Investiguation et traitement de l’infertilité

Présentation au sujet: "Investiguation et traitement de l’infertilité"— Transcription de la présentation:

1 Investiguation et traitement de l’infertilité
Quoi de neuf?

2 Investiguation et traitement de l’infertilité
Quoi de neuf? Dr Serge ROUSSEAU Obstétricien - gynécologue Microchirurgien Spécialiste de la médecine de reproduction CHUM – Université de MONTRÉAL

3 Infertilité Subfertilité Définitions

4 Bilan de base de l’infertilité
1980 2010 Insufflation tubaire Test postcoïtal (TPC) Biopsie de l’endomètre Laparoscopie Hystéroscopie dilatation et curetage Spermogramme TSH et prolactine Cultures cervicales (Chlamydia Trachomatis, gonocoque) Hystérosalpingographie FSH 3e jour Progestérone plasmatique «Distracteurs» Références The American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile couple World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

5 Rappel des causes d’infertilité féminine
Cervicale (sténose, infection, conisation,...) Utérine (malformation, fibrome, synéchies, endométrite) Ovulatoire (ovaires polykystiques, hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause précoce) Tubopéritonéale (pathologies des trompes, endométriose, iatrogènes) Inexpliquée

6 Rappel des causes d’infertilité masculine
Obstruction (infection) Varicocèle Virale (oreillons) Hormonale (hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire, hyperprolactinémie) Génétique (malformation, dysgénésie gonadique) Immunologique (autoanticorps) Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques, environnement) Inexpliquée

7 Spermogramme Petit volume / gros volume Oligo térato asthéno spermie
Agglutination des spermatozoïdes Azoospermie Globules blancs Références World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

8 Commentaires Chez la femme Chez l’homme Conséquences
Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010: Chez la femme Facteur cervical ± facteur utérin (pas de biopsie) ± facteur tubopéritonéal (pas de laparoscopie pour endométriose asymptomatique) Chez l’homme Peu d’investigation clinique, sauf spermogramme Conséquences Surestimation de l’infertilité inexpliquée (30% vs. 5%) Sousestimation de l’infertilité multifactorielle (60%) Références Rousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. Fertil Steril 1983;40: Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51

9 Commentaires (suite) Causes infectieuses (chroniques actives)
Mal investiguées chez la femme Non investiguées chez l’homme Or ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive d’infections Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux échecs de traitements d’avortement à répétition de stimulation + insémination d’IVF Dépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h. et uréaplasma u. dans le col Dosage des Ac IgA, IgG, IgM spécifiques Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel Références Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. Fertil Steril 2009;92: Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. Fertil Steril 2010;93:68-71 Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93:

10 Les «distracteurs» au niveau des tests biologiques
Dosages sériés d’oestradiol sérique Dosage d’inhibine Dosage d’hormone antimüllerienne Dans l’endométriose: Dosage du CA 125 Recherche de gènes candidats (Hox A10 et A11, αVβ3 integrin) Bilan auto-immun Dosage de l’endometrial bleeding factor (EBAF), etc. Références Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:

11 Les «distracteurs» au niveau investigation radiologique
Écho / ultrason 3D pour le décompte des follicules Écho doppler transvaginale et transrectale Hystérosonographie de contraste IRM pelvien

12 Les «distracteurs» au niveau thérapeutique
Chirurgie par robotique Références Rogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109:

13 Qu’est-ce qu’on a perdu au niveau thérapeutique ?
Chez la femme: Ø traitement anti-infectieux des causes Cervicales Utérines tuboperitoniales Parallèlement disparition progressive de la microchirurgie Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du temps, donc non traité

14 Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau thérapeutique ?
Chez la femme Inducteurs de l’ovulation Clomifène (per os) + insémination in utero (IUI) Gonadotrophine (sc/im) + IUI Chirurgie par laparoscopie (laser) Embolisation des fibromes IVF Chez l’homme Nouvelle technologie de la reproduction (ICSI) injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation utérine

15 Statistiques comme "distracteurs"
1980 8.5% 46% 2010 15% 40 à 46% Fréquence de l’infertilité Résultats des traitements Taux cumulatif de grossesses (extrapolation sans données probantes) nombre de grossesses par cycle de stimulation nombre d’enfants nés de ces traitements (à terme, prématurés, avec des malformations ou par grossesses multiples)

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18 Statistiques comme "distracteurs“ (suite)
Évolution des grossesses suivant la cause médicale 5 à 10% de fausses couches chirurgicale 20% de fausses couches 7.5% de GEU

19 Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les statistiques ?
Le nombre de femmes avec un enfant vivant en bonne santé Le nombre de femmes ayant eu une 2e grossesse Les abandons et les échecs

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21 En résumé De véritables progrès scientifiques et technologiques
Manque de rigueur clinique Examen complet de la femme remplacé par un questionnaire rempli en salle d’attente l’homme n’est pas examiné, son spermogramme s’il est normal, lui sert de "représentation" Régression dans la recherche des causes d’infertilité 20% des grossesses en dehors de tout traitement Le grand oublié: la prévention de l’infertilité