Polytraumatisme Département d’Anesthésie-Réanimation Unité de réanimation chirurgicale polyvalente Hôpital Beaujon

État de choc « L’insuffisance circulatoire aigue est définie comme une inadéquation en terme d’apport tissulaire en oxygène résultant en une dysoxie tissulaire »

Quels différents états de choc connaissez vous ?

Je suis en face d’un état de choc… lequel ??? PAM = DC x RVS + PSM DC = VES x Fc Contractilité Pré-charge= volémie RVS (résistance) Tonus vasomoteur Système nerveux sympathique Défaillance pompe choc cardiogénique Défaillance contenu choc hypovolémique Défaillance brutale Choc anaphylactique Défaillance sub-aigue Choc septique Dobutamine Revascularisation Drainage péricarde Remplissage Transfusions Étiologie saignement Adrénaline Éviction allergène Noradrénaline Antibiotiques

Pression de remplissage VG ↘ Choc hypovolémique Choc cardiogénique Choc septique Choc anaphylactique Débit cardiaque ↙ ↗ Pression de remplissage VG ↘ Resistances artérielles systémiques Extraction périphérique en oxygène ?

Choc hypovolémique Débit cardiaque ↙ Pression de remplissage VG Resistances artérielles systémiques ↗ Extraction périphérique en oxygène

Physiopathologie Phase sympatho-excictatrice: Hypotension-artérielle stimulation des barorécepteurs, chémorécepteurs et volorécepteurs. Activation du système nerveux sympathique avec augmentation de la concentration plasmatique de noradrénaline. Redistribution du flux vers le cerveau, le cœur et le rein (sacrifié dans un second temps).

Physiopathologie Phase sympatho-inhibitrice: Stimulation des mécanorécepteurs intra cardiaque. Inhibition centrale de l’activation sympathique. La bradycardie observée est due à une boucle réflexe vago-vagale.

Physiopathologie Conséquences du choc prolongé: Augmentation de l’extraction périphérique en oxygène. Passage au métabolisme anaérobie. Lors de la reperfusion: stress oxydatif secondaire à l’ischémie-reperfusion.

Physiopathologie Altérations microcirculatoires: Faillite de la vasoconstriction sympathique. Obstruction capillaires irréversibles.

L’insuffisance circulatoire n’est qu’un symptôme

Le traitement étiologique est une urgence thérapeutique.

Cas clinique numéro 1

Cas clinique Vous êtes de garde au CHU en réanimation chirurgicale et vous admettez un patient de 23 ans victime d’un AVP scooter contre voiture à une cinétique de 70Km/h. La patient est asthmatique. Il ne décrit aucune allergie. Le médecin du SAMU vous explique qu’à son arrivée le patient était à 25 mètres de son scooter et que la voiture semblait bien abimée.

Cas clinique L’examen clinique initial retrouve: Glasgow 14 PA: 118/72, FC:110, SaO2:95% en AA, FR:25 Douleurs abdominales importantes, fracture ouverte (cauchoix 1) du tiers inférieur de la jambe droite. Le patient présente secondairement une hypotension artérielle nécessitant un remplissage vasculaire par 1000 ml de cristalloïdes, la PA est alors de 80/45 mm de Hg, FC:130, apparition de marbrures au niveau des genoux (Hb: 10.5 g/dl)

Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic Patient de 23 ans polytraumatisé en état de choc hémorragique sur probable lésion intra-abdominale. Fracture de jambe droite ouverte.

Gravité clinique du choc hémorragique Critères de sévérité de l’hémorragie Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Perte sanguine < 750 750-1500 1500-2000 >2000 Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140 Pression artérielle Normale Diminuée Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >40 Conscience Légère anxiété Anxiété modérée Anxiété, confusion Léthargie

Mortalité Pré hospitalière (0-1h) Hospitalière précoce (1-24h) Lésions létales d’emblée Hospitalière précoce (1-24h) Choc hémorragique Lésions encéphaliques Hospitalière tardive (>24h) Complications infectieuses Défaillance multiviscérale

Incidence 1ére cause de mortalité des adultes <40 ans 5000 décès par an Mortalité pré hospitalière Lésions létales d’emblée Mortalité hospitalière précoce Choc hémorragique Lésions cérébrales Mortalité hospitalière tardive Complications infectieuses (PAVM, infection site opératoire) Défaillance multiviscérale

Dans quel service orientez vous votre malade?

Orientation ? Service d’urgence Service d’orthopédie Service de chirurgie digestive Service de réanimation médicale Service de réanimation (trauma center)

Orientation ? Service d’urgence Service d’orthopédie Service de chirurgie digestive Service de réanimation médicale Service de réanimation (trauma center)

Quels sont les 4 examens complémentaires les plus importants ?

4 examens complémentaires FAST échographie NFS, plaq, TP, TCA, fibrinogéne, Iono,urée créat, GDS lactates, TSH Échographie cardiaque Détermination du groupe sanguin et RAI Radio de thorax Radio de bassin Alcoolémie

4 examens complémentaires FAST échographie NFS, plaq, TP, TCA, fibrinogéne, Iono,urée créat, GDS lactates, TSH Échographie cardiaque Détermination du groupe sanguin et RAI Radio de thorax Radio de bassin Alcoolémie

Examens complémentaires Au lit du malade en urgence FAST échographie Radio du thorax, radio du bassin Bilan sanguin: NFS, plaq, TP, TCA, fibrinogéne, iono, troponine, GDS lactates, BHC, Ca, CPK, lipase Détermination du groupe sanguin en urgence et RAI (+++)

Examens complémentaires Intérêt des examens complémentaires Rechercher la cause de l’instabilité hémodynamique +++ Réaliser des gestes d’urgences permettant une stabilisation immédiate Orienter le patient vers la prise en charge la plus adéquate

Examens complémentaires RT: hémothorax ou pneumothorax RB: fracture du bassin FAST écho: épanchement péritonéal Drainage en urgence Embolisation artérielle Bloc opératoire

FAST échographie Hémopéritoine Hémothorax Pneumothorax Doppler trans-crânien

Radio de thorax Radio de bassin

Radio de thorax Radio de bassin

Diagnostic des traumatismes fermés « F.A.S.T » Focused Assessment with Sonography for Trauma Sensibilité : 74 à 94 % Spécificité : 95 à 99 % Waydah et al. Chirurg 1997; 62 : 789 Hoffmann R et al. JTrauma 1992; 32: 452 Yoshii et al. Jtrauma 1998; 45: 45 Mauvaise technique pour l’HRP. Mauvaise technique pour les lésions d’organes : Se  40%

Cas clinique Le patient devient de plus en plus instable au point de vue hémodynamique FC = 150, PA= 70/50 mm de Hg Hémocue= 6,5g/dl La FAST écho retrouve un épanchement abdominal important La RT et la RB sont normales

Sang Foie Rein 41

Ou orientez vous votre malade ?

Orientation ? Bloc opératoire Radiologie pour body-scanner Radiologie pour artériographie Réanimation pour prise en charge médicale

Orientation ? Bloc opératoire ++++ Radiologie pour body-scanner Radiologie pour artériographie Réanimation pour prise en charge médicale

Contrôle des hémorragies Extériorisés Non extériorisés Thorax Abdo RétroP Epistaxis: tamponnement Plaie du cuir chevelu: agrafe Plaie des membres: suture ou agrafe Plaie vasculaire: clampage

Quel est la lésion intra abdominale la plus fréquente ?

Lésion intra-abdominale ? Rate Foie Mésentère Rein-vessie Intestin grêle Colon

Lésions intra-abdominales 15 à 20% des lésions en traumatologie Rate (43%) Foie (33%) Mésentère (10%) Rein-vessie (9%) Intestin grêle (8%) Colon (7%)

DAMAGE CONTROL RESCUCITATION Damage Control hematology Principes du D.C. DAMAGE CONTROL RESCUCITATION Damage Control hematology Damage Control Ground Zero Réanimation

Hémostase & Foie Techniques disponibles : Tamponnement péri hépatique Clampage pédiculaire ou sélectif Complément du geste par artério-embolisation… Kushimoto S et al.J Trauma. 2003;54:171–176. NB : Exclusion vasculaire du foie (de moins en moins) TPH : a pour but de fermer les lésions qui saignent en comprimant le foie vers le haut et vers l’avant. Clampage pédiculaire = manœuvre de Pringle= Vporte + artère hépatique Exclusion vasculaire du foie = clampage VC sus et sous hépatique + clampage pédiculaire Arvieux C et al. Reanimation 2007;16:678-86

Quelle est votre prise en charge médicale initiale ?

TaO2 = IC x Hb x 1,34 x SaO2 x 10 + 0,0033 x PaO2 Thérapeutique TaO2 = IC x Hb x 1,34 x SaO2 x 10 + 0,0033 x PaO2 Le traitement = rétablir le TaO2

Thérapeutique Mise en condition du patient Surveillance PA, FC, SaO2 Mise en place de 2 VVP ou KT central pour remplissage vasculaire important / IOT Maintien de la rectitude cranio-rachidienne (limite le déplacement secondaire) Prévenir les différents intervenants = prise en charge multidisciplinaire

Thérapeutique Thérapeutiques spécifiques Passage au bloc opératoire en urgence pour laparotomie exploratrice: recherche de l’étiologie du saignement intra-abdominal Réduction +/- suture de la fracture ouverte si besoin, antibioprophylaxie par AUGMENTIN, sérothérapie antitétanique, vaccination antitétanique Prise en charge de la fracture ouverte dans un second temps (J2-J3)

Thérapeutique Thérapeutiques non spécifiques: Maintien d’une PAM satisfaisante (60 mm Hg) remplissage vasculaire + noradrénaline Transfusions de produits sanguins labiles, culots globulaires, PFC, plaquettes en fonction des résultats du bilan 1culot globulaire pour 1 PFC 1 CPA pour 4 culots et 4 PFC plaquettes >50000 et >100000 si trauma crânien Antifibrinolytique: EXACYL

Limiter la coagulopathie Coagulopathie de consommation Facteurs utilisés pour la formation du caillot Coagulopathie de dilution Dilution des facteurs par le remplissage vasculaire Désordre métabolique Acidose métabolique Hypocalcémie Hypothermie Inhibe la coagulation

Règles de compatibilité des globules Rouges AB B

L’expression fallacieuse “Donneur Universel” O Rh-négatif … Notion dangereuse car inapplicable au Plasma Frais Congelé A AB O B

Quelles sont les 3 complications les plus fréquentes de la transfusion sanguine ?

Complications de la transfusion Immunologiques Incompatibilité érythrocytaire Erreur ABO Alloanticorps immuns, alloanticorps naturels Purpura post-transfusionnel Allergie / anaphylaxie Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) TRALI Immunomodulation

Complications de la transfusion Infectieuses Virales (VIH, VHB, VHC, HTLV I/II, CMV, parvovirus B19, EBV, West Nile virus, … ) Bactériens, syphilis Parasitaires (paludisme, trypanosomiase américaine) Agents transmissibles non conventionnels (vMCJ)

Complications de la transfusion Complications de surcharge Œdème pulmonaire Hémochromatose

La transfusion massive La transfusion massive n'a pas de définition consensuelle et correspond à la transfusion d'un nombre élevé de concentrés de globules rouges (CGR) en un temps donné, indépendamment des autres produits sanguins. Longtemps évoquée pour plus de 10 CGR en 24h, elle est définie à présent sur des délais plus courts, plus proches des problématiques cliniques de l'hémorragie massive: plus de 5 CGR en 3 h, ou plus de 8 CGR en 6h

La transfusion massive Saignement Ischémie tissulaire: acidose Transfusion massive de sang Hypocalcémie Hypothermie Acidose Coagulopathie

Quel autre examen complémentaire réalisez vous après stabilisation du patient?

Examens complémentaires On réalise un body-scanner, celui-ci permet un bilan exhaustif des lésions et donc une prise en charge thérapeutique secondaire adéquate. Radio face et profil jambe droite. Bilan sanguin post-opératoire.

Lorsque le patient est stable ou instable hémodynamiquement mais que le bilan initial ne retrouve aucune lésion évidente, le bilan est systématiquement complété par un BODY-SCAN Si le patient est passé directement au bloc après le déchocage: le BODY-SCAN est réalisé secondairement

Patient polytraumatisé Transfert dans un trauma center Bilan initial: Groupe, Rhésus FAST échographie Radio de thorax + radio de bassin Hémothorax: drainage Pneumothorax: exsufflation Fracture bassin: embolisation Hémopéritoine: chirurgie Complément du bilan BODY-SCANNER

Cas clinique numéro 2

Cas clinique 2 De garde au SAMU, vous êtes appelés pour un AVP piéton contre VL. La cinétique de la voiture est estimée à 40 km/h A votre arrivée vous retrouvez un patient de 30 ans se situant à 5 mètres de la voiture.

Que recherchez vous à l’examen clinique ?

Examen clinique Signes de défaillances Défaillance hémodynamique: Fc, PA, Hb Défaillance respiratoire: SaO2, Fr, ausculatation Défaillance neurologique: GSC, pupilles Examen abdominal (douleurs, contracture…) Examen des membres Déficit sensitivo-moteur Pouls périphériques

Cas clinique L’examen neurologique retrouve: Absence d’ouverture des yeux à la stimulation douloureuse Absence de réponse verbale Mouvements inadaptés à la stimulation douloureuse

Quel est votre score de Glasgow ?

Quel est le score de Glasgow ? Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice Spontanée (4) A la demande (3) A la douleur (2) Absence (1) Orientée (5) Confuse (4) Incohérente (3) Incompréhensible (2) Obéit à la demande (6) Orientée à la douleur (5) Évitement non adapté (4) Décortication (3) Décérébration (2)

Cas clinique Votre examen retrouve: PA: 100/60 Fc: 120, Hb: 11,2g/dl SaO2: 90% sous 15 litres, Fr: 35 /minutes Le score de Glasgow est à 6 (Y:1, V:1, M:4) Déformation de l’humérus et du radius droit, pas de pouls au niveau radial Abdomen souple Bassin: instable

Quelle(s) donnée(s) de l’examen clinique manque t-il ?

(contingent parasympathique) Donnée manquante Anisocorie: oui/ non HTIC sévère « Fuite » du lobe temporal Compression du nerf III (contingent parasympathique) Mydriase unilatérale aréactive

Cas clinique Votre examen retrouve: PA: 100/60 Fc: 120, Hb: 11,2g/dl SaO2: 99% sous 15 litres, Fr: 30 /minutes Le score de Glasgow est à 6 (Y:1, V:1, M:4) avec anisocorie Déformation de l’humérus et du radius droit, pas de pouls au niveau radial. Abdomen non douloureux Bassin: douteux

Traumatisme cranien

Le traumatisé crânien Lésions primaires Lésions secondaires Hématome extra-durale Hématome sous durale Contusion parenchymateuse Lésions axonales diffuses Lésions secondaires Œdème cytotoxique Œdème vasogénique

Le traumatisé crânien Tissus:88% LCR: 9% Sang: 2-3% (15% artères, 85% veines) PIC V ∆V ∆PIC 1 ∆PIC 2

Autorégulation cérébral PPC = PAM-PIC

Autorégulation cérébrale

Protection cérébrale Normoglycémie Normothermie Normocapnie ACSOS: (agression cérébral secondaires d’origine systémique) Normoglycémie Normothermie Normocapnie Natrémie (normale supérieure 140-150 mmol/l)

Quelle est votre prise en charge en pré-hospitalière ?

Prise en charge pré-hospitalière Mise en place de 2 VPP/ remplissage vasculaire Intubation, ventilation mécanique et sédation Midazolam (Hypnovel®) Sufentanyl Osmothérapie (Mannitol / SSH) Réaxation du membre supérieur droit avec pansement de protection Mise en place d’une ceinture à bassin Antibioprophylaxie par Augmentin®

Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic Patient de 30 ans admis pour polytraumatisme secondaire à un accident de la voie publique (véhicule léger contre piéton). Traumatisme crânien grave Fracture de l’avant bras doit avec possible compression vasculaire Possible fracture du bassin

Quel(s) examen(s) complémentaires réalisez vous en salle de déchoquage ?

Examens complémentaires Au lit du malade en urgence FAST échographie Radio du thorax, radio du bassin Bilan sanguin: NFS, plaq, TP, TCA, fibrinogéne, iono, troponine, GDS lactates, BHC, Ca, CPK, lipase Radio membre supérieur droit Détermination du groupe sanguin en urgence et RAI (+++)

Cas clinique La radio de thorax est normale La radio de bassin retrouve une fracture de la branche ilio-ischio pubienne et de l’aileron sacré à droite La F.A.S.T échographie ne retrouve aucun épanchement intra-abdominal L’hémoglobine est à 11,5 g/dl, plaq: 157000 K+: 3,2 mmol/l , pas d’autres anomalies sur le iono

Cas clinique L’hémodynamique est stable en l’absence de catécholamines (PA= 140/90 mm de Hg, Fc= 100) La SaO2= 100% en FiO2: 40%, l’auscultation est normale L’abdomen est souple

Quelle est votre prise en charge en salle de déchoquage ?

Prise en charge Poursuite de la ventilation mécanique Mise en place Kta et Ktc Poursuivre expansion volémique +/- introduction de catécholamines Antifibrinolytique: EXACYL SAT / VAT Poursuite antibioprophylaxie Appel des différents interlocuteurs TRANSFERT EN RADIOLOGIE: BODY-SCANNER

Cas clinique

Cas clinique Le reste du scanner retrouve : Contusions pulmonaires bilatérales Pas de lésions à l’étage abdominal Pas de lésions du rachis cervical/ thoracique/lombaire Fracture ilio ischio pubienne sans saignement actif

Quelle est votre prise charge ?

Prise en charge Hématome extra-dural avec embarrure Urgence neurochirurgicale Passage au bloc opératoire en urgence pour évacuation de l’hématome extra-dural

Cas clinique L’évolution est marquée à J3 (alors que le patient est toujours intubé) par l’apparition d’une fièvre et d’une désaturation. RADIO DE THORAX =

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Diagnostic Embolie pulmonaire Pneumonie acquise sous ventilation Pneumonie communautaire Pneumothorax Cholécystite alithiasique de réanimation

Diagnostic Embolie pulmonaire Pneumonie acquise sous ventilation Pneumonie communautaire Pneumothorax Cholécystite alithiasique de réanimation

Quel examen complémentaire vous réalisez ?

Examens complémentaires ? NFS GDS Angio-scanner thoracique Prélèvements bactériologiques pulmonaires BHC

Examens complémentaires ? NFS GDS Angio-scanner thoracique Prélèvements bactériologiques pulmonaires BHC

Rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse Physiopathologie mixte Ecrasement musculaire initial Ischémie musculaire secondaire Lésions vasculaires Insuffisance circulatoire Syndrome des loges

Traumatisme du rachis Syndrome lésionnel Douleurs radiculaires (localisant le dermatome lésionnel) Syndrome sous lésionnel Troubles moteurs: syndrome pyramidal avec intensité variable Troubles sensitifs Troubles sphinctériens Syndrome rachidien

Prise en charge Remplissage vasculaire (sérum physiologique), discuter alcalinisation des urines par perfusion de bicarbonates. Si apparition d’une insuffisance rénale aigue avec désordres métaboliques, indication à une épuration extra rénale.

Les astuces !!! Rester simple et systématique Ne pas oublier : Le maintien de l’axe cranio-rachidien Antibioprophylaxie SAT-VAT Réduction d’une fracture ouverte Examen vasculaire et neurologique des membres La carte de groupe+++++++ Le BODY-SCANNER

Prise en charge multidisciplinaire Equipe: Un TRAUMA LEADER Une infirmière Un aide soignant Un interne TOUS les correspondants contactés EFS Radiologue Chirurgien Matériel vérifié et fonctionnel

Diagnostic et thérapeutique Chirurgie Ecourtée / Damage control Cinétique Patient Préhospitalier Déchoc Bloc opératoire Scan / Réa Bilan, Critères Trauma Grave Diagnostic et thérapeutique Activation Trauma Team Chirurgie Ecourtée / Damage control Damage Control Activation POS Choc hémoragique POS Choc hémoragique

Patient polytraumatisé Transfert dans un trauma center Bilan initial: Groupe, Rhésus FAST échographie Radio de thorax + radio de bassin Hémothorax: drainage Pneumothorax: exsufflation Fracture bassin: embolisation Hémopéritoine: chirurgie Complément du bilan BODY-SCANNER