et cancer oesogastrique Nutrition et cancer oesogastrique Pierre SENESSE CRLC Val d’Aurelle, Montpellier

Période périopératoire Position du problème La dénutrition Période périopératoire Radiochimiothérapie Palliatif

Période périopératoire Position du problème La dénutrition Période périopératoire Radiochimiothérapie Palliatif

The view and practice of oncologists towards nutritional support in patients receiving chemotherapy Spiro A et al., BJC 2006 (GB) Objectifs: identifier la dénutrition ? identifier les barrières ? les oncologues considèrent-ils la nutrition comme importante ? Méthodes: questions et 2 cas cliniques validation interne envoie à des experts et aux oncologues Résultats: 494 questionnaires envoyés 72% de réponses 19 questionnaires envoyés aux experts

Cas clinique Femme de 69 ans avec une tumeur digestive, 3 cycles de chimiothérapie, Poids 54 kg, Albumine 25g/l, CRP 18 mg/l, autres examens normaux. 1) Cette patiente est: Dénutrie A risque de dénutrition /informations insuffisantes 2) Quelles autres variables souhaiteriez-vous avoir ? Poids et/ou BMI BMI et poids antérieur 41% 59% 52% 29% 14% 86% 94% 91%

Position du problème Patients fréquemment dénutris « fragiles ». 2) Patients opérables : radiochimiothérapie néoadjuvante + chirurgie dont la mortalité périopératoire est d’environ 10%. 3) Les patients avec une tumeur non métastatique, localement évoluée : radiochimiothérapie exclusive. 4) Tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur, la chirurgie nécessite le remplacement de l’œsophage par l’estomac. 5) Tumeurs du tiers supérieur : radiochimiothérapie exclusive.

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Prévalence de la dénutrition 57% 43%

Prévalence de la dénutrition en fonction du type de cancer

Conséquences de la dénutrition (CDD) Surgical site infections: reanalysis of risk factors Malone et al. J Surg Res. 2002 Entre 1986 et 1996 15523 infections nosocomiales pour 593344 operations (2.6%) Etude prospective 5031 opérations non cardiaque (1995 et 2000) 364 patients dénutris Facteurs prédictifs d’infections nosocomiales ? Dénutrition (perte de poids dans les 6 mois précédant la chirurgie) (12,3% vs 7,1%; P = 0,011)

CDD: chirurgie et cancers oesogastriques - La perte de poids est un facteur d’augmentation de mortalité postopératoire et de séjours hospitaliers. - L’hypoalbuminémie et le NRI sont corrélées à la mortalité. - La présence d’une sténose oesophagienne ou gastrique est un facteur de complications postopératoires sur anastomoses oesogastriques. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Rey-Ferro M et al. Nutrition 1997 Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy . Takagi K et al. Nutrition 2001 Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma Meyer L. et al Langenbecks Arch Surg. 2005 …………….

CDD: oncologie et cancers oesogastriques Altération du Performance Status (Dewys et al, Am.J.Med., 1980, Etude nutricancer 2006))

Perte de poids Hypoalbuminémie Nutritionnal Ratio Index (NRI)

Critères de dénutrition retenus (au moins 1): ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition : surgery including organ transplantation Weimann et al, Clin Nutr 2006 Critères de dénutrition retenus (au moins 1): - Perte de poids > 10-15% dans les 6 derniers mois - IMC < 18,5 - SGA grade C - Albuminémie < 30g/l (sans atteinte hépatique ou rénale) Dépister est essentiel si le patient bénéficie d’un traitement adapté et efficace

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Le patient sévèrement dénutri

Nutrition périopératoire et dénutrition sévère (cf de consensus des AR, 2004) Nutrition artificielle préopératoire en cas de dénutrition (chez les malades sévèrement dénutris avec une perte de poids > 10% et/ou albuminémie < 35g/l et/ou NRI < 83,5). A débuter 8 à 10 j avant l ’intervention (chirurgie lourde programmée) Nutrition postopératoire : - si nutrition préopératoire - si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue adéquat supérieure à 7 jours

Conclusion : Nutrition parentérale périopératoire confirmée Patients dénutris et nutrition périopératoire Bozzetti et al, JPEN 2000, 24:7-14 Objectif : Evaluer la nutrition parentérale périopératoire vs postopératoire Méthode : Cancers gastriques ou colorectaux (107 pts) Randomisation Conclusion : Nutrition parentérale périopératoire confirmée P<0,005 P<0,03

Conclusion : Nutrition entérale postopératoire confirmée Patients dénutris et nutrition postopératoire Bozzetti et al, Lancet 2001, 358:1487-92 Objectif : Evaluer la nutrition parentérale postopératoire vs nutrition entérale postopératoire Méthode : Cancers gastriques ou colorectaux (317 patients) Randomisation Conclusion : Nutrition entérale postopératoire confirmée P<0,005 P<0,009

ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition : surgery including organ transplantation Weimann et al, Clin Nutr 2006 Indication de nutrition périopératoire pour les patients dénutris* avec un support nutritionnel artificiel (si possible entéral) au moins 10 jours avant le geste chirurgical à poursuivre en postopératoire sur sonde entérale. La nutrition doit débuter progressivement (20 ml/h au début avec des mélanges standards) en augmentant progressivement sur une semaine. Critères de dénutrition retenus (au moins 1): - perte de poids > 10-15% dans les 6 derniers mois - BMI < 18,5 - SGA grade C - Albuminémie < 30g/l (sans atteinte hépatique ou rénale)

Le patient modérément ou non dénutri

Nutrition périopératoire en l ’absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770 Objectif : Evaluer l ’immunonutrition préopératoire vs la nutrition périopératoire et la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) Conclusion : Complémentation préopératoire = nutrition périopératoire > absence de nutrition

Immunonutrition préopératoire (patients « non dénutris ») Complications infectieuses postopératoires Etudes randomisées

ESPEN 2006 guidelines on enteral nutrition : surgery including organ transplantation Weimann et al, Clin Nutr 2006 Indication de nutrition postopératoire pour les patients non dénutris avec un support nutritionnel artificiel (si possible entéral) dont la reprise de l’alimentation orale est impossible ou des apports oraux < 60% par rapport aux besoins pendant plus de 10 jours. Pour les chirurgies majeures, immunonutrition orale 5 à 7 jours avant la chirurgie.

Période périopératoire Position du problème La dénutrition Période périopératoire Radiochimiothérapie Palliatif

Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001 Risque absolu IC 95 % Essai (n=) Patients P Mortalité 0 % - 5 % + 5 % 19 1050 NS Complications : Toutes Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % 8 18 333 823 - Réponse Tumorale - 7 % - 12 % - 1 % 15 910 Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % 3 134 Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % 6 310

Radio-chimiothérapie et nutrition (patients non dénutris) Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Ravasco P, Head and Neck, 2005 Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique > Suppléments oraux > Alimentation standard En terme de réduction de toxicité et d’amélioration de la QdV à 3 mois

Radio-chimiothérapie et nutrition (patients dénutris) Nutrition entérale GPE si > 3 semaines (ESPEN 2006) Sonde nasogastrique si < 3 semaines GPE et radiochiothérapie néoadjuvante : Stockeld D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition in patients with oesophageal cancer. Eur J Surg 2001;167:839-44. Margolis M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy before multimodality therapy in patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2003;76:1694-7.

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8 étapes indispensables à la prise de décision Guide des Bonnes Pratiques Association Européenne des soins palliatifs 8 étapes indispensables à la prise de décision 1) Etat général et histoire tumorale. 2) Symptômes. 3) Survie prévisible. 4) Etat d’hydratation et statut nutritionnel. 5) Prise alimentaire. 6) Contexte psychologique et social. 7) Type de nutrition artificielle. 8) Prise en charge. Once a cancer patient has been screened and assessed, his or her nutritional requirements must be determined, in order to be able to develop a nutritional support plan that is tailored to the patient’s nutritional needs. It is well known that nutritional requirements of oncology patients may differ considerably from recommendations for healthy populations. Apart from the fact that due to poor intake, a cancer patient may fail to meet the requirements for a healthy person, it is important to also recognise that requirements may be increased as a result of hypermetabolism, impaired organ function, increased nutrient losses, the use of drugs interfering with nutrient metabolism, or the need for weight gain.

Nutrition Parentérale Bozzetti, Clin Nutr 2002 Quality of life and lenght of survival in incurable cancer patients on home parenteral nutrition. 69 patients cancer GI (obstruction) moyenne de survie : 4 mois, état nutritionnel stable jusqu’au décès. qualité de vie :  premier mois,  2 mois avant décès. 60% évolue vers l’aggravation 40% vers une amélioration En cas d’aggravation, décès dans les 2 à 3 mois Once a cancer patient has been screened and assessed, his or her nutritional requirements must be determined, in order to be able to develop a nutritional support plan that is tailored to the patient’s nutritional needs. It is well known that nutritional requirements of oncology patients may differ considerably from recommendations for healthy populations. Apart from the fact that due to poor intake, a cancer patient may fail to meet the requirements for a healthy person, it is important to also recognise that requirements may be increased as a result of hypermetabolism, impaired organ function, increased nutrient losses, the use of drugs interfering with nutrient metabolism, or the need for weight gain.

Conclusion La dénutrition est fréquente et source de complications dans les cancers oesogastriques. Un dépistage systématique à la consultation doit être réalisé. En cas de dénutrition sévère (perte de poids > 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois), une nutrition artificielle périopératoire doit être proposée au mieux par voie entérale. En l’absence de dénutrition sévère, un apport oral préopératoire d’immunonutriments pendant 5 jours est indispensable. Pendant la radiochimiothérapie, la nutrition parentérale doit être évitée. La nutrition orale doit être privilégiée. Il faut demander une consultation diététique. La prescription de compléments nutritionnels doit être motivée et contrôlée. La nutrition entérale doit être mise en place si le patient est dénutri.