C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux

Présentation au sujet: "C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux"— Transcription de la présentation:

1 Risques évitables d’erreurs médicamenteuses expériences du réseau REEM et de l’ISMP
C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux 3° journées de l ’Afgris octobre 2004

2 L’erreur médicamenteuse (EM)
Toute erreur survenant au sein du circuit du médicament, quels qu’en soient le niveau, les acteurs et les conséquences, avec ou sans traduction clinique pour le patient. Evènement évitable et potentiellement iatrogène, provenant de dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge du patient, à titre thérapeutique, diagnostique ou de recherche...

3 LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT
Processus majeur nombreux sous-processus à finalités spécifiques, pluridisciplinaires, plurilocalisés et complexes…. Mission de l’ES : le bon médicament, au bon patient, au bon moment, à la bonne dose, par la bonne voie d’administration, pendant la bonne durée,….. Obligation de l’ES = mission réussie Risques de mission échouée ou mission dégradée

4 Le circuit du médicament en ES
Processus transverse complexe qui va de la prescription à l’administration au patient. Multiplicité des acteurs et professionnels (tour à tour clients et fournisseurs de prestations intermédiaires), des outils, produits et matériels d’origine diverse des méthodes, procédures lourdes et évolutives… des interfaces avec transfert de matières et d’informations Environnement peu adapté et facteur de risques

5 SOURCES DE RISQUE DES PRODUITS DE SANTÉ
Managing the Risks from Medical Products Use, USDHHS, FDA, may 1999

6 MEDICATION ERROR REPORTS :
1995 JCAHO ( évaluation ) Voluntary ME reporting systems MERS ( ISMP, USP ) MedMARx (USP) internet Central data base for ME or potential : 7000 reports 1995 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCC MERP (stimulation,classification, analyse causes, recommandations, modifications des systèmes)

7 Méthode d’évalevaluation des EMuation de l’erreur médicamenteuse Classification taxonomique du NCCMERP Estimation de la gravité potentielle? A priori évitable Niveau de relation de chaque cause suspectée Type d’erreur potentielle Détermination de la gravité réelle Évitabilité de l’erreur Niveau de relation de chaque cause suspectée Type d’erreur avérée Analyse des conséquences Analyse des défaillances dans l’organisation du circuit du médicament Catégorie d’erreur déclarée

8 Méthodologie du Réseau REEM
Réseau Epidémiologique Erreur Médicamenteuse Crée au sein de l ’AAQTE (cf organigramme) Collecte confidentielle des notifications spontanées des professionnels de santé avec expertise . Classification et évaluation des EM (types d’EM, causes, facteurs associés conséquences ) selon Référentiel NCC MERP Outil d’analyse statistique Analyse de risque

9 Classification des EM

10 Types d’EM : Nature de l'erreur
Erreur d’omission Erreur de dose Dose supplémentaire non requise Sous dosage - Surdosage Erreur de posologie ou de concentration Erreur de médicament Erreur de forme galénique Erreur de technique d’administration Erreur de voie d’administration IM au lieu de IV - Intrathécale au lieu de IV IV au lieu de IM - IV au lieu de sonde entérale IV au lieu de voie orale Erreur de débit d’administration Débit trop lent - Débit trop rapide Erreur de durée d’administration Erreur de moment d’administration Erreur de patient Erreur de suivi thérapeutique et clinique Allergie documentée Choix erroné du médicament - Contre-indication Etat clinique (glycémie, INR, TA) Indication non approuvée - Interaction médicament / alimentation Interaction médicamenteuse Problème thérapeutique ignoré - Redondance thérapeutique Médicament périmé ou détérioré

11 Causes d’EM Causes d ’erreur
Support de communication Communication verbale - Communication écrite Interprétation de l’ordonnance Confusion de dénomination Confusion entre noms commerciaux Confusion entre noms génériques Etiquetage et/ou information Conditionnement primaire du produit Etiquette et conditionnement du produit délivré Boîtage ou conditionnement secondaire Notice jointe au produit - Sources d’information électroniques Documentation imprimée publiée Documents publicitaires Facteurs humains Défaut de connaissances Pratiques défectueuses Calcul Erreur informatique - Distribution ou rangement du produit Préparation extemporanée de dose à administrer Transcription - Stress Surmenage Comportement conflictuel ou intimidation Conditionnement ou conception Conditionnement ou conception inadapté Confusion de forme pharmaceutique Dispositifs médicaux associés à l’administration de médicaments

12 Gravité Niveau de gravité de l’erreur
Absence d’erreur Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur Erreur sans préjudice Une erreur s’est produite, mais le médicament n’est pas parvenu jusqu’au patient Une erreur s’est produite jusqu’au patient, sans préjudice pour le patient Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient mais sans préjudice pour le patient Erreur avec préjudice Une erreur s’est produite et a exigé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire au patient Une erreur s’est produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au patient Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient Erreur avec décès Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du patient

13 Analyse de 319 notifications soit 619 EM
--Circonstances de détection : moment, acteur --Circonstances de survenue : moment, étape initiale, cascades, niveau d’interception, nature de l’EM --Médicaments impliqués : classes, produits, circuit --Conséquences cliniques et institutionnelles Evaluation selon référentiel NCC MERP : les types d’EM, les causes d’EM, les facteurs associés

14 CAUSES D’ERREURS MÉDICAMENTEUSES 877 citations
Facteurs humains % Support de communication (ordonnance) 23,5 % Médicament ,5 % Confusion de nom de médicament ,8 % Identification/information du médicament 6,5 % Conditionnement /dispositif associé ,3 %

15 FACTEURS HUMAINS 734 citations
Pratiques défectueuses % Défaut de connaissance % Erreur de transcription % Erreur de distribution ou rangement % Stress, charge de travail % Erreur préparation dose à administrer % Erreur informatique % Erreur de calcul % Surmenage, fatigue, manque de sommeil 0,9% Comportement conflictuel / intimidation 0,6%

16 Facteurs humains : Défauts de connaissance
Méconnaissance de dose ou débit % Méconnaissance du médicament % Substitution erronée du médicament % Méconnaissance de propriété galénique % Méconnaissance des indications % Méconnaissance du patient ( physiopatho) % Méconnaissance de voie d’administration %

17 Facteurs humains : Transcription 95 citations
Saisie original dans système informatique Recopiage de fiche de soin infirmier Recopiage de l ’original par carbone ou autocopiant Autre Duplication de original par photocopie

18 Facteurs humains Distribution, Rangement (88 citations)
Stockage primaire central Stockage secondaire (dotation, poste collecte) Répartition dans chariot de distribution Autre

19 Facteurs humains : Préparation extemporanée de dose
Quantité erronée de PA à diluer Ajout d’un médicament erroné Soluté de dilution erroné Quantité erronée de soluté de dilution Autre

20 Facteurs humains : Informatique
Sélection incorrecte dans liste par opérateur 12 Données incorrectes dans la base de données 6 saisie erronée omission insuffisance de recherche interactions

21 Support de Communication : Causes des erreurs d’interprétation
E.AVEREE E.POTENTIELLE

22 FACTEURS ASSOCIÉS 734 citations erreurs latentes, violations collectives, dysfonctionnement ?)
Non respect de procédure ou réglementation % Défaut de communication entre professionnels % Niveau de formation insuffisant des personnes impliquées % Indisponibilité de professionnel de santé pour soin requis % Interruptions et distractions fréquentes % Stockage du médicament dans l’unité de soins % Effectif insuffisant ( manque, congé, % autre (réfectoire) % Ordonnances pré-imprimées ,6 % Personnel soignant inexpérimenté % Défaut d’information du patient cas Niveau sonore cas Eclairage insuffisant cas

23 ANALYSE DU RISQUE Sémantique du risque d’EM Analyse de scénarios
Recherche des causes profondes Mesure du risque : criticité Fréquence ( probabilité) Gravité des conséquences Criticités des causes et des facteurs Hiérarchisation

24 Sémantique du risque d ’EM
Danger : médicament utilisé dans des conditions de nuisance (toxicité ou inefficacité ) pour patient, suite à EM. Situation dangereuse ou à risque : EM. Evénement redouté : erreur avérée (parvenue au patient) Erreur acceptable : erreur potentielle (erreur interceptée avant le patient) Barrière de sécurité = interception de l’EM avant le patient Risque : mesure de situation dangereuse et potentialité de nuisance.

25 Analyse du scénario n° 2 5° cure de chimiothérapie Pharm. Délivre
VELBE 10 flacons soit 100mg Inf.3 Administre VELBE 95 mg Med. Prescrit VM 26 Inf.1 Transcrit VELBE Inf.2 Commande VELBE 10 flacons Décès du patient * Commande selon fiche de transmission de soin * Administre selon fiche de transmission * Transcrit sur fiche transmission * Rajoute posologie * Se trompe de nom de produit * Omet la posologie * Utilise abréviation du nom du produit * Délivre selon bon de commande une quantité inhabituelle Surdosage toxique de produit non prescrit

26 Diagramme des causes et cascades d’erreurs par étape (scénario 2)

27 Causes de l’erreur avérée

28 Champ d’analyse du risque

29 Indice de gravité par conséquence clinique
Erreur potentielle indice 1 Erreur avérée sans préjudice indice 2 Préjudice temporaire indice 50 Préjudice permanent ou Mise en jeu du pronostic vital indice 500 Décès indice 1000

30 Criticité des causes et facteurs
(toutes erreurs confondues)

31 ACTIONS EN DIMINUTION DE RISQUE
Les priorités de niveau 1 : Respect du circuit réglementaire du médicament Supprimer la transcription des ordonnances Développer aide à la connaissance des opérateurs de terrain Améliorer communication entre professionnels Améliorer la disponibilité des professionnels

32 ACTIONS EN SUPPRESSION DE RISQUE
Dénomination pertinente des médicaments Conditionnements discriminants (dosages différents Mode d’emploi explicite (solvant de dilution, ..) Forme pharmaceutique adaptée à l’usage hospitalier ( pas de flacon multidose injectable...) Dispositif d’administration adapté ou précisé Etiquetages homogènes, explicites et complets === APR nosocomial du médicament avant AMM ?

33 ACTIONS EN MAÎTRISE DE RISQUE
Connaissances de toutes les erreurs médicamenteuses Recueil et analyse des notifications d’EM avérées et potentielles même sans aucun préjudice pour le patient Actions pertinentes et rapides de prévention, de retrait, de correction ..(changement de nom, étiquetage.. Analyse Préliminaire des Risques d’utilisation appliquée à un nouveau médicament avant sa commercialisation en ES

34 SUIVI DE LA MAÎTRISE DU RISQUE
Méthode d’évaluation des besoins en sécurisation du circuit du médicament Indicateurs (nombre d’EM, les types, les causes, les facteurs) : outils pédagogiques et d’évaluation (JCAHO) Tableaux de bord : enregistrement et suivi des indicateurs par type, par cause et par facteur d ’EM  Recommandations pertinentes

35

36

37

38

39 Analyse des causes profondes
Diagramme en arête de poisson par étape Diagramme d ’ISHIKAWA : méthode des 6M

40 Sémantique du risque d ’EM
La traduction clinique ( visibilité des conséquences et niveau de préjudice pour le patient) dépend à la fois : - de l’EM (niveau, type, interception, erreurs secondaires,…) - des délais de détection et de correction de l’EM, de la quantité totale de produit erroné ou omis. - de la marge thérapeutique et de la toxicité intrinsèque du produit par la voie administrée. - de l’état physio-pathologique du patient. - du niveau de protection du patient L’étude des effets iatrogènes médicamenteux ne permet pas d’évaluer le risque d’EM ou le niveau de sécurisation du circuit du médicament.

41 Analyse de scénarios d ’accidents
--Vincristine --Velbe --Chlorexidine --Digoxine

42 Analyse du scénario n°3 RACHIANESTHESIE : JF 34ans, allergique à l ’iode Med. Prescrit Rachianesthesie à Marcaïne Desinfection du SOP à Hibitane Inf. * Ouvre simultanément les 2 sacs sur chariot * Ne lit pas les étiquettes de seringues Med. *Ne lit pas les étiquettes *Administre avec difficulté 3 IT Pat. *Découvre seringue restante Depomedrol IT non injectée Pharm. a délivré Hibitane Marcaine Décès de la patiente * Détruit barrière et information de sécurité méconnaissance *E. prépa plan travail mélange produits pour 2 actes *Intercepte l ’erreur après administration * Pose info et barrière de sécurité * Utilise abréviation pour voies * Connaît CI formelle de Vincristine inexperte, non formée non informée ne distingue pas actes sur chariot méconnaissance E. voie administration Vincristine voie adm. toxique de produit à CI formelle

43 Analyse du scénario n°1 FRALLE 2000 LAL induction , enfant 2 ans Med.
* Prescrit Vincristine IV Aracytine IT MethotrexateIT Depomedrol IT Inf. * Ouvre simultanément les 2 sacs sur chariot * Ne lit pas les étiquettes de seringues FFI. *Ne lit pas les étiquettes *Administre avec difficulté 3 IT Inf. *Découvre seringue restante Depomedrol IT non injectée Pharm. * Prépare 4 seringues étiquetées * Délivre 2 sacs distincts Décès du patient * Détruit barrière et information de sécurité méconnaissance *E. prépa plan travail mélange produits pour 2 actes *Intercepte l ’erreur après administration * Pose info et barrière de sécurité * Utilise abréviation pour voies * Connaît CI formelle de Vincristine inexperte, non formée non informée ne distingue pas actes sur chariot méconnaissance E. voie administration Vincristine voie adm. toxique de produit à CI formelle

44 La survenue d'un accident d'après REASON
ERREURS LATENTES Pressions à l’erreur par insuffisance de conception et d’organisation du système ERREURS AVÉRÉES certaines sont érodées par l’habitude, les routines, le manque de moyens,…etc. ERREURS POTENTIELLES Actes risqués de personnel médical et soignant : Erreurs et violations Arrêt de la propagation par une barrière efficace ACCIDENT Plateau technique incomplet La survenue d'un accident d'après REASON Pression à la production Formations continues retardées Personnel Manquant Personnel fatigué Auto détection et récupération Procédures de contrôle Organisation du collectif Détrompeurs, etc. INTERCEPTION PREVENTION RECUPERATION ATTENUATION La survenue d'un accident d'après REASON