Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine

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1 Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine
Pr Emmanuel Grimprel Novembre 2005

2 Principales vaccinations en 2005 en France
Vaccin Dates clés BCG Diphtérie obligatoire Tétanos obligatoire < 18 mois Polio obligatoire Coqueluche tétravalent Rougeole 1966 Rubéole : trivalent Oreillons 1983 Hib marché, pentavalent HBV calendrier Pneumo conjugué calendrier/à risque

3 Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination
N cas avant Date année 2000 %Réd. Tuberculose  cas 1921 8000 cas > 98%  décès 800 décès Diphtérie  cas >99% 1000 décès Tétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99% Coqueluche 5 à 1000 >99% Polio paralytique  >99% Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99% Rougeole 5 à > >87% Hépatite B inf >  >75% Rubéole/grossesse  >55% Oreillons 5 à < >90% Haemophilus inf b  <50 >90 *décès.106 hab>75 ans B Soubeyrand MMI 2003

4 Objectifs de la vaccination
Prévention des maladies infectieuses Protection Individuelle : efficacité vaccinale Collective « troupeau » Facteurs Efficacité vaccinale: clinique, sérologique Durée de protection Efficience « effectiveness » couverture vaccinale compliance

5 Calendrier vaccinal Acte politique = gouvernement
Élaboré par le Comité Technique des Vaccinations (CTV) et révisé chaque année Modification des stratégies Incorporation de nouveaux vaccins Harmonisation avec les recommandations OMS-Europe Approuvé et proposé par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) au Ministère de la Santé Publié chaque année au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) Incorporé au carnet de santé et au Vidal

6 Vaccinations obligatoires ?
L’intérêt du caractère obligatoire des vaccinations est actuellement débattu en France On s’oriente vers une suppression de cette obligation au profit d’une meilleure information des familles sur l’intérêt de la vaccination et l’obtention du libre consentement de celles-ci.

7 Documentation Guide technique des vaccinations : Calendrier vaccinal 2004 : Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 :

8 Différents types de vaccins

9 ASSOCIATIONS VACCINALES définitions
Les vaccins associés combinés sont mélangés dans une même seringue. Les vaccins simultanés s'administrent au même moment mais en des sites séparés.

10 VACCINS COMBINÉS valences
Déjà reconstitués: D-T-Coq-Polio-Hib-HepB, et autres R-O-R Reconstitution possible avant injection: Hib avec D-T-Coq-Polio ou D-T-Polio R-O-R avec DTCoqPolio

11 Voie d'administration Orale Polio oral (Sabin), sous contrôle médical
SC ou IM D, T, Coq, Polio, R, O, R, Hépatite B… Sous-cutanée profonde = fosse sous épineuse Intra-musculaire = deltoïde ou face antérolatérale de la cuisse, la fesse n'est pas recommandée chez le nourrisson (risque d'injection intra-graisseuse => baisse d'efficacité) Intra-dermique BCG

12 Contre indications vaccinales
Il n’y a plus de contre indication générale à la vaccination Pour chaque vaccin, les contre indications figurent au texte d’autorisation de mise sur le marché (AMM) et consultable sur le dictionnaire Vidal D'une manière générale, les vaccins sont contre indiqués devant toute maladie infectieuse aiguë en évolution Les néphropathies, l'insuffisance cardiaque ou respiratoire, les maladies dermatologiques y compris l'eczéma ne sont pas des contre indications à condition que l'on se trouve en dehors d'une période de poussée de la maladie Contre indications spécifiques des vaccins atténués Déficit immunitaire congénital ou acquis Grossesse

13 Contre indications de la vaccination chez la femme enceinte
Tous les vaccins atténués (vivants) sont potentiellement tératogènes L'administration d'un vaccin de ce type impose une contraception efficace chez toute femme en âge de procréer pendant les 3 mois qui suivent la vaccination Cependant, la vaccination accidentelle d'une femme enceinte par le vaccin Rubéole ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse, aucun accident tératogène n'ayant été rapporté à ce jour

14 Enregistrement du vaccin
Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de l'enfant ou de l'adulte. Les pages « vaccinations » du carnet de santé tiennent lieu de certificat. A défaut de carnet, un certificat sera délivré. Doivent figurer sur ces documents : le cachet du médecin, la date, la marque du vaccin et le numéro du lot de fabrication. Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre de vaccination (registre).

15 Intervalles à respecter
L'intervalle minimum entre deux injections de vaccin D-T-C-Polio-Hib-HB est de 4 semaines En fait, l'important est de considérer non pas l'intervalle des injections mais le nombre total de celles-ci. En cas de retard de vaccination, il est recommandé de compléter les injections manquantes selon le calendrier et non de recommencer une vaccination complète Le BCG peut être associé aux autres vaccins bactériens et viraux. Le délai de 1 mois entre BCG et D-T-C-Polio-Hib-HB ou R-O-R n'est pas justifié

16 RÉACTIONS VACCINALES effets indésirables – tolérance vaccinale
Informer et prévenir les sujets et les parents Réactions communes douleur locale, oedème fièvre, éruption etc… Délai prévisible de survenue après injection D-T-Coq-Polio-Hib-HB : 24 h R-O-R : tardif, 5, 15, 21 j, selon la valence Prévention de la fièvre Systématique, à dose efficace et intervalle correct D-T-Coq-Polio-Hib-HB : pendant 24 à 36 h Rougeole : entre J5 et J10 Rapporter les réactions inhabituelles

17 EFFICACITÉ VACCINALE facteurs d'influence chez l'enfant
Enfant < 2 ans Absence de réponse immune avec les Antigènes thymo-indépendants (polysaccharides) Nécessité de conjuguer avec des Ag Thymo-dépendants (Ex: Haemophilus influenzae b, pneumocoque, méningocoque) Anticorps maternels Protection contre la maladie Rougeole -> 9-12 mois Diphtérie, Tétanos, Haemophilus b -> 2 mois Coqueluche = pas de protection ! Risque d’inactivation vaccinale: rougeole

18 Vaccins sous-unitaires anatoxiniques
Diphtérie et Tétanos Un seul agent infectieux, bactérien Maladie toxinique Contrôle sans éradication Immunité limitée en durée -> stratégie de rappels Baisse de couverture -> reprise épidémique

19 Diphtérie Corynebacterium diphteriae Virulence locale
respiratoire cutanée Syndrome toxinique (formes respiratoires): exotoxine responsable des complications cardiaques : myocardite neurologiques : neuropathie démyélinisante périphérique Mortalité : générale 5-10% plus élevée (20%) avant 5 ans et après 40 ans

20 Angine diphtérique

21 Angine diphtérique maligne

22 La diphtérie en France Source : Déclaration obligatoire Taux d’incidence de la diphtérie, France,

23 Diphtérie Épidémiologie Déclaration obligatoire en France
1945 : cas 1968 : 100 cas Absence de cas depuis 1991 Situation épidémique récente en Russie et Algérie (baisse de la couverture vaccinale) Zones endémiques: Asie, Amérique du Sud

24 Vaccin diphtérique Anatoxine (formol), injectable
toxine détoxifiée mais immunogène Dose enfant : D = 30 UI Dose adulte (rappel) : d = 2 UI Vaccination obligatoire

25 Schéma vaccinal Enfant : D = 30 UI Adulte : d = 2 UI
3 injections à un mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 18 ans (6 ans, ans, ans) Adulte : d = 2 UI Rappel recommandé tous les 10 ans Primovaccination si non vacciné = 3 injections à un mois d’intervalle

26 Tétanos Maladie toxinique : plaie infectée par le bacille tétanique (anaérobie) France: Cas Décès Couverture vaccinale 11 ans 91% (Paris) (rappel < 5 ans) ans 70% 60-69 ans 20% 70-79 ans <15% > 80 ans 6%

27 Le tétanos en France de 1946 à 1999 : incidence et mortalité
Sous déclaration Données Invs 8/3/01

28 Pourcentage de la population vaccinée en 1989
Tétanos Pourcentage de la population vaccinée en 1989 SESI-Insee, BEH 90-41

29 Vaccin antitétanique Anatoxine (formol), injectable Schéma vaccinal :
Une seule dose enfant-adulte : T Schéma vaccinal : Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 18 ans (6 ans, ans, ans) Rappel adulte tous les 10 ans Vaccination obligatoire Enfants < 18 mois et militaires

30 Coqueluche Diagnostiquer une coqueluche
Argumenter l ’attitude thérapeutique et planifier le suivi

31 Physiopathologie de la coqueluche
Infection bactérienne localisée à l’arbre bronchique Agents infectieux : Bordetella pertussis (accessoirement B. parapertussis) Syndrome infectieux modéré : colonisation et adhésion Syndrome toxinique local et systémique (responsable de la toux et des formes malignes)

32 Épidémiologie de la coqueluche
Dans le monde, selon l’OMS morbidité : 60 millions de cas par an mortalité : cas par an Épidémiologie variable selon la couverture vaccinale incidence élevée dans les pays en voie de développement faible dans les pays industrialisés : vaccination En France Renacoq (INVS) : incidence 3,6 / habitants Objectif OMS : incidence < 0,1 / habitants

33 Transmission de la coqueluche en France

34 Difficultés du diagnostic de la coqueluche
Diagnostic clinique : - L’expression clinique de la coqueluche est variable - Certaines formes sont atypiques (sujets vaccinés) - De nombreux cas ne sont pas reconnus, ce qui contribue à la transmission au sein de la collectivité Diagnostic biologique : - La confirmation diagnostique reste délicate - En particulier en pratique ambulatoire

35 Coqueluche de l’enfant (non vacciné)
Contage respiratoire Incubation : 7 à 15 jours Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 j Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines Convalescence longue, plusieurs semaines toux persistante et hyper-réactivité bronchique durée de la toux = 3 mois Forme la plus rare actuellement

36 La quinte Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace
Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq Libération difficile d'une expectoration muqueuse claire et épaisse Le sujet termine sa quinte exténué Entre les quintes, le sujet est asymptomatique

37 Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immuns
Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination Mais durée limitée de cette immunité absence de rappel naturel ou vaccinal Protection clinique très faible au bout de 6 ans formes symptomatiques et contagieuses possibles Toutes les formes cliniques sont possibles forme typique, forme atténuée (toux > 7 j) et forme asymptomatique

38 Coqueluche de l’adulte
Fréquente 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de l’adulte et l’adolescent Sous-estimée et ignorée des médecins Sur 145 adultes explorés et confirmés dans l’entourage de patients malades : 36 % sont asymptomatiques 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 48 % font une coqueluche typique

39 Coqueluche du nourrisson
Vulnérabilité du jeune nourrisson la vaccination ne permet pas de protéger avant 5–6 mois les anticorps maternels ne sont pas protecteurs Clinique évocatrice mais atypique toux quinteuse, prolongée, émétisante chant du coq souvent absent

40 Coqueluche maligne Détresse respiratoire majeure :
hypoxie réfractaire surinfection inconstante Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale cardiaque, rénale, neurologique Importants désordres biologiques : hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (leucémoïde), hyperplaquettose Guillois Med Mal Infect 1995

41 Mortalité de la coqueluche du nourrisson
cinq à six décès par an en USI en France coqueluche maligne Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies

42 Diagnostic différentiel de la coqueluche
Important et difficile du fait de la faible incidence Par excès et par défaut asthme, reflux gastro-oesophagien corps étranger, compression laryngotrachéale mucoviscidose infection virale infection à mycoplasme et à Chlamydia

43 Diagnostic biologique de la coqueluche
Culture peu coûteux spécifique remboursé / SS délicat délai long (7–10 j) peu sensible surveillance des isolats circulants PCR onéreux spécifique non remboursé délicat délai (2–4 j) sensible Sérologie peu coûteux spécifique remboursé délicat rétrospectif 2 sérums /3 sem sensible

44 Conduite du diagnostic de coqueluche
Faire une enquête auprès de son entourage rechercher les sujets malades : toux les classer selon la durée d’incubation Confirmer le diagnostic chez le patient malade cas index confirmer si possible les autres cas (culture chez les cas secondaires au début de la maladie)

45 Confirmation du diagnostic
Chez le jeune nourrisson hospitalisé la culture et la PCR sont les examens essentiels sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum la sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêt Chez le grand enfant et l’adulte culture si le diagnostic est précoce sinon effectuer deux sérologies à 3 semaines d’intervalle Chez les cas secondaires vus tôt culture

46 Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson
Objectif 1 : réduire les complications hospitalisation avant 3 mois surveillance cardiorespiratoire : apnées, hypoxie maintenir l’état nutritionnel éviter les surinfections et les séquelles respiratoires Objectif 2 : réduire la contagiosité et la transmission antibiothérapie adaptée du patient de son entourage éviter la recontamination à partir de l’entourage (< 3 mois)

47 Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adulte
Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission Antibiothérapie adaptée du patient de son entourage Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés Éviter la transmission vers les jeunes nourrissons et vers leur entourage (parents et fratrie)

48 Les antibiotiques dans la coqueluche
Éradiquent le portage réduisent la contagiosité et donc la transmission permettent le retour en collectivité après 5 j Améliorent la symptomatologie clinique s’ils sont prescrits tôt c’est rarement le cas pour le cas index plus fréquent pour les cas secondaires Le traitement de référence est l’érythromycine : 40 à 60 mg/kg/j en 3–4 prises par jour durée prolongée chez le nourrisson : 14 j Les autres macrolides sont efficaces

49 Vaccins coquelucheux Vaccination recommandée (non obligatoire)
Plusieurs types de vaccins selon : Leur composition => tolérance / efficacité vaccins à germes entiers (bactéries inactivées) vaccins acellulaires (2 à 5 antigènes) Leurs associations => combinaisons vaccins simples vaccins combinés

50 Combinaisons vaccinales disponibles
Primovaccination et rappel mois: DTC(e ou a)PolioHib (+/- HB) Vaccins pentavalents Entier Acellulaires Sanofi Pasteur MSD Pentacoq Pentavaq® Glaxo Smithkline Infanrix® quinta Vaccins hexavalents (avec hépatite B) Acellulaires Sanofi Pasteur MSD Hexavac® Glaxo Smithkline Infanrix® hexa Rappel tardif à 11–13 ans : DTCaPolio Vaccins tétravalents Acellulaires Sanofi Pasteur MSD Tetravaq® Glaxo Smithkline Infanrix® tetra Rappel tardif adulte dTcaPolio Sanofi Pasteur MSD Repevax® Glaxo Smithkline Boostrix® tetra

51 Stratégie vaccinale française actuelle
Maintien du taux élevé de couverture et rappels tardifs Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois vaccin combiné à germes entiers : meilleure efficacité Premier rappel à 16–18 mois vaccin combiné à germes entiers ou vaccin combiné acellulaire (meilleure tolérance) Rappel tardif à 11–13 ans vaccin acellulaire (meilleure tolérance)

52 Vaccination systématique Vaccination familiale
Vaccination de rappel de l’adulte : estimation de l’efficacité selon la stratégie choisie Vaccination systématique à 25 ans Vaccination familiale « cocoon strategy » CV * Nbre de cas / hospitali sations ** Nbre de décès ** Nbre de cas / hospitali- Impact maximum 100% 1,3 – 2,6 2,7 – 5,2 Impact attendu (% réduction) 40% 0,5 – 1 (6 – 12%) 80% 2,1 – 4,1 (24 – 47%) * CV = couverture vaccinale ** Selon la proportion de parents (fratrie) dans les fiches où le contaminateur n’est pas renseigné Source : D Levy-Bruhl, InVS

53 Dernières recommandations 2004
Vaccination de rappel de l’adulte Adultes en contact professionnel avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir À l’occasion d’une grossesse, des membres du foyer, enfants non à jour et adultes sans ATCD de vaccination dans les 10 dernières année Père et enfants: durant la grossesse de la mère Mère: le plus tôt possible après l’accouchement

54 Vaccins viraux inactivés/atténués
Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons Maladies strictement humaines Eradication possible Couverture vaccinale +++

55 C Roure, DIU vaccinologie 2002
Poliomyélite 3 sérotypes 1, 2 et 3 Transmission inter humaine – voie oro-fécale prédominante 100% des contacts d’un même foyer seront infectés Courte période d’incubation jours Exceptionnelle transmission par l’eau ou les aliments Maladie de l’enfant : 70-80% <3 ans ; 80-90% <5 ans Groupes de susceptibles nécessaires pour maintenir la circulation Transmission silencieuse - >99% des cas subcliniques La poliomyélite est une infection virale aiguë consécutive à l’invasion du tractus gastro-intestinal par un poliovirus. Ce virus appartient au genre des Entérovirus, il en existe 3 types (sérotypes 1, 2 et 3). Il présente une grande affinité pour le système nerveux central, avec risque de destruction des corps cellulaires des neurones moteurs au niveau de la corne antérieure de la moelle épinière [1]. Dans les pays à faible niveau d’hygiène, autour d’un cas, dans un même foyer, le risque de contagion des personnes susceptibles de contracter l’infection est très élevé, avec un taux de séroconversion pouvant aller jusqu’à 100% pour les enfants, et 90% pour les adultes. La contagiosité est maximale dans un intervalle de 7 à 10 jours avant et après le début des signes   Il est extrêmement stable, et peut demeurer viable dans l’environnement pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois, en fonction de la température extérieure, du degré d’humidité, de l’ensoleillement, de la concentration en matières organiques et de la présence de bactéries aérobies [2]. La transmission du virus est inter-humaine, directe (féco-orale ou respiratoire),. Le seul réservoir est l’homme.. L’incubation dure de 3 à 21 jours. L’infection peut s’exprimer selon une symptomatologie variée [1,3]. C Roure, DIU vaccinologie 2002

56 Symptômes Cliniques de la Poliomyélite
Début aigu, paralysie flasque Fièvre présente au début Pas d’extension après 2-3 jours Asymétrie Membres inférieurs le plus souvent atteints Mortalité 5-10% Paralysies permanentes Méningites lymphocytaire & maladie non-paralytique Paralysies flasques peuvent survenir, au 6ème-8ème jour des paralysies flasques aiguës : classiquement asymétriques, de localisation et d’intensité variable en fonction de l’atteinte neuronale, avec une prédominance de l’atteinte des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs et sans troubles sensitifs objectifs. L’installation des paralysies est en général brutale en quelques heures,, maximale en 3 à 5 jours, en climat fébrile, mettant en cause le pronostic vital quand elles concernent les muscles respiratoires et/ou de la déglutition. En zone endémique, le risque de forme paralytique va de 1 pour 1000 chez l’enfant à 1 pour 75 chez l’adulte. C Roure, DIU vaccinologie 2002

57 La poliomyélite antérieure aiguë en France de 1949 à 1998
Données Invs 8/3/01

58 Vaccins Polio injectables (salk) IPV
Vaccin simple Polio 1, 2 et 3, injectable (SC ou IM) Associés Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hib, Hépatite B Caractères Vaccin inactivé (formol) Immunité uniquement humorale Absence de risque de polio vaccinale Pas de contre-indication Coût plus élevé En France Utilisé en primovaccination et en rappel

59 Vaccine Polio oraux (Sabin) OPV
Vaccin simple Polio 1, 2 et 3: oral, absorption sur un sucre Caractères Vaccin vivant atténué Immunité humorale et locale digestive Excrétion virale par les selles Risque de polio vaccinale (ex. USA: 1/7,8M doses, polio 3) CI: immunodépression et grossesse Coût peu élevé Réservé aux situations épidémiques et à certains rappels tardifs

60 Vaccin injectable IPV en France
Poliomyélite Vaccin injectable IPV en France Schéma vaccinal : Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 18 ans (6 ans, ans, ans) Rappel adulte tous les 10 ans Vaccination obligatoire depuis 1964

61 La Rougeole en France : 1984-2000
Données Sentiweb 8/3/01

62 Couverture vaccinale ROR en France au 24eme mois
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 83 84 85 86 87 88 89 91 92 93 94 95 Rougeole Rubéole Oreillons % Année Source SESI

63 Vaccination et incidence de la rougeole en France
Couverture vaccinale Incidence à 2 ans* à 6 ans (cas/100000) % 26% 372 % 80% 135 % ,4% ,2% 90% 112 * SESI, Ministère de la Santé

64 Distribution annuelle des cas par tranche d'âge
La rougeole en France Distribution annuelle des cas par tranche d'âge 60 % 50 40 30 20 <4 ans 5-9 ans 10 >10 ans 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Source : P. Chauvin, Inserm U444

65 Létalité de la rougeole selon l'âge Données de notification anglaises 1970-1988
100 80 60 Taux pour cas 40 20 < 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-24 ans >25 ans Groupe d'âge Source : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report 1994;4:R141-6.

66 Efficacité du vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole
Eff. sérologique >95% >95% >95% Eff. clinique % 75-85% 95% Seuil d'immunité >95% % 80-85% de groupe

67 Modélisation épidémiologique de la Rougeole en France avec une dose et maintien de la couverture actuelle Nombre de cas (x 1000

68 Vaccins Rougeole Vaccins Vivants atténués
Souches Schwartz ou Edmonston Monovalent : Rouvax Trivalent ; ROR-vax, Priorix Schéma vaccinal : 2 injections avant 6 ans, 1ère dose à 12 mois, seconde dose entre 3 et 6 ans Collectivités (crêches) 1ère dose à 9 mois Rattrapage des non vaccinés

69 Vaccins Rougeole Effets indésirables
Retardés : entre le 5ème et le 12ème jour Catarrhe, éruption, conjonctivite, Fièvre (>39,5°C < 15%), convulsions fébriles (1/4M doses) => prévention systématique par les antipyrétiques Contre indications Grossesse, immunodépression congénitale ou acquise

70 Objectifs de la vaccination
Vaccination rubéole Objectifs de la vaccination Elimination de la rubéole par la vaccination des garçons et des filles Suppression de la rubéole congénitale Objectif prioritaire pour l’OMS-Europe

71 Rubéole congénitale Fréquence de l'atteinte : 90% avant la 10è sem.
Embryopathie: = handicap retard mental atteinte oculaire: cataracte, rétinite, glaucome surdité cardiopathie: persistance canal artériel, sténose artère pulmonaire, … hypotrophie Foetopathie, prématurité, avortement…

72 Incidence des infections rubéoleuses durant la grossesse et des rubéoles congénitales en France
Renarub / InVS Données Invs 8/3/01

73 Vaccin rubéole VACCIN ATTÉNUÉ: PRÉSENTATION:
vaccin vivant lyophilisé, injectable (SC ou IM) souche Wistar RA-27/3 M (USA 1965) pas de transmission à l'entourage PRÉSENTATION: monovalent (Rudivax), bivalent (Rudi-Rouvax) trivalent (ROR-vax, Priorix)

74 Vaccin rubéole EFFICACITÉ: TOLÉRANCE : CONTRE-INDICATIONS :
99,5% de séroconversion avec le vaccine triple R-O-R en 3 à 4 semaines) durée : 98% de protection à 6-10 ans TOLÉRANCE : bonne, arthralgies, adénopathies, thrombopénie CONTRE-INDICATIONS : grossesse et immunodéprimé pas d'ITG si vaccination accidentelle en début de grossesse Traitement par immunoglobulines < 3 mois (inefficacité)

75 Oreillons Maladie contagieuse, épidémique, immunisante (Immunité C et H)) Virus ourlien = paramyxovirus Tropisme pour les glandes salivaires, sexuelles et le système nerveux Hippocrate : parotidite et orchite ourliennes

76 Epidémiologie Réservoir strictement humain
Endémo-épidémique (fin hiver et printemps) Rythmicité 2 à 5 ans Épidémie de collectivités (écoles, lycées, casernes) Maladie de l’enfant, adolescent… et de l’adulte (20%) Surveillance en France : Maladies = RNTMT Complications = Epivir Épidémiologie transformée par la vaccination

77 Oreillons Transmission interhumaine aérienne et salivaire
Infection inapparente dans 30% des cas Incubation silencieuse 18 à 21 jours Contagiosité 3 à 6 jours avant et 6 à 9 jours après le début des symptômes Parotidite = forme la plus fréquente

78 Oreillons: pathogénie
Transmission respiratoire Réplication: naso -pharynx et ganglions régionaux Virémie 12 à 25 j après le contage Diffusion dans les organes Virus présent dans la salive 7 jours avant début des symptômes=diffusion

79 Oreillons :épidémiologie (1)
Réservoir humain Transmission virale par gouttelettes salivaires:3 j avant à 4 j après début Pouvoir infectant modéré: Taux d’attaque: rougeole :75%, varicelle:61%, oreillons :31% Hope-Simpson Lancet 1952

80 Oreillons :épidémiologie (2)
Pic saisonnier: fin d’hiver et printemps Age:pic à 5-9 ans, mais enfants plus jeunes peu reconnus car moins de parotidites favorisant la diffusion et souvent cas index Incidence:100 à 1000/105 - pays non vaccinés Protection à vie Très fréquents chez les jeunes adultes au début du XXème siècle Après vaccination: diminution progressive ex USA

81 Oreillons :rappel clinique
Incubation 12 à 25 jours (16-18 jours) Formes asymptomatiques:15-20% Parotidite typique:30-40% Autres atteintes des glandes salivaires:mal reconnues et source d’erreurs de diagnostic Formes respiratoires basses trompeuses chez le jeune enfant

82 Parotidite Invasion: Etat : Evolution: Silencieuse, simple fébricule,
Bruyante (fièvre, otalgie, vomissements) Pharyngite, turgescence Sténon, adénopathie Etat : Tuméfaction uni ou bilatérale, comble le sillon rétro-maxillaire, -> masséter Peau non inflammatoire, sensible, élastique Canal de Sténon : liquide clair Fièvre modérée, céphalées fréquentes Evolution: maximum 4-5è jour, disparaît au 6-10è jour, sans suppuration ni atrophie résiduelle, poussées fébriles ± localisations autres

83 Autres localisations salivaires
Sous-maxillaire (visage piriforme), évolue en 4-6 jours Sub-linguales

84 Complications GLANDULAIRES EXTRASALIVAIRES
(surviennent avant, pendant, après l’atteinte salivaire, rarement sans) Orchite 2/1000, après la puberté, fièvre, DA, ± épididymite, funiculite, atrophie testiculaire 5/1000 Prostatite Pancréatite 0,4/1000 Ovarite, thyroïdite…

85 Complications NERVEUSES Méningite 4-30%, lymphocytaire
Encéphalite 0,5/1000 Atteinte des paires crâniennes 0,1/1000 : VIII, II, VII Myélite, polynévrite, polyradiculonévrite

86 Complications AUTRES Arthrites Myocardite, péricardite Purpura
Avortement spontané rare Atteinte foetale rare (fibroélastose endocarde, malformations)

87 Les oreillons en France : 1985-2000
Données Sentiweb 8/3/01

88 Vaccin oreillons OBJECTIFS DE LA VACCINATION:
protection des enfants et des adultes complications: méningite, surdité et orchite SOUCHES VACCINALES: Jeryl-Lynn (1967) - RIT 4385 Urabe AM9 Leningrad

89 Vaccin oreillons VACCIN VIVANT ATTÉNUÉ COMBINE :
DOSES : deux doses R-O-R entre 1 et 6 ans Schéma calqué sur le calendrier Rougeole La 2è dose peut être administrée avant 3 ans si intervalle > 1 mois après 6 ans, 1 seule dose R.O.R VAX (Jeryl Lynn), Priorix (RIT 4385)

90 Vaccin oreillons EFFICACITÉ : excellente, 98,8% de séroconversion avec le vaccin combiné R-O-R TOLÉRANCE : parotidite entre J10 et J20 méningite vaccinale bénigne entre J15 et J30 Urabe 1/60 000 Jeryl-Lynn 1/1 million CONTRE-INDICATIONS : grossesse et immunodéprimé

91 Vaccin oreillons et méningite vaccinale
Le risque de méningite vaccinale dépend de la souche utilisée (neurovirulence) et de la technique utilisée pour la préparation du vaccin Il était estimé à 1/ avec la souche Urabe et à 1/1 million avec la souche Jeryl-Lynn. D'après des travaux anglais récents ce risque a été réévalué à 1/3800 pour la souche Urabe Le remplacement de la souche Urabe par la souche Jeryl-Lynn a été effectué en France pour le vaccin triple R-O-R, à l'instar d'autres pays (Grande Bretagne, Italie, Canada) Souches Rougeole : Schwartz (Priorix), Edmonston 749 D (R.O.R VAX)

92 Vaccins sous-unitaires polysaccharidiques
Haemophilus influenzae b (Hib) Pneumocoque Méningocoque Hib : Un seul agent infectieux, bactérien Cible limitée: nourrisson Immunité acquise, rappels naturels Elimination possible

93 Invasive diseases, USA, 1998 Pathogen Rate/100.000 population by age
< 1 year 1 year 2-4 years Hib 0, ,1 Mnc 7, , ,4 Pnc 165,3 202, ,9 CDC 12/2001

94 Infections invasives à Haemophilus influenzae b
Ere prévaccinale Incidence Létalité / USA Alaska 409 France % Suède % Sénégal %

95 Infections invasives à Hib en France

96 Vaccins anti-Haemophilus influenzae b (Hib)
1er vaccin = polysacharidique : PRP (polyribosyl ribitol phosphate capsulaire) Antigène T-dépendant Mauvaise réponse anticorps chez le nourrisson et absence de mémoire immunitaire => inefficace avant 2 ans Cible non protégée (nourrisson) : nécessité de coupler avec un antigène protéique (conjugaison)

97 Schéma vaccinal Français Hib
Couplage avec antigène protéique tétanique (PRP-T) Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois et rappel à mois (calqué sur D-T-Coq-Polio) Rattrapage si non vacciné 6-12 mois : 2 injections + rappel mois 1-5 ans : 1 seule injection

98 Efficacité du vaccin Hib conjugué sur les infections invasives en Finlande
PRP-D Enfants de 0 à 4 ans PRP-D/PRP-CRM197 PRP-T

99 Incidence (/100,000) et ratio de mortalité (%) des infections invasives pneumococciques selon l’âge, USA, ABCs, 1998

100 Méningites à pneumocoque en France
Seconde cause de méningite bactérienne : 36% Mortalité 11% enfant 30% adulte Sérogroupes invasifs 6, 9, 14, 19, 23 = 76% Résistance aux AB Pénicilline G : I ou R = 56% C3G : I ou R = 20% EPIBAC 1997 Incidence par classe d ’âge pour habitants Observatoire des méningites données 2002 : GPIP/ACTIV 126 cas : 8 < 2 mois (8,5%) 80 entre 2 et 24 mois (63,5%) 38 après 2 ans (30,1%)

101 Carte d'Europe des résistances du pneumocoque.
Des taux records en France et en Espagne 3,1% % de résistance à la Pénicilline en 1996 6,3 % 13,8 % 1,5% % de résistance aux Macrolide en 1997 0% 5,7% 9,4% 6,5% 31,1% 16,7% 43% * 45,9% 3,2% 2,2% 40%** 24,1% 0,9% 3,5% 32,6% 4,4% 4,6% 15,8% Respiratory pathogens ; assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment patients with infections caused by these organisms. D. Felmingham J Antmicrob. Chemother , Topic T2, 1-8; * Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4; ** Fenoll A, 1997

102 Résistance des pneumocoques aux ß-lactamines en France
1976 : 1ère souche résistante à l’érythromycine 1978 : 2 premières souches résistantes à la pénicilline Résistances à la pénicilline évoluent en deux périodes : : incidence < 1% : évolution exponentielle des PRP Méningite : S.P invasifs de sensibilité diminuée en fonction du temps 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4 10 % 5 % 0 % 89 90 91 92 93 94 95 96

103 Sérogroupes pneumococciques à l’origine des maladies invasives chez l’enfant de moins de 15 ans en France (Année 1996) Fréquence 20 % 18,4 % 18 % 17,7 % 16 % 14 % 12,9 % 12 % 10,9 % 10 % 8,8 % 8 % 7,5 % 6,1 % 6 % 4,1 % 4 % 3,4 % 2,7 % 2,0 % 2,0 % 2 % 0,7 % 0,7 % 0 % 6 14 23 19 18 9 1 24 4 15 7 33 20 22 Sérotypes/ sérogroupes Centre National de référence des Pneumocoques : rapport d’activité Année P Geslin

104 Vaccins antipneumococciques
Vaccin polysaccharidiques 23 valent : Pneumo 23 Vaccin conjugué heptavalent : Prévenar Même problématique qu’avec Hib => nécessité de conjugaison pour protéger le nourrisson

105 Prevenar: Schéma de vaccination
Nourrisson de moins de 6 mois Primo vaccination 3 doses à 1 mois d ’intervalle minimum: 2ème , 3ème et 4ème mois par exemple Rappel durant la 2ème année de vie Nourrisson plus âgé et le jeune enfant 7-11 mois : 2 doses à 1 mois d’intervalle minimum et rappel durant la 2ème année de vie 12-23 mois : 2 doses à 2 mois d’intervalle minimum

106 Vaccination pneumococcique chez l ’enfant
Le vaccin est administré en 2 ou 4 injections (rappel compris) suivant l'âge. Après l'âge de 2 ans, si une vaccination de rappel est nécessaire (en cas d’affection grave), c'est un autre vaccin, le Pneumo 23 qui est utilisé. Ce dernier est lui aussi remboursé à 65 %, dans le cadre des indications thérapeutiques, ou entièrement si l'enfant est pris en charge à 100 %.

107 -asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose
1e Les enfants de deux mois à deux ans présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection invasive à pneumocoque : -asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose - infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à: - insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ; - traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe ; - cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque - pneumopathie chronique (à l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée)  - brèche cérébro-méningée ; diabète 

108 2e Les enfants de deux mois à deux ans exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés dans la littérature ; enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de deux mois d ’allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants (d'âge préscolaire).

109 NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
Invasive diseases Black et al. PIDJ 2000

110 NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
Age-specific impact and serotypes Black PIDJ 2001

111 NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine
Impact sur les Pneumonies (différentes définitions) - Analyse en Intention de traiter Pneumonie clinique Pneumonie clinique => radio Pneumonie clinique + anomalie radio Pneumonie clinique + foyer radio ( 2.5 cm) S Black et al Pediatr Infect Dis J, 2000;19:187-95

112 Finnish Study : Otitis media
Eskola et al NEJM 2001

113 Autres effets potentiels
↓ Portage nasopharyngé Immunité de troupeau (herd effect) : ↓ des infections chez l ’adulte ↓ Résistance aux antibiotiques ↓ Prescriptions d ’antibiotiques Remplacement des sérotypes -> sérotypes non vaccinaux

114 Pneumo 23 Efficace qu’après l’âge de 2 ans
Schéma : 1 injection + 1 rappel tous les 5 ans (asplénique = rappel tous les 3 ans) Recommandations : Splénetomisés, drépanocytaires (SS, SC, S-bThal), Sd néphrotiques, hépatopathie alcoolique chronique, insuffisance cardiaque, ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

115 Tuberculose dans le monde: Importance du problème
Selon l ’OMS Deux milliards de personnes infectées 9 millions de nouveaux cas par an 3 millions de décès par an Tendance évolutive à la baisse dans les pays industrialisés à la hausse dans les pays pauvres y compris d ’Europe de l ’Est N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

116 Historique du vaccin BCG: Bacille bilié de Calmette et Guérin
vaccin vivant issu de Mycobacterium bovis atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée, pendant 13 ans Première application humaine par Weill-Hallé et Turpin en 1921 N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

117 Utilisation du BCG dans le monde
Obligatoire dans 64 pays recommandé dans 118 autres pays Couverture vaccinale la plus élevée au monde en développement N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

118 N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
RESULTATS de la META-ANALYSE de l'EFFICACITE du BCG Rodriguez Int J Epid 1993 Efficacité contre les méningites et miliaires Essais contrôlés randomisés (9 études) 86%, IC à 95% [65-95%] Etudes cas-témoin (8 études) 75%, IC à 95% [61-84%] Efficacité contre les formes pulmonaires Résultats trop hétérogènes pour permettre une estimation Essais contrôlés randomisés de -88 à +79% Etudes cas-témoin de +16 à + 76% N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

119 VACCINS BCG (Aventis Pasteur MSD)
Vaccin bactérien vivant atténué : Mycobacterium bovis Vaccin lyophilisé intradermique: Vaccin BCG SSI Enfant ≥ 12 mois et adulte: 0,1 ml = à UFC Nourrisson ≤ 12 mois : 0,05 ml Lieu d'injection = face postéro-externe du bras

120 BCG: CONTRE INDICATIONS
Celles des vaccins vivants Déficits immunitaires congénitaux Enfants nés de mère infectée par le VIH attendre la séronégativation pour vacciner Déficits immunitaires acquis Grossesse

121 N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002
Effets secondaires du BCG BEH 2001;76:33-40 Plus fréquents chez les nourrissons que chez les enfants 1-20 ans N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

122 TESTS TUBERCULINIQUES
Tubertest = intradermoréaction à 5 unités de tuberculine purifié Seul test quantitatif recommandé

123 INTERPRÉTATION DES TESTS TUBERCULINIQUES
Importance de connaître l'état vaccinal par le carnet de santé Intradermo-réaction à la tuberculine = seule technique de référence Enfant vacciné: (3 à 12 mois après) IDR ≥ 5 mm dans 95% des cas Diamètre moyen 15 mm chez l'enfant, mm chez le nourrisson 50-60% des sujets vaccinés en période néonatale ont une IDR positive après 5 ans (N. Guérin) En cas de réaction <0, revaccination En cas d'augmentation ≥ 10 mm entre 2 contrôles: suspecter une infection

124 INTERPRÉTATION DES TESTS TUBERCULINIQUES
Enfant non vacciné: IDR ≥ 10 mm : primoinfection tuberculeuse, bilan complet et enquête dans l’entourage de l’enfant IDR entre 5 et 10 mm: deux hypothèses primoinfection tuberculeuse à confirmer par un second test tuberculinique (IDR) un mois plus tard Infection à mycobactérie atypique

125 BCG: POLITIQUE VACCINALE
Vaccination obligatoire sauf contre-indication et si réaction tuberculinique positive 1) Chez l'enfant. A la naissance pour les enfants à risque Enfants d'âge scolaire (> 6 ans) Enfants < 6 ans en collectivité (crêche, garderie, nourrice…) Enfants au contact de tuberculeux

126 BCG: POLITIQUE VACCINALE
2) Chez l'adulte les étudiants (médecine, art dentaire, soins infirmiers) les assistantes sociales le personnel des établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans et les assistantes maternelles le personnel des établissements hospitaliers publics ou privés : hôpitaux des armées, HAD, dispensaires, PMI, centres d’hébergement de personnes âgées le personnel des foyers d’hébergement de migrants

127 Nouvelles recommandations en matière de tuberculose
Suppression du contrôle tuberculinique post vaccination Suppression de la revaccination Maintien des autres recommandations Caractère obligatoire Indications Test préalable si après 1 mois de vie

128 Tuberculose en France

129 Taux d’incidence de la tuberculose par tranche d’âge 1993-2000
Source BEH/16-17/2002

130 Taux d ’incidence de la tuberculose selon l ’âge et la nationalité France métropolitaine 2000
Source BEH 16-17/2002

131 Perspectives pour le BCG en France
Remplacement de la vaccination généralisée par une vaccination sélective de groupes “à risque”? contact possible avec des pays à incidence élevée nés de parents étrangers vivant dans des départements ou régions à incidence élevée N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

132 Effets secondaires évités
Impact épidémiologique de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG (hypothèse d’efficacité du BCG favorable à la vaccination) BCG ciblé CV = 95 % CV = 50 % CV = 10 % Arrêt total Cas de TB additionnels 200 486 739 802 Effets secondaires évités 10 BCGites 260 adénites 11 BCGites 280 adénites 12 BCGites 295 adénites 12 BCGites 300 adénites Estimation de 350 infections à mycobactéries atypiques additionnels en cas d’arrêt total de la vaccination BCG

133 Distribution Geographique de la Prévalence de Hepatite B
Endémie AgHBs > 8% = Haute 2% - 8% = Intermediaire < 2% = Basse

134 EVOLUTION VERS LA CHRONICITE APRES INFECTION PAR LE VHB
- ADULTES • Immunocompétents %-10% • Immunodéprimés 30%-40% • Hémodialysés, diabétiques 45%-60% - ENFANTS • Nouveau-né 90% • 0-6 mois % • 7-12 mois 50% • 1-4 ans 30%

135 % d ’infections chroniques en relation avec l’âge de l’infection
Endémie Basse§ Endémie Haute# Age d ’infection < 5 ans 30-40 90-95  5 ans 60-70 5-10 § Prévalance AgHBs <2% # Prévalance AgHBs >5%

136 Devenir de l ’infection par l’Hépatite B
Symptomatique 10 000 Asymptomatique 90 000 Hépatite Fulminante 100 Infection Chronique 10 000 “Porteur sain” 3000 Cirrhose Carcinome 450 Décès 85 Décès Décès

137 Routine Hepatitis B vaccination
Impact de la vaccination HepB de routine sur l’incidence du carcinome hépatique chez des enfants de 6-14 ans: Taiwan Routine Hepatitis B vaccination programme débute en 1984 Source: Chang MH. NEJM 1997

138 Routes d'Infection du VHB
Groupe d'âge Route(s) d’Infection Nné périnatale (mère-enfant) Enfance Enfant à enfant Injections à risque Adolescence/ Adulte Contact sexuel Toxicomanie intraveineuse Injections à risque, tatouages GPV/EPI 1-Apr-17

139 Vaccin de l’Hépatite B Disponible depuis 1981
AgHBs composant essentiel du vaccin: Permet le développement d ’anticorps neutralisants à l ’AgHBs (anti-HBs) Anti-HBs confère une protection contre l ’infection naturelle Les préparations dérivées du plasma ou recombinées ont la même effectivité et sécurité GPV/EPI 1-Apr-17

140 Protection conférée par le Vaccin Hépatite B
Vaccin très immunogénique Réponse d ’anticorps protecteurs > 95% chez les nourrissons, enfants, et adultes après 3 doses de vaccins Vaccin offre une protection de longue durée contre l ’infection (peut-être pour la vie)

141 Recommandations vaccinales
Vaccination systématique de tous les enfants avant 13 ans en privilégiant la vaccination du nourrisson, ainsi que la vaccination des groupes à risque (cf. recommandations particulières). La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 2 mois sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs).

142 Schéma vaccinal Schéma vaccinal unique en trois injections, du type 0-1-6, Intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection Un schéma à trois doses rapprochées et une quatrième dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsqu’une immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).

143 Maladies démyélinisantes et le Vaccin HepB 3 Hypothèses possibles
1. Coïncidence: vaccination intensive 2. Triggering : effet gâchette 3. Relation causale vraie

144 Conclusions L ’explication la plus plausible est que la notification des cas de SEP après la vaccination HB est une coïncidence Un risque même très faible ne peut toutefois être exclu de même que l ’existence de populations avec une sensibilité spécifique. Impossible de démontrer une absence de corrélation On peut exclure un risque élevé SEP ou d ’autre maladie auto-immune. Dans le pire des cas le risque de SEP est < 3/ / pré-adolescent < 1/ / adulte)

145 Le virus de l’hépatite A
Virus à ARN, non enveloppé, découvert en 1973 Famille des picornavirus Réservoir : l ’homme Hépatotrope Très résistant dans l’environnement Haute contagiosité : Directe : manuportée +++, sexuelle Indirecte alimentaire (vecteurs : eau, coquillage, crudités…) Sang rarement (virémie au début de la maladie)

146 Hépatite A : Situation épidémiologique dans le monde

147 Endémicité de l’hépatite A : 4 types de régions en fonction de la prévalence
Niveau %immunisés incidence /an Epidémies d’endémie à 20 ans pour zones tropicales - élevé Afrique, Asie, 70 à 100% 500 à 1000 Rares, sujets non Am.Centrale, immuns (touristes DOM-TOM militaires) - intermédiaire 20 à 50% 50 à Fréquentes et massives pays industrialisés - modéré 5 à 15% 20 à 30 Occasionnelles (Europe, USA) focalisées - faible < 5% <10 Rares mais risque (Europe du Nord) potentiel

148 Épidémiologie (1) Prévalence des AC anti HAV en fonction de l'âge dans différents pays européens en 1978 20 40 60 80 100 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50 Prévalence des anti-HAV (%) Grèce Allemagne France Hollande Suisse Norvège Suède Groupe d’âges (ans)

149 Reported cases of notifiable diseases by vaccination : USA - CDC 1998
HAV HBV Pertussis Meningo Hib invasive Mumps Measles Cong. Rubella

150 Hépatite A en Belgique Vaccine ? En 20 ans (1979 à 2000)
Baisse de l ’incidence Augmentation de la médiane d ’âge 30-34 ans en 1979 35-39 ans en 1989 40-44 ans en 1994 > 45 ans en 2000 Vranckx R. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

151 Epidemiological shift in the seroprevalence of anti-HAV antibodies : the example of Poland
100 90 Shift 80 70 60 1979 50 Anti-HAV prevalence (%) 1997 40 30 20 10 1 - 5y 6 - 11 - 16 - 21 - 26 - 31 - 36 - 10y 15y 20y 25y 30y 35y 40y Age (years) © Paolo Bonnani Cianciara J. Vaccine 2000;18:S68

152 L ’hépatite A en France : 1991-1999
Données Sentiweb 8/3/01

153 Prévalence des anticorps anti-VHA chez les jeunes recrues (France, 1978-1997)
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 50% 31% 21% 15% 10% Réf. : Y. Buisson ICTM

154 Hépatite A: réceptivité en France en 1991
F Dubois et al. IRS Tours

155 HA : épidémiologie en France
Données RNTMT 1995 Hépatites aiguës : estimation cas / an 42% - soit environ cas - seraient des hépatites A aiguës Observatoire National de l’hépatite A 153 cas : extrapolation = cas par an soit un taux d'incidence de 28/ âge moyen 24,4 ans (extrêmes 3-71 ans) 49% des cas surviennent entre 20 et 40 ans (contre 19% avant l'âge de 10 ans)

156 Gravité de l ’hépatite A selon l ’âge

157 HA : origine de la contamination en France
Observatoire La COURLY Alimentaire 38% 8,7% Professionnelle 27,8% école 2,9% Contage direct 23% famille 16% Voyage endémie 17,7% 10% Non identifié 29% 56,5%

158 Schéma vaccinal en France
Chez l'adulte primo-vaccination : 1 seule injection IM de 1 ml (Havrix® 1440 UE) rappel : 6 à 12 mois = protection estimée à 10 ans Chez le nourrisson à partir de 1 an et l'enfant jusqu'à 15 ans primo-vaccination : 1 dose de 0,5 ml (Havrix® 720 U) rappel : 6 à 12 mois après primo-vaccination = protection estimée à 10 ans (Avaxim®, Vaqta®, peuvent être utilisés à partir de 2 ans)

159 Hépatite A : stratégie ciblée en France
Risques professionnels : Personnels de crèches, d'internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées, Personnels de traitement des eaux usées Personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective

160 Hépatite A : stratégie ciblée en France
Recommandations particulières 2003 : Adultes non immunisés et enfants au dessus de 1 an voyageant en zone d'endémie, Jeunes des internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées Personnes exposées à des risques particuliers : hémophiles, polytransfusés, toxicomanie par voie intraveineuse, homosexuels masculins, infectés chroniques HB

161 Hépatite A : stratégie ciblée en France
Populations exposées Personnel soignant hospitalier Collectivités d ’enfants d ’âge pré-scolaire et scolaire rôle de réservoir et d ’agent de transmission rôle des voyages en zone d ’endémie +++ Enfants en crêche Entourage d ’un cas déclaré 1ère origine si identifié

162 Hépatite A : stratégie ciblée en France
Les recommandations actuelles sur l’utilisation de ce vaccin visent, pour l’essentiel, à assurer des bénéfices individuels dans certains sous-groupes ou collectivités à risque. Cette stratégie ciblée n’est cependant pas en mesure de réduire durablement l’incidence de la maladie dans la collectivité, ni de prévenir le risque d’un accroissement des formes sévères de l’adulte, voire celui d’épidémies. Rapport HA CTV

163 Hépatite A : contrôle de la maladie ?
Obstacles vulnérabilité croissante de la population recul spectaculaire de l’immunité naturelle acquise au cours des âges jeunes de la vie décalage de la maladie vers les adultes réservoir humain circulation occulte (formes infracliniques de l’enfant) et discontinue du VHA importance des contaminations d’origine indéterminée. Rapport HA CTV

164 Trois niveaux croissants d’intervention
Renforcement des dispositions actuelles patients porteurs d’une hépatopathie chronique personnel soignant hospitalier Elargissement à une stratégie visant l’arrêt de la transmission du VHA ; à l’entourage d’un cas identifié aux enfants voyageurs aux enfants entrant en collectivité Mise en œuvre d’une stratégie d’éradication. Rapport HA CTV

165 HAV : vaccination autour d ’un cas
Rationnel Entourage = première cause de contamination dans un pays de faible endémicité Incubation longue : médiane 28 jours (10-50 jours) Immunoglobulines spécifiques non disponibles et non efficaces Ac vaccinaux sériques détectables après 14 jours : 54-88% après 24 jours : 90% après 1 mois : 100% Doubler la dose vaccinale = séroconversion plus précoce et/ou taux d ’Ac plus élevés

166 HAV : vaccination autour d ’un cas
Essai randomisé contrôlé : entourage d ’un cas sporadique Résultats : suivi à J45 des infections secondaires vaccinés : 2/197 sujets % non vaccinés : 12/207 sujets % Efficacité = 79% 18 vaccinations préviennent 1 cas secondaire Sagliocca L et al. Lancet 1999; 353 :

167 Vaccination HAV en Israël Surveillance passive sur le pays entier
Réduction d ’incidence 1-4 ans 88/ / 5-9 ans 127/ / 10-14 ans 60/ / Tous âges 40/ ,8/ Leventhal et al. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

168 Grippe Agent : Myxovirus influenza (A, B et C)
Variants : hémagglutinine et neuraminidase cassures antigéniques  pandémies glissement antigénique  épidémies Gravité : âges extrêmes, terrain fragile, syndrome de Reye, surinfections

169 Grippe et épidémies hivernales

170 Impact annuel des syndromes grippaux, UK
Bronchite aiguë : Otite moyenne aiguë Total inf. resp. aiguës Décès Admissions (>65 ans)

171 La grippe aux USA Chaque année : Dépenses
10-20% de la population touchée  admissions  décès Dépenses Médicales 1,4 billions de dollars Arrêt de travail 13,4 billions de dollars

172 Infection et maladie : estimation des taux
Taux d ’attaque selon l ’âge 1 - 4 ans / 1000 5-18 ans / 1000 Adultes / 1000 Facteurs de transmission chez l ’adulte Latence moyenne ,9 jours (1-3) Durée moyenne d’infectivité 4,1 jours (3-6) Probabilité de maladie / infection 0,67

173 Mortalité de la grippe selon l’âge
Serfling RE, et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 :

174 Expression clinique plus sévère en pédiatrie
Enfant sain – nourrisson* Fièvre plus élevée / pseudo sepsis Convulsions fébriles (avant 5 ans > 10%) Signes digestifs Troubles de la conscience IRS : rhinite, otite moyenne aiguë et laryngite IRB : bronchiolite et pneumopathie alvéolaire Myosite Terrain à risque** Maladie cardiorespiratoire chronique Déficit immunitaire Nouveau-né et très jeune nourrisson Rôle de la transmission nosocomiale *Nicholson. Seminars in Respiratory Infections 1992 **Neuzil. J Pediatr 2000

175 Vaccination grippale : efficacité sur la mortalité

176 Vaccins grippaux inactivés chez l’enfant
Efficacité* 91,4% (63,8-98) année H1N1 77,3% (20,3-93,5) année H3N2 Réduction des OMA Finlande** (N = 374) mois 36% USA*** (N = 186) mois 32% Réduction des exacerbations d ’asthme USA**** (N = 24491) 1-6 ans % * Neuzil KM Ped Infect Dis J 2001 ; **** Kramartz P J Pediatr 2001

177 Effets de la vaccination grippale chez l ’enfant sur la mortalité par pneumonie et grippe au Japon
Politique vaccinale au japon de 1962 à 1994 1962: programme de vaccination des enfants d ’âge scolaire 1977: caractère obligatoire 1987: possibilité de refuser la vaccination 1994: arrêt du programme Méthodologie Réduction des pics hivernaux et de l ’excès de mortalité; population âgée essentiellement Résultats Réduction de la mortalité toutes causes entre 1970 et 1990 : estimation à Réduction de la mortalité par pneumonie et grippe entre 1970 et 1990 : estimation à Reichert TA et al. N Engl J Med 2001; 344:

178 Recommandations du vaccin grippal
Personnes âgées de + 65 ans Ou personnes atteintes des affections suivantes Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime Accident vasculaire cérébral invalidant Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif Forme grave d ’une affection neuro-musculaire (myopathie) Mucoviscidose Cardiopathie congénitale mal tolérée Insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave Insuffisance respiratoire chronique grave Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé Infection par le VIH Drépanocytose homozygote

179 Vaccins grippaux Vaccins disponibles Vaccins en développement
vaccin inactivé injectable à virion fragmenté (ex. vaxigrip® ) vaccin inactivé injectable à antigène de surface (ex. influvac® ) Vaccins en développement vaccins atténués par voie nasale

180 Posologies des vaccins grippaux inactivés injectables
Adultes et enfants de plus de 36 mois 0,5 ml Sujets de 6 à 35 mois : données limitées 0,25 à 0,5 ml Avant 8 ans, chez l ’enfant n ’ayant jamais eu la grippe et/ou en cas de première vaccination : 2 injections à 4 semaines d ’intervalle sont nécessaires (0,25 ou 0,5 ml)

181 Epidémiologie du Méningocoque
Niche écologique du méningocoque : Nasopharynx de l’homme 5 à 10 % des enfants (> dans certaines études) sont porteurs sains Très fragile dans le milieu extérieur : pour pouvoir isoler cette bactérie d’un milieu biologique, il faut que l’inoculation sur les milieux de culture spécifiques, suive très rapidement le prélèvement. Parmi les sujets porteurs, un nombre infime de patients feront une infection systémique dont les deux formes cliniques principales sont la méningite cérébro-spinale le purpura fulminans. JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

182 Développement de l'immunité naturelle au méningocoque avec l'âge
4.2 Le Développement de l'immunité naturelle au méningocoque avec l'âge La relation existant entre l'activité bactéricide sérique contre N. meningitidis et la prévalence de la maladie systémique à méningocoques dans la population générale, à partir de la naissance jusqu'à l'âge de 26 ans, est représentée par les chiffres issus d'une étude réalisée dans les années 1960. Elle démontre de façon indirecte le rôle central joué par l'immunité humorale dans la protection contre la maladie à méningocoques. Le transfert passif des anticorps maternels protège contre une infection à méningocoques pendant les premiers mois de la vie, alors qu'une immunité affaiblie entraîne une incidence élevée de la maladie à méningocoques dans le groupe d'âges de 6 à 23 mois. Entre 24 mois et 12 ans, on observe une augmentation annuelle progressive d'environ 5 % de la proportion d'enfants ayant des anticorps contre les séro-groupes méningococciques A, B et C, en même temps qu'une réduction marquée de l'incidence de la maladie à méningocoques. Lepow et coll., dans Vaccines, 1999 ; OMS, 1999 ; Chiffres de Pollard & Frasch, Vaccine, 2001, d'après Goldschneider et coll., J. Exp. Med., 1969 Pollard & frasch, Vaccine, 2001 ; d'après Goldschneider et coll., J. exp. Med., 1969

183 Epidémiologie des séro-groupes méningococciques
Représente environ 33 % de tous les cas de maladie à méningocoques aux USA Impliqué dans la dernière épidémie de la Mecque Séro-groupe Y A causé d'importantes épidémies et survenues de flambées épidémiques chez les nations développées et peu développées Séro-groupe C Entraîne généralement des flambées épidémiques chez les nations développées Séro-groupe B Historiquement, la principale cause d'épidémies Est prépondérant en Afrique Séro-groupe A Les groupes A, B et C constituent 90 % de tous les cas de maladie méningococcique, suivis par Y et W-135 3.4 L'épidémiologie des séro-groupes méningococciques Trois séro-groupes A, B et C sont responsables de 90 % des maladies à méningocoques. Le séro-groupe A est la principale cause de maladie méningococcique épidémique chez les nations peu développées. Il est toujours prépondérant en Afrique dans les périodes endémiques et épidémiques. Le séro-groupe B entraîne en général des flambées épidémiques chez les nations développées. Le séro-groupe C provoque des épidémies et des flambées épidémiques à la fois chez les nations développées et chez les nations peu développées. Il a été responsable d'épidémies importantes en Afrique, en Asie et en Amérique du Nord et du Sud. Le séro-groupe Y représente jusqu'à un tiers des cas de maladie à méningocoques aux USA. OMS, Control of epidemic meningococcal disease, 1998 ; OMS, ; Perkins, JAMA, 2000 Sérotype W 135 JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

184 BEH n°5/2003

185 BEH n°5/2003

186 BEH n°5/2003

187 BEH n°5/2003

188 Vaccins polyosidiques méningococciques
Nom Spécificité du sérogroupe Laboratoire Vaccin Méningococcique polyosidique A+C A et C Pasteur Vaccins Menomune (ATU) A, C, Y, W-135 Aventis Pasteur USA

189 Vaccins conjugués méningococciques
Meningitec Menjugate Meninvact Neisvac CRM197 Anatoxine tétanique 3 doses 2 doses 38 € / dose 44 € / dose 43 € / dose 45 € / dose tous adsorbés sur aluminium et sans thiomersal

190 BEH n°5/2003

191 BEH n°5/2003

192 Seuil d ’alerte départemental
Au moins 5 cas dans les 52 dernières semaines Et incidence > 2/ BEH n°5/2003

193 Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002
3 octobre 2002 : CTV Incidences : Hautes Pyrénées : 3,1/ Pyrénées-atlantiques : 1,7/ Landes : 1,8/ Vaccination proposée en Hautes Pyrénées 2 mois - 20 ans Résidents, scolarisés, garde collective 21-24 ans Internat et collectivités, pas les étudiants Professionnels de santé travaillant dans les collectivités d ’enfants voyageurs exposés (contact/résident > 1 nuit, colectivités)

194 Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002
7 octobre 2002 : CTV Deux cas d ’IIM C en Hautes Pyrénées dans le Sud-Ouest: souches complexes clonales épidémiogènes ET 37 et deux souches clonales A4 en Pyrénées atlantiques Vaccination proposée dans les deux autres départements des Hautes Pyrénées et des Landes mêmes modalités

195 Vaccin méningococcique C conjugué : Résultats préliminaires du programme du Royaume Uni
Neuf mois après le début de la vaccination, les cas à séro-groupe C ont baissé de 76 % chez les 15 à 17 ans 34 % chez les enfants en bas âges Les cas de la maladie ont continué à s'accroître parmi la population non vaccinée L'efficacité calculée à court terme est de 97 % chez les adolescents 92 % chez les enfants en bas âges 4.19 L'utilisation des vaccins méningococciques C conjugués (4) Les résultats préliminaires du programme du RU Neuf mois après le début de la vaccination, les cas du séro-groupe C ont baissé de 76 % chez les 15 à 17 ans et de 34 % chez les enfants en bas âges. Les cas de la maladie ont continué à s'accroître parmi la population non vaccinée au cours de la même période. Selon les estimations relatives à la couverture individuelle, l'efficacité calculée à court terme s'est avérée de 97 % chez les adolescents et de 92 % chez les enfants en bas âges. Ramsay et coll., Lancet, 2001 Ramsay et coll., Lancet, 2001