DESC Réanimation médicale

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1 DESC Réanimation médicale
Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure. A randomized controlled trial. GUERIN C; GAILLARD S; LEMASSON S; AYZAC L; GIRARD R; BEURET P; PALMIER B; JAMA 2004 ;292 : de MATTEIS Olivier DESC Réanimation médicale Montpellier 12/2005

2 Etude de la mise en Décubitus ventral systématique au cours de la défaillance respiratoire aigue
Ici défaillance respiratoire aigue = Acute respiratory Failure (ARF)  regroupe ALI + SDRA Continuum de gravité entre atteinte pulmonaire aiguë (ALI = acute lung injury) et SDRA. Seule différence entre ALI et SDRA = niveau de PaO2/FIO2. - ALI: PaO2/FiO2  300 - SDRA: PaO2/FiO2  200 The American-European Conscensus Conference on ARDS 1994. Am J Respir Crit Care Med. 1994

3 « A propos du DV » 1974: 1ère description des bénéfices potentiels du DV sur l’oxygénation des patients atteints d’ARF 1997: étude sur 13 patients: « Le DV améliore significativement les échanges gazeux dans le cadre des ALI sévères. » Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Critical Care Medicine. September Mure, Margareta MD; Martling, et al Les mécanismes expliquant son efficacité ne sont pas clairs Recrutement alvéolaire ? Reventilation de territoires mieux perfusés ? Diminution des contraintes exercées sur le poumon malade par les organes intra thoraciques et par la paroi ? Effet bénéfique du drainage postural qu’il induit ?

4 Donc Le DV améliore significativement les échanges gazeux Mais
Y a t-il amélioration de la survie ?

5 Objectifs de l’étude  « Est-ce que le DV systématique et précoce améliore la mortalité en cas d’ARF chez un patient ventilé ? » Etude de la mortalité à 28 jours la mortalité à 90 jours la PaO2 l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique invasive (PAV). Ceci dans le cadre d’un grand essai randomisé controlé

6 L’étude Multicentrique: 21 services de réanimation français.
Prospective Randomisée Contrôlée, ouverte En intention de traiter Mené de décembre 1998 à décembre 2002 A cette date: la mortalité des ARF était en France de 41%, toutes étiologies confondues. La durée quotidienne optimale de DV n’était pas connue.

7 Les Patients Critères d’inclusion: ARF où PaO2/FiO2  300
Ventilation mécanique (IOT ou trachéotomie) prévue pour une durée > 48h  18 ans

8 Patients Critères d’exclusion
DV dans les 4 jours précédant l’inclusion CI au DV PIC  30 mmHg P perfusion cérébrale  60 mmHg hémoptysie massive fistule broncho-pleurale chirurgie trachéale ou sternotomie <15 j PAM  65 mmHg avec ou sans amines TVP PMK <2 j risque de décès élevé dans les 48h IRespC nécessitant ventilation.

9 Protocole Les patients ont été sélectionnés dans 21 centres ayant l’expérience du DV. Placés au hasard selon randomisation en décubitus dorsal ou DV au moins huit heures par jour jusqu’à amélioration. Dès sélection du patient débute une période de 12 à 24h de stabilisation. Choix du mode de ventilation laissé libre Réglage PEEP et FiO2 pour SaO2  90% Libre choix de la sédation et de la curarisation Période de stabilisation hémodynamique Si à l’issue de cette période les critères d’inclusion et d’exclusion sont toujours respectés  inclusion.

10 Protocole Une fois le malade inclus:
Seule la FiO2 peut être modifiée sur le respi pendant le DV DV 8h/j en position standardisée Pour le reste: respect des protocoles utilisés habituellement dans le service Groupe DD: ½ assis à 30° si PaO2/FiO2 < 100 pendant  12h ou < 60 pendant  1h sous 100% de FiO2 alors DV autorisé

11 Protocole Arret du DV si:
 de 20% de PaO2/FiO2 à 2 reprises au passage en DV Si complication majeure imputable au DV: Autoextubation Intubation sélective Obstruction de sonde Hémoptysie SpO2  85% pendant >5 minutes Arret cardiaque ou FC < 30 pendant >1min Atelectasie Pressions hautes HTIC PNO VAP

12 Protocole Amélioration (dans les deux groupes) si:
1 critère majeur: amélioration PaO2/FiO2  30% par rapport à la randomisation avec FiO2  60% et  1 critère mineur: PEEP 8 cmH2O Pas de sepsis Cause de l’ARF controlée selon des critères prédéfinis Amélioration ou stabilisation de la RP < 3 défaillances d’organe Si l’amélioration est constatée:  arrêt sédation, curarisation et DV  début du sevrage du respi selon des critères standardisés  Extubation

13 Critères de jugement Critère principal: mortalité à J = 28
Critères secondaires: mortalité à J = 90 durée de ventilation assistée incidence des PAV ( 48h de ventilation) oxygénation Informations recueillies Atcd Cause et sévérité de l’ARF Paramètres ventilatoires GDS Nombre et durée des scéances de DV Traitements associés

14 Résultats 376 patients étaient nécessaires pour détecter une variation de mortalité de 10% au risque  =5%. 791 patients ont été inclus. 16486 exclus critères d’inclusion problèmes techniques refus 17754 patients évalués pour l’inclusion 802 randomisés 385 DD 417 DV Perdus de vue Refus secondaires Pb techniques DD=378 inclus DV=413 inclus

15 Cross over entre les 2 groupes
les patients restent dans tous les cas comptabilisés dans leur groupe d’inclusion DV = 413 DD = 378 170 81

16 Les 2 groupes étaient comparables
Age Saps II Recrutement « médical » Etiologie de l’ARF PaO2/FiO2 et PCO2 Paramètres ventilatoires

17 Pas de différences entre les deux groupes pour les traitements associés
Hémodialyse NO Amines Curarisation

18 Délai moyen entre admission en réanimation et randomisation:  IDEM entre les 2 groupes entre IOT et 1er DV = 50,8h entre inclusion et 1er DV = 4,3h Durée moyenne du séjour en réanimation  25 jours:  IDEM 2 groupes DV: En moyenne poursuivi 4 j Durée moyenne des séances = 8h/j

19 Résultats: mortalité à 28 jours
32,4 % pour le groupe en DV 31,5 % pour le groupe en décubitus dorsal. RR=0,97 [IC à 95%: 0,79-1,19], p=0,77  Pas de différence significative

20 Mortalité à 28 jours (% de décès)
DD 119/378 (31,5%) DV 134/413 (32,4%) 58/170 (34,1%) 36/81 (44,4%) Différence non significative 76/243 (31,3%) 83/297 (27,9%)

21 Mortalité à 90 jours  Pas de différence significative
43,3 % pour le groupe DV 42,2 % pour le groupe DD RR=0,98 [IC à 95%: 0,84-1,13], p=0,74  Pas de différence significative

22 Mortalité à 90 jours (% de décès)
DD 159/377 (42,2%) DV 179/413 (43,3%) 81/170 (47,6%) 43/81 (53,1%) Différence non significative 98/243 (40,3%) 116/297 (39,2%)

23 Autres critères secondaires de jugement
Durée moyenne de ventilation mécanique: IDEM  DD = 14,1 j (+/- 8,6)  DV = 13,7 j (+/- 7,8) Taux de sevrage du respirateur: IDEM  DD = 65,8%  DV = 64,4% PH, PCO2: IDEM PaO2/FiO2: (évalué de J1 à J7)  DV > DD (p < 0,01) Vt, PEEP et FiO2: (évalué de J1 à J7)  DV < DD VAP: incidence des PAV pour 100 journées patients d'intubation  DV = 1,66 < DD = 2,14 (p = 0,045)

24 Autres complications: Différences non significatives
 Autres complications: Différences non significatives

25 Conclusion Cet essai n'a pas montré de bénéfices sur la mortalité a mettre précocement en DV les patients en défaillance respiratoire aigue hypoxémiante. Le DV induisait des complications graves. améliorait l’oxygénation. réduisait l’incidence des PAV

26 Ces résultats confirment ceux de Gattioni et al. publiés en 2001
Etude multicentrique randomisée portant sur 304 patients atteints d’ARF (surtout des SDRA), comparant DD et DV. « Le DV améliorait l’oxygénation mais pas la survie, ni la durée de ventilation » Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure L. Gattinoni et al NEJM  2001; 345 (8): Critiques: nombre de patient inclus insuffisant par rapport au design de l’étude. durée moyenne de DV 7h/j peut être insuffisante. (dont 27% ont eu <6h/j)

27 Discussion: limites 1°) Pb du crossover: les patients du groupe DD les plus hypoxémiques étaient autorisés à faire du DV Car jugé non éthique de ne pas le faire, bien que les bénéfices du DV n’étaient pas prouvés. 2°) Les patients devaient rester en DV au moins 8h/j jusqu’a amélioration, en pratique 25% des patients ont eu < 8h/j 3°) Les paramètres ventilatoires n’étaient pas imposés, ils étaient laissés au libre choix des équipes. L’étude a été conçue avant que ne soit connus les résultats d’ARDSnet. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 2000;342

28 Ouvertures Les effets délétères du DV pourraient être réduits grâce à des « guidelines de bonne pratique du DV » Le DV pourrait être un moyen de lutte contre les PAV Les VILI (lésions pulmonaires induites par la ventilation) pourraient être réduites en DV, car Vt et FiO2 étaient inférieurs en DV Il faudrait étudier les bénéfices du DV en optimisant le VT, la PEEP, la durée quotidienne de DV et identifier les sous groupes de patients susceptibles d’en obtenir le plus de bénéfices.

29 A Montpellier, on est peut être des brêles en foot
mais question nanas ...

30 Miss LANGUEDOC est MISS FRANCE 2006 BRAVO !!!!!
On est les champions, on est les champions, on est , on est etc...