par appui régulier sur le col. –On parle de rupture prématurée des membranes si elle se fait avant le travail.

14 LA DILATATION La poche de eaux ou membranes : –On peut rompre la poche des eaux pour : accélérer le travail. Il existe cependant plusieurs risques à la rupture : – infection – procidence du cordon – hémorragie (rarement) –La couleur du liquide amniotique est très importante pour la surveillance de létat fœtal (clair ; teinté, méconial, …)

15 LEXPULSION Cest le dégagement du fœtus hors de la cavité utérine. La dilatation est complète et la présentation est engagée. Il faut que lenfant appuie sur le périnée. On met la patiente en position gynécologique. Les membranes doivent être rompues. On effectue un sondage évacuateur. On rase une partie du périnée. On fait une toilette vulvaire.

16 LEXPULSION On surveille le RCF dans le même temps. On fait pousser la patiente simultanément avec les CU. On peut faire pousser la patiente en soufflant ou en bloquant lair quelle a dans ses poumons. Il faut 2 à 3 efforts de poussée lors de la contraction. La vulve se distend au 1 er effort et la tête apparaît. Elle monte et redescend à chaque poussée. Il faut accentuer la flexion de la tête. Une partie de la présentation se fixe sous la symphyse pubienne, la présentation ne remonte plus. Il faut ensuite saisir le menton à travers le périnée et défléchir la tête.

17 LEXPULSION Le grand diamètre de la tête fœtal franchit lanneau vulvaire. La patiente ne pousse plus. La tête est dégagée. Il faut à présent dégager les épaules. Pour cela, on effectue une rotation de 180° de la tête du côté du dos et on fait pousser la patiente en orientant la présentation dans un axe oblique et vers le bas. Une fois la 1 ère épaule dégagée on dégage la 2 nde en orientant la présentation verticalement vers la mère. Il faut absolument surveiller le périnée de peur quil ne se déchire.

18 LEXPULSION On peut aider lexpulsion en se servant de : *extraction instrumentale : forceps, spatules *épisiotomie : section du périnée, latérale droite, 2 coups de ciseaux, périnée distendu, 4-5cm *ocytociques

19 LA DELIVRANCE Cest le temps dexpulsion du placenta. La délivrance comporte 3 périodes : *Le décollement du placenta : les vaisseaux placentaires se séparent des vaisseaux utérins. *La migration et lexpulsion placentaire : grâce à son poids (1/6 du poids de lenfant), il migre dans le vagin puis à lextérieur. *La rétraction utérine : assure la coagulation, le fond de lutérus ou globe utérin redescend sous lombilic.

20 LA DELIVRANCE Cest un temps important, car les risques dhémorragie de la délivrance sont très présents. On surveillance donc la patiente classiquement pendant 2 heures après laccouchement en salle de naissance ( TA, saignements, Globe utérin…..)

21 L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE Lappréciation des fonctions vitales : score dAPGAR (cœur, respiration, couleur, tonus, réactivité). La désobstruction : il faut libérer les voies respiratoires du nouveau-né. Le liquide amniotique ainsi que le liquide alvéolaire peuvent gêner la respiration naissante. Il faut donc aspirer. La sonde utilisée doit être souple et de calibre adéquat. On aspire bouche, œsophage estomac et pharynx. Parfois la sonde bute avant son arrivée à lestomac : il peut sagir dune atrésie de lœsophage. La désobstruction est un temps important et doit être douce. On doit également passer la sonde dans le nez afin de vérifier leur perforation.

22 L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE Soins du cordon : nettoyer avec un désinfectant avec une compresse (de la section du cordon vers lenfant). Mettre un clamp de Barh et sectionner à 1-2 cm du clamp. Vérifier la présence des 3 vaisseaux sur la tranche du cordon. Examen morphologique rapide : il recherche les malformations évidentes : fente palatine, atrésie anale, malformation des hanches, anomalies des membres, fracture de la clavicule, marques de forceps, anomalies de sexe, présence des yeux, problème cardiaque majeur….

23 L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE Gestes de prévention : * désinfection des yeux Rifamycine * vitamine k1 Mensurations : poids, pc, taille, bip, biacromial… Toilette du nouveau-né : laver le nouveau-né, noter la présence durine et de selles, bracelets à mettre. Procéder à la mise au sein.

24 REMARQUES : certaines complications des accouchements CESARIENNE DYSTOCIES DES EPAULES RUPTURE UTERINE HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE DECHIRURE PERINEALE COMPLEXE MORT FŒTALE MORT MATERNELLE RETENTION DE TETE DERNIERE RETENTION PLACENTAIRE


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