Pneumopathies acquises sous ventilation

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1 Pneumopathies acquises sous ventilation
Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

2 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

3 Epidémiologie

4 Pneumopathies nosocomiales
I. urinaires (18%) Pneumopathies (47%) 40% Réanimation Médecine 35% bactériémies (12%) Chirurgie 30% 25% 20% 15% 10% 5% autres (13%) 0% Infections Pneumopathies Site opératoire urinaires nosocomiales Enquête hôpital propre (n=18074) (J Hosp Infect 2001) Infections nosocomiales en réanimation (n=10518) (Vincent, JAMA 1995)

5 Epidémiologie Pneumonies nosocomiales (PN)
2ème cause d’infection nosocomiale en fréquence 1ére en terme de mortalité La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations 13 à 18 % des infections nosocomiales prolonge la durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours

6 Epidémiologie PN en service de réanimation
20,6 % ont une infection nococomiale Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: PN et Ventilation Artificielle concerne 10 à 25 % des patients ventilés incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 Incidence VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % Chevret . Int Care Med 1993; 19:

7 Epidémiologie: facteurs de risque
Age > 70 ans Pathologie respiratoire chronique Altération de la conscience Inhalation Réintubation Chirurgie thoracique Changement de circuits fréquents Sonde gastrique Antiacides ou anti-H2 Transport des patients de réa vers d’autres unités Utilisation préalable d’AB Ventilation artificielle prolongée

8 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Homme 64% Leal Noval Crit Care Med 2000 46,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997 Age Richardson Ann Surg 1982 53±17 Delgado-Rodriquez 63 Ephgrave Surgery 1993 BPCO 26 % Delgado-Rodriquez Maladie de fond Delgado-Rodriquez non fatale 47% ultérieurement fatale 37 % rapidement fatale 16 %

9 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Classification ASA Garibaldi RA et al Am J Med 1981 Incidence des pneumopathies (%) n=28 30 n=164 20 n=179 10 n=136 1 2 3 4 Classe ASA Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997 Classe ASA = 3 = risque X 4,4

10 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Antibioprophylaxie 99 % des patients pour Leal-Noval Crit Care Med 2000 >97% pour Kollef Chest 1997

11 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Chirurgie prolongée Incidence des pneumopathies (%) 50 n=115 40 30 20 n=199 n=203 10 Garibaldi RA et al. Am J Med 1981 < 2 H 2-4 H > 4 H Durée chirurgie Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997

12 Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3 % 1 3,2 % 11,4 2 3,6 % 12,7 3 22,2 % 77,9 Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997

13 Incidence des infections pulmonaires
Chirurgie générale Delgado-Rodriguez M . J Hosp Infect n = 19 / ,3 % Chirurgie cardiaque Leal-Noval SR. Crit Care Med n = 45 / 685 6,5 % Kollef MH. Chest n = 59 / 605 9,7 % Chirurgie thoracique Duque JL. Ann Thorac Surg n = 32 / 605 5,3 % Garibaldi RA. Am J Med n = 41 / % Chirurgie digestive Hall JC. Chest n = 28 / ,28 % Ejlertsen J. Acta Chir Scand n = 5 / 130 3,8 % Garibaldi RA. Am J Med n = 11 / % (sous méso) Garibaldi RA. Am J Med n = 35 / % (sus méso) Richardson JD. Ann Surg n = 41 / ,7 %

14 Délai de survenue des infections pulmonaires
Chirurgie cardiaque Kollef MH. Chest ,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours) Leal-Noval SR. Crit Care Med ± 9 jours Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery ,4 ± 2,8 jours Chirurgie digestive Hall JC. Chest % dans les 48 premières heures

15 Physiopathologie

16 Physiopathologie Pneumonie Colonisation bronchique
Transmission croisée Matériel endotrachéal Matériel d’anesthésie Antibiotiques BPCO Chirurgie Sédation Toux Aérosols contaminés Pneumonie Colonisation bronchique Colonisation oropharyngée Colonisation gastrique Bactériémie

17 Colonisation oro-pharyngée
Flore normale Cocci gram + et anaérobies (107 à 1010 /ml) Colonisation oro-pharyngée 1 à 6 % des sujets sains 60 % des patients en réanimation (72h) Modification de l’adhésion bactérienne Altération de la flore commensale facteurs favorisants Dénutrition, alcoolisme, tabagisme diabète coma intubation antibiothérapie

18 Micro-inhalations La sonde d’intubation n’a pas de rôle protecteur, au contraire réservoir 1010 bactéries/ml Mahul, Intensive Care Med , 1992

19 Part de l'inhalation dans l'étiologie de la pneumopathie
Prouvée chez 34 % des patients 9 % des cas survenue avant le réveil 9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en aspiration 13 % à l'occasion du clampage de la sonde gastrique 6 % le jour de la reprise des apports oraux 30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique Martin LF. Arch Surg 1984

20 Critères diagnostiques

21 Critères cliniques classiques
Fièvre >38°C Hyper leucocytose >12.000 Aspirations trachéales purulentes Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif En l’absence d’autres causes (OAP, atélectasies, EP…)

22 Pneumopathie ou Pas ?

23 Confirmation microbiologique de suspicions cliniques
Auteurs No. / No. % Fagon (1993) 27/84 32 Croce (1994) 46/ Rodriguez de Castro (1996) 45/ Luna (1997) 65/ Bonten (1997) 72/ Kollef (1998) 60/ Sanchez-Nieto (1998) 36/ 351/

24 Diagnostic microbiologique et examens complémentaires
Examen direct Cultures qualitatives, quantitatives IF, agglutinines froides, antigènurie, … Sérologies (séroconversion) Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé, ...

25 Diagnostic microbiologique
Techniques directes Seuil de positivité Aspirations trachéales ≥ ufc/ml Prélèvement distal protégé ≥ ufc/ml Combicath ≥ ufc/ml Techniques fibroscopiques Aspiration bronchique ≥ ufc/ml Brosse télescopique protégée ≥103 ufc/ml Lavage broncho-alvéolaire ≥5 % cellules infect ≥ ufc/ml

26 Microbiologie

27 Aspects microbiologiques (%) (USA)
Microorganismes Type de réanimation Médicale Chirurgicale Neurochir. Polytrauma. S. aureus H. influenzae E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp P. aeruginosa NNIS (

28 Epidémiologie: données bactériologiques
Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

29 Influence de la durée de séjour et des AB
VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers ,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 19,1 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

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31 Traitement

32 Décisions de traitement
Basées sur une stratégie clinique Recommandations de l’ATS Durée d’exposition au risque Antibiothérapie préalable Circonstances favorisantes

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34 Influence de la durée de séjour et des AB
VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers ,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 19,1 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

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36 Stratégie clinique : % de souches sensibles
MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7d ABT = no ABT = yes ABT = no ABT = yes Amoxicilline Pipera-tazo Céfotaxime Imipeneme Ciprofloxacine Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

37 Stratégie clinique Efficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours
Imipeneme + amikacine + vancomycine Ceftazidime+amikacine + vancomycine Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine Aztreonam+amikacine + vancomycine 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

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41 Choix initial de l’antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales
Auteurs N= AB thérapie initiale inadaptée No % Fagon et al. (1993) Alvarez-Lerma et al. (1996) Luna et al. (1997) pre-BAL post-BAL Rello et al. (1997) Bonten et al. (1997) Kollef et al. (1998) Sanchez-Nieto (1998)

42 Mortalité selon l’antibiothérapie initiale
Traitement initial inadapté Traitement initial adapté Luna et al % (n=34) % (n=15) < 0.001 Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) % (n=284) Rello et al % (n=27) % (n=58) 0,06 Kollef et al % (n=51) % (n=79) 0,001 Résultats Cumulés % (n=258) % (n=437) 0,001

43 Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate
Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses 2.5±1.5 vs .9±1.4 (p<0.0001) Durée de séjour en réanimation accrue 10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001) Durée de ventilation accrue 11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001) Kollef, Chest 1999;115:462-74

44 Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al
Durées de traitement Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al JAMA ;290:

45 Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement
Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%] 30 18.8% 17.2% 20 10 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

46 % de récidive selon la durée de TTT
Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%] 28.9% 30 26% 25 20 15 10 5 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

47 Nombre de jours sans AB difference, + 4.4 J (95% CI, 3.1 to 5.6 J) 25
P<0.0001 20 15 10 5 13.1±7.4 8.7±5.2 -5 8-J (n=197) 15-J (n=204)

48 Resultats: critères secondaires

49 Microbiologie % P=0.613 P=0.973 P=0.913 100 80 60 8-J 15-J 40 20
43,2 40,2 15-J 40 32,9 30,9 20 11,2 11,3 Polymicrobien SARM NF-BGN

50 Emergence de germes multi R
62.3% 80% P=0.038 42.1% 60 40 20 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

51 Prévention

52 Mesures d'hygiène Standard Universelles

53 Position semi-assise DD strict 1/2 assis P (n=47) (n=39) PAV clinique
86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999 DD strict 1/2 assis P (n=47) (n=39) PAV clinique 34% 8% 0,003 PAV microbiologique 23% 5% 0,01 Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002 Consensus Hubmayr, ICM 2002 DD strict doit être évitée

54 Ventilation non-invasive
Girou, JAMA 2000

55 Décontamination Digestive Sélective
D’Amico,BMJ 1998

56 Décontamination Digestive Sélective
Diminution globale de la proportion de PAV Nathens, Arch Surg 1999

57 DDS mais… Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR (Bonten, ICM 2003) Critère microbiologique de pneumopathie manquant dans la plupart des séries. Incidence des pneumopathies dans le groupe contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques? Van Nieuwenhoven, JAMA 2001

58 Drainage sous-glottique
Mahul, Intensive Care Med , 1992

59 Aspirations sous-glottiques
PRC PRC PNR PRC PRC Pas d’hétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0,0001 859 patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% gpe aspiration sous glottique

60 Risque journalier de Pnpt Chlorhexidine : 65% vs Placebo
Chlorhexidine+colimycine : 55% vs Placebo Koeman M. AJRCCM 2006;173:

61 Segers P. JAMA 2006;296:2460-6

62 Filtres Pas d’hétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0,01
1021 patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe humidificateur chauffant

63 Pronostic

64 Facteurs associés au décès
Mc Cabe Ult + Rapidement fatal OR 8,84 Aggravation état respiratoire OR 11,94 Etat de choc OR 2,83 AB inapproprié OR 5,81 Chirurgie non card/réanimation médicale OR 3,38 Torres ARRD 1990;142:523 Age >45 ans RR 3,6 Corticothérapie OR 3 Etat de choc OR 3,8 BPCO OR 3 AB antérieur OR 9,2 Pneumonie >9J après admission Rello Chest 1993;104:1230

65 Procalcitonine comme facteur pronostic
Luyt CE. AJRCCM ;171:48-53

66 Procalcitonine comme facteur prédictif
Luyt CE. AJRCCM ;171:48-53

67 Mortalité attribuable à la pneumopathie
Fagon Am J med 1993;94:928 Mortalité avec Pneumopathie noso 54% (cas) vs 27% (témoins) Mortalité attribuable 27% (RR 2,0) Rello Chest 1991;100:439 Mortalité avec Pneumopathie noso 42% (cas) vs 37% (témoins) Augmente la durée de séjour 26 vs 16 J Baker AJRCCM 1996;153:343 polytraumatisés Mortalité avec Pneumopathie noso 24% (cas) vs 24% (témoins) Pas d’Augmentation de la durée de séjour

68 Mortalité des pneumopathies postopératoires
• Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med % Fagon JAMA % Kollef Chest % • Chirurgie générale Fujita Am J Surg % Martin Arch Surg % Singh Chest % Ephgrave Surgery % • Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg %

69 Arozullah AH. Ann Intern Med 2001;135:847