Dissection aortique Module ETO internes 2006 M.Michel-Cherqui

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1 Dissection aortique Module ETO internes 2006 M.Michel-Cherqui
Anesthésiste-Réanimateur Service d’Anesthésie Hôpital Foch Suresnes 1

2 Dissection aortique Fissuration longitudinale de l’intima
Création d’un faux chenal circulant ou thrombosé Flap intimal sépare le vrai du faux chenal , communication par la porte d’entrée +/- portes de réentrées Propagation rétrograde ou antérograde Le plus souvent en spirale Complications : * rupture de l’aorte ascendante dans le péricarde * IAo * Ischémie périphérique * Dissection d’une branche de l’aorte Mortalité : * 22% première heure * 50 % dans les 48 premières heures (Etude de )

3 Dissection aortique Indication chirurgicale urgente
De bakey I (ao asc + crosse), II Ao asc, III ao desc Classification de Stanford Indication chirurgicale urgente

4 Dissection aortique type A Urgence chirurgicale
Remplacement isolé de l’aorte ascendante +/- réimplantation des TSA +/- remplacement de la valve aortique +/- réimplantation des coronaires

5 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection ?
Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortique Importance de l’épanchement péricardique Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

6 Dissection ?

7 Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel
Athérome Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbération Echos hyperbrillants, Peu mobiles Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM TM

8 Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel
Athérome Surface intimale irrégulière Artefacts de réverbération Echos hyperbrillants, Peu mobiles Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

9 Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

10 Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : Hématome
Epaississement circulaire ou en croissant > 7 mm, Déplacement vers le centre de l’aorte d’éventuelles calcifications intimales, Aspect feuilleté de la paroi aortique Aspect généralement localisé de la lésion

11 Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : hématome

12 Diagnostic d’une dissection Recherche d’une Porte d’entrée
Examen plus sensible/préopératoire Facilité, durée Aorte ascendante

13 Dissection aortique type A Urgence chirurgicale
Remplacement isolé de l’aorte ascendante (porte d’entrée..) Ré accolement des 2 parois de l’aorte (encollage) Devenir du faux chenal : Au mieux se thrombose Persiste : récidive, extension, anévrisme Entrée aorte ascendante

14 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante : Exploration *Partie « haute » de l’aorte ascendante *Crosse *Aorte descendante Crosse

15 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?
0° à 30° pseudo apicale transgastrique Étude de toute l’aorte ascendante

16 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée ?
0° à 30° pseudo apicale transgastrique

17 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante : Exploration *Partie « haute » de l’aorte ascendante *Crosse *Aorte descendante Crosse

18 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante : Exploration *Crosse *Partie « haute » de l’aorte ascendante *Aorte descendante Crosse

19 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Entrée Crosse

20 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Entrée Aorte descendante

21 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
« portes de sortie » ou « réentrées » Ou « communications »

22 Diagnostic d’une dissection Porte d’entrée
Porte d’entrée principale au niveau de la crosse ou de l’aorte ascendante…  remplacement de la crosse  canulation TSA  Arrêt circulatoire

23 Etude de la valve aortique
0 à 30° Sigmoïdes anneau

24 Etude de la valve aortique
120° Valve État de la valve : remplacement valvulaire ?

25 Etude de la valve aortique : Iao ?
120° Alignement Ao asc/ valve/Chambre de chasse Appréciation de la fuite en Doppler couleur Extension/valve mitrale Diamètre de la fuite Largeur jet régurgitant largeur chambre de chasse <25% : fuite minime >40% : fuite sévère Jet/ chambre de chasse < 25% minime > 40% severe

26 Hémopéricarde ? Visualisation hémopéricarde
en ETT après induction puis en ETO Risque de rupture de l ’aorte, à la sternotomie, à la péricardectomie  adaptation CEC : artère fémorale/OD  artère fémorale/veine fémorale ?

27 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection
Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortique Importance de l’épanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

28 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection
Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortique Importance de l’épanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

29 Dissection aortique au bloc opératoire Les problèmes chirurgicaux
mauvaise perfusion du vrai chenal Perfusion du faux chenal de l’aorte ou des TSA lors du départ en CEC +  adaptation CEC  perfusion TSA

30 Dissection aortique : départ en CEC
Flux vrai  faux chenal Perfusion du faux chenal ? Compression du vrai chenal ?

31 Dissection aortique : départ en CEC
Compression du vrai chenal

32 Questions Questions qui vont conditionner la chirurgie : Dissection
Porte d’entrée +++ Etat de la valve aortique Importance de l’épanchement Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique Départ en CEC : perfusion correcte? Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

33 Chirurgie de remplacement/Chirurgie de conservation de la valve Aortique avec restauration de l’architecture de l’aorte ascendante Résultat attendu : IAo <2 David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update. Ann Thorac Surg 1999;67:1840-2; discussion

34 Modélisation de l ’aorte ascendante
Kunzelman et al. ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:

35 Reprise Dissection aortique à H+2
Saignement + Collapsus ne répondant pas bien aux inotropes

36 Reprise Dissection aortique à H+2
Obstacle dynamique à l’éjection du VG Valve mitrale obstruant la chambre de chasse en systole Gradient intra-VG majeur