La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Physiologie du travail M. DREYFUS CHU Caen. Quelques références J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret Pratique de laccouchement Masson éditions.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Physiologie du travail M. DREYFUS CHU Caen. Quelques références J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret Pratique de laccouchement Masson éditions."— Transcription de la présentation:

1 Physiologie du travail M. DREYFUS CHU Caen

2

3 Quelques références J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret Pratique de laccouchement Masson éditions JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet Mécanique & Techniques Obstétricales Sauramps médical

4

5 Signes cliniquesTravailFx travail Douleurs des CU RégulièresIrrégulières Intervalle entre les CU Diminue graduellement= Durée et intensité des CU Augmente progressivement = Siège de la douleur Dos et abdomenAbdominal ++ Effet de la marche douleur= Saignement vaginal Fréquent0 Descente de la présentation OuiNon Position de la tête fœtale Fixée entre les CUMobile Effet de l'analgésie Non arrêté par sédationSouvent aboli Modification du col Effacement et dilatation0

6 Proposition de conduite

7 Contractions utérines Cest le moteur Elles ont 3 effets –augmentation de la pression intra-utérine –appui sur le col par lintermédiaire de la poche des eaux ou de la présentation –traction directe sur le col par lintermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines Il faut un rythme et une intensité suffisants pour obtenir une dilatation > 30 mmHg ; > / heure

8 ParamètresDilatation (4-6cm) Dilatation (6-10cm) Alarme Tonus de Base (mmHg) 6 +/- 48 +/- 5> 20 Intensité de CU (mmHg) 40+/ /-10> 70 Fréquence (/10mn) > 7 Durée (sec)90 +/ /-20> 120

9

10 la répétition de contractions de 45 sec toutes les 3mn naffectent pas un foetus normal des contractions trop fréquentes ou trop longues peuvent laffecter un placenta mal vascularisé ou insuffisant ne permettra pas de supporter des contractions normales un foetus fragile (RCIU) ne supporte pas de fortes contractions

11 Col Obstacle Il est élastique mais le retour à la forme initiale est très longue permettant une dilatation progressive. Cette élasticité varie selon sa maturation et sa résistance Quand la pression intra-utérine augmente, les contractions agissent après distension du segment inférieur, sur la zone de faiblesse de lutérus : lorifice interne du col, qui se dilate et sefface en sincorporant au segment inférieur. La transmission se fait directement à lorifice externe qui se dilate également

12 Score de Bishop 0123 Dilatation fermé1-2 cm3-4 cm5 cm Effacement 0-30 %40-60 %60-70 %80 % Consistance fermemoyennemolle- Position postérieurecentraleantérieure- Présentation mobileamorcéefixéeengagée

13 Mobile fœtal Il appuie directement sur lorifice interne du col En cas de présentation dystocique cet appui est perturbé et peut modifier la dilatation Après rupture des membranes, le mobile fœtal est en appui direct sur le col et la diminution de la distension utérine favorise la rétraction des fibres utérines avec des contractions plus efficaces

14 Le travail Phase de latence Le col se raccourcit, sefface puis se dilate jusquà 2-3cm Phase active Le col se dilate jusquà dilatation complète => Dilatation normale 1cm / heure

15 Première étape Depuis le début du vrai travail jusqu'à la fin de la dilatation du col de l'utérus (dilatation cervicale) Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare Deuxième étape Depuis la fin de la dilatation du col de l'utérus à la naissance de l'enfant (engagement, descente et expulsion de la présentation) Durée : 1 à 2 heures ; Avec péridurale ?? Troisième étape De la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta (délivrance) Durée : 5 à 30 minutes +++ Quatrième étape De la délivrance jusqu'à la stabilisation des constantes maternelles Durée : environ 2 heures

16 Effacement Plus facile à apprécier chez la primipare Le col se raccourcit sans ouverture puis il sefface. Cela correspond à la période de maturation par incorporation du col dans le segment inférieur Quand leffacement est terminé la dilatation débute Chez la multipare, les 2 phénomènes se font parallèlement

17 Dilatation La première phase est assez longue. La courbe de Friedman donne la progression normale de la dilatation. Très lent au départ chez la primipare avec 6- 8 heures jusquà 2-3 cm : phase de latence, puis plus rapide en phase active, maximum 3 cm / h Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui précède lexpulsion En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h chez la primipare et 1,5 cm / h chez la multipare

18 La courbe de Friedman

19

20 Courbe de dilatation A partir de leffacement du col la dilatation se déroule en 2 phases 1ère phase ou phase de latence : de 0 à 3 cm, marquée par sa longueur (en moyenne, 6-7 h chez les nullipares, 4-5 h chez les multipares) 2ème phase ou phase active : comprenant 1 phase daccélération entre 4-5 cm, puis une pente maximale de dilatation (au moins 1 cm/heure) jusqu'à la dilatation complète (durée moyenne de la phase active : 4-5 h chez les nullipares, 2-3 h chez les multipares

21

22 Amniotomie Elle libère des prostaglandines qui vont majorer les contractions et applique la présentation sur le segment inférieur Lévacuation du liquide amniotique permet à la présentation de sappliquer contre le col Classiquement, on réalise lamniotomie dès que la présentation est fixée, vers 4-5 cm de dilatation

23 Un délai dau moins 6 heures après lamniotomie (qui reste le 1er traitement de la progression anormale) et un délai dau moins 2 heures à débit maximal de la perfusion docytociques pendant la phase active du travail semblent raisonnables avant denvisager une césarienne pour stagnation du travail

24 Deuxième étape du travail Correspond au trajet du foetus dans la filière pelvienne Cette étape est subdivisée en - phase d'engagement - phase de descente - phase d'expulsion Pour les anglo-saxons: D. complète - expulsion

25 Diagnostic dengagement

26 Le partogramme Méthode pour documenter graphiquement les examens vaginaux Recommandé pour le dépistage et le diagnostic des dystocies Diminue le risque de travail prolongé, lutilisation docytocine et le risque de césarienne

27

28

29

30 La direction du travail Ensemble des mesures mises en œuvres pour modifier le déroulement de laccouchement Ne doit nuire ni au foetus ni à la mère Engage la responsabilité de léquipe médicale (labstention aussi)

31 Direction du travail deux philosophies Attentisme ou activisme Que lon soit partisan de lune ou lautre, la médecine doit rester de bon sens, bâtie sur lexpérience personnelle puisque nous navons aucun argument pour dire avec certitude « il faut faire ceci ou cela »

32 Les moyens de la direction 1- Rupture artificielle des membranes 2- Ocytocine 3- Analgésie péridurale 4- Positions maternelles 5- Accompagnement des patientes 6- Attitude de léquipe médicale 7- Autres: médecine alternative, rotation manuelle des présentations postérieures…

33 Direction active « préventive » par rupture précoce des membranes 9 études randomisées Amniotomie précoce versus conservation des membranes diminution de la durée du travail ( min) tendance à laugmentation des césariennes (principalement pour altération du RCF) (OR=1,26[0,96-1,66]) réduction des scores dApgar < 7 à 5 min Fraser.Cochrane 2000

34 Direction active « préventive » par amniotomie précoce et perfusion docytocine diminution de la durée du travail diminution de la proportion de travails longs aucune différence sur létat néonatal diminution des fièvres maternelles du post-partum pas de diminution des césariennes (0,9 [0,7-1,1]) Fraser Br J Obstet Gynaecol 1998

35 Direction « thérapeutique » Meta-analyse : 3 études randomisées Direction thérapeutique ou attitude conservatrice Tendance à la réduction des césariennes (OR = 0,6 [0,2-1,4]) Fraser, Br J Obstet Gynaecol 1998

36 Conclusion La direction active « préventive» du travail ne semble apporter aucun bénéfice significatif pour la mère ou lenfant (NP1) Une direction « thérapeutique » ciblée du travail pourrait réduire le risque de césarienne

37 Oxytocine (Syntocinon*) analogue de lhormone hypophysaire, des récepteurs spécifiques action clinique –action immédiate mais demi-vie courte (2 minutes) –augmente la fréquence et lintensité des contractions ainsi que le tonus de base. La sensibilité utérine augmente avec le terme à partir de 20 SA et surtout à partir de 30 SA précautions demploi –pas de contre-indication, sauf des précautions demploi selon les conditions obstétricales (utérus cicatriciel, siège, bassin rétréci,...) –ne pas dépasser 150 UI ou 30 à 40 mUI/min en raison dun effet antidiurétique pouvant entraîner une intoxication à leau

38 Début avec faibles doses (1mU/min) versus fortes doses (6mU/min) –La dose de départ varie habituellement entre 1 et 2,5 mUI/min (6 et 15 ml/h) Paliers de 20 min versus paliers de 40 min –Laugmentation du débit par palier est généralement pragmatique jusqu'à lobtention dune dynamique satisfaisante : par exemple, début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation par paliers de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20 mUI/min (120 ml/h) Protocoles dutilisation

39 Résultats de létude sur les doses Hautes doses Diminution significative de la durée du travail Diminution significative des césariennes pour dystocies et des extractions instrumentales Augmentation significative des hyperstimulations utérines Augmentation des césariennes pour altération du rythme cardiaque foetal (ns) et pas SFA +++ Pas de différence significative sur létat néonatal

40 Résultats de létude sur les paliers Pas de différence significative –en terme dhyperstimulation utérine –du temps de travail –du bien être fœtal Augmentation significative –des césariennes pour dystocie si palier de 40 min

41 Conclusions Une prolongation du travail ne grève pas le pronostic de laccouchement par voie basse et peut permettre déviter des césariennes Lattitude classique dintervenir après 2 heures de stagnation mérite dêtre reconsidérée, surtout dans les établissements ayant facilement recours à la péridurale Une prolongation de la deuxième phase si une anesthésie péridurale existe, peut permettre de réduire les extractions instrumentales

42 Les dystocies Anomalie dans la progression du travail se traduisant par une stagnation de la dilatation et/ou un arrêt de la progression Mécanique : disproportion foeto-pelvienne Dynamique : anomalie de lactivité utérine Cervicale (fonctionnelle ou mécanique) Des parties molles et obstacles praevia

43

44 Hypotonie ou atonie utérine Survient chez la grande multipare avec une diminution du tonus de base sous 5 mmHg Le plus souvent lors de la délivrance ou après Due à un épuisement musculaire lors dun travail prolongé une surdistension utérine un accouchement très rapide une anomalie de la structure utérine empêchant sa rétraction (fibrome, malformation) iatrogène si arrêt des ocytociques après lexpulsion ou utilisation de bétamimétiques

45 Hypocinésie Dystocies dynamiques les plus fréquentes, surtout chez les multipares et en cas de distension utérine CU régulières mais insuffisantes en –intensité (< 30 mmHg) –fréquence (espacement de plus de 3 mn) –durée (< 70 sec) Facilement corrigé par des ocytociques

46

47 Hypercinésie Parfois primitive, parfois secondaire à –lutilisation en excès docytocine –une disproportion foeto-pelvienne –un hématome rétroplacentaire –une infection amniochoriale Deux types dhypercinésie –dintensité (> 70 mmHg) = hypertonie avec un tonus de base trop élevé (>15mmHg) –de fréquence : > 6 / 10 mn

48

49 Dystocies fonctionnelles De démarrage –en début de phase active, absence de dilatation cervicale –traitement : péridurale, ocytociques, rupture Cervicale –arrêt de la dilatation entre 4 et 6 cm de dilatation –col oedématié malgré une bonne dynamique –traitement : péridurale

50 Le rythme cardiaque foetal

51 Un tracé normal présente un rythme de base entre 120 et 160 bpm avec des oscillations damplitude normale (5-25 bpm), réactif (avec au moins 2 accélérations dau moins 15 bpm pendant au moins 15 sec) et sans ralentissement. Létat fœtal est alors satisfaisant dans 99 % des cas.

52 accélérations du RCF (15 bpm, 15 sec) Vitesse de défilement du papier : 1 cm/min

53 Anomalies du rythme de base Tachycardie Bradycardie Anomalies des oscillations –En amplitude –En fréquence Rythme sinusoïdal

54 En pratique, on parle de tracé plat lorsque lamplitude des oscillations est inférieure à 5 bpm et sil nexiste aucune accélération, il est aréactif

55 classification des oscillations selon leur amplitude

56 classification des oscillations selon leur fréquence (cycles/min)

57 Rythme sinusoïdal 1.25 bpm, bpm, 3- 5 bpm

58 Anomalies périodiques du rythme cardiaque foetal

59 Ralentissement précoce Ils commencent et se terminent avec la CU. Leur maximum correspond à lacmé de la CU. Leur forme est régulière et ils se répètent à chaque CU 12% des accouchements présentent des ralentissements précoces, souvent après rupture des membranes (amniotomie) Ils seraient dus à la compression céphalique entraînant un réflexe vagal. Ils ne sont pas le signe dune hypoxie

60 Ralentissement précoce début, maximum et fin correspondent à la CU

61 Ralentissement tardif Le début du ralentissement du RCF survient après le début de la CU. Les ralentissements tardifs se répètent de façon régulière lors de chaque CU La dépression maximale (nadir) est décalée dau moins 20 secondes par rapport à la CU et il dure après la fin de la CU. Ils sont en rapport avec une insuffisance des échanges foeto-placentaires

62

63 Ralentissement variable (DIP variable) Les plus fréquents : 90 % des tracés anormaux Leur chronologie est variable par rapport à la CU et leur forme ne reflète pas celle de la CU Les ralentissements variables ne se répètent pas forcément à chaque CU en relation avec une compression cordonale lors de la CU

64 Ralentissement variable typique modéré

65

66 Anomalies associées du RCF La prise en compte de plusieurs perturbations accroît la précision du diagnostic de souffrance foetale Ralentissements tardifs + tracé plat + perte des accélérations = 100 % dacidose Ralentissements variables + tracé plat + rythme de base anormal Tachycardie + tracé plat

67

68

69 Et maintenant ? Reprenez vos esprits Et appréciez lObstétrique Quelle soit physiologique ou non !!

70

71 Il nexiste pas de critères universellement acceptés pour diagnostiquer la dystocie dynamique Un travail prolongé a été défini comme une progression de la dilatation au delà de 3 cm, de moins dun demi cm par heure chez la primipare et de moins d1 cm par heure chez la multipare, pendant une période dobservation dau moins 4 heures

72 Suivant la concentration et la vitesse dadministration de locytocine, 2 à 3 heures peuvent être nécessaires pour atteindre les taux sanguins thérapeutiques. Une fois que ce taux est atteint, un délai supplémentaire est nécessaire pour évaluer la réponse clinique. Lintervalle entre le début du traitement et lobtention dune réponse clinique (une augmentation de la dilatation cervicale) peut être considérable, surtout si locytocine a été administrée à une dilatation inférieure à 5 cm. En conclusion, on peut dire quen labsence de critères péjoratifs (doute sur le vitalité du foetus, utérus cicatriciel, macrosomie, siège,...), on peut se permettre de prolonger la durée du travail. On doit sautoriser un délai suffisant entre le début de la correction de la dystocie et la décision de césarienne pour dystocie dynamique

73 Conclusion Une direction du travail réalisée avec des protocoles précis doit permettre un accouchement naturel dans de bonnes conditions pour de nombreuses patientes MAIS …

74 Noubliez pas de vous assurer du bien être fœtal Et Souvenez vous Que lorsque lusage des ocytociques est inefficace ou inapproprié la césarienne a probablement diminué la morbidité et la mortalité périnatale.

75 Direction active « préventive » par rupture précoce des membranes Fraser 93 : diminution des dystocies dans le groupe amniotomie précoce Goffinet, Garite –augmentation des décélérations variables sévères –augmentation des césariennes pour altération du rythme cardiaque fœtal OR = 2,3 [1,1 - 4,5]

76 protocole plus récent avec des paliers plus longs (40 à 60 min) : la stabilisation des taux plasmatiques demande près de 40 min après linstauration dune nouvelle dose. hyperstimulations : peu de différences entre les 2 protocoles Laugmentation du débit par palier est généralement pragmatique jusqu'à lobtention dune dynamique satisfaisante : par exemple, début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation par palier de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20 mUI/min (120 ml/h).

77 Conclusion sur locytocine Utilisation de fortes doses en paliers de 20 min peut paraître bénéfique Nécessité deffectuer de plus larges études NB: pas détude randomisées sur ocytocine et risque dhémorragie de la délivrance


Télécharger ppt "Physiologie du travail M. DREYFUS CHU Caen. Quelques références J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret Pratique de laccouchement Masson éditions."

Présentations similaires


Annonces Google