Lignes directrices en matière d’intervention auprès des enfants manifestant des CSP et de leur famille Annick St-Amand Professeure régulière Département.

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2 Lignes directrices en matière d’intervention auprès des enfants manifestant des CSP et de leur famille Annick St-Amand Professeure régulière Département de psychoéducation, UQTR Chercheure régulière Centre de recherche JEFAR, U. Laval Groupe scientifique, CJQ-IU 5e congrès biennal du CQJDC 24 avril 2014 Me présenter brièvement Mes intérêts de recherche et d’intervention auprès des jeunes manifestant des PC et du phénomène de l’abus sexuel Ma rencontre avec cette problématique Émission enjeux en 2004, interview de Claudia Tremblay Une rencontre qui changea le cours de mes études doctorales… Stage de formation aux CCAN SOULIGNER CONTRIBUTION DE JANE SILOVSKY

3 Objectifs de la formation
Activité de réflexion Approfondir vos connaissances relatives au phénomène des enfants manifestant des comportements sexuels problématiques Développer votre compréhension des lignes directrices actuelles en matière d’intervention auprès de ces enfants et de leur famille

4 Activité de réflexion - Constats
Nos connaissances, nos croyances, nos émotions, notre éducation, nos valeurs et celles véhiculées plus largement… influencent notre perception des CS des enfants Nos réactions peuvent varier en fonction de plusieurs aspects des situations, dont l’âge des enfants, le sexe des personnes, le contexte, etc. Les effets de la situation sur l’enfant ou sur les autres personnes sont des points de repère importants afin de mieux se situer (questionnements, malaises, modifications de comportement, etc.) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

5 Il existe des écarts parfois grands entre les individus au niveau des valeurs/attitudes
évitons de penser que nos valeurs/attitudes sont partagées par tout le monde Sexe et sexualité TRÈS présents (accès faciles et multiples) MAIS sujet encore tabou, délicat, gênant... Éducation sexuelle faite surtout dans une optique de prévention Importance d’être conscient de tout cela, et de comment la sexualité infantile nous affecte, pour assurer une intervention adéquate... Constats Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

6 D’autres questions de réflexion (Young et Durocher, 2010)
Quel bilan puis-je faire de l’éducation sexuelle que j’ai reçue ? Quelles sont mes compétences pour guider le jeune et ses parents dans la clarification de leurs valeurs par rapport à la sexualité ? Suis-je à l’aise intellectuellement et affectivement pour parler de sexualité de façon explicite ? Suis-je capable de faire la part des choses entre mon vécu et celui de la clientèle ? Suis-je conscient de l’influence et du pouvoir de mes valeurs dans mes interventions ? Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

7 D’autres questions de réflexion (Young et Durocher, 2010)
Quels sont les événements qui me préoccupent ou me bouleversent et suis-je capable d’en parler à des collègues ? Quelles sont ma perception et ma compréhension de certains comportements sexuels des enfants : est-ce des réactions normales liées à leur âge, des stratégies d’adaptation ou encore des gestes irresponsables ou déviants ? Est-ce que je reconnais le droit au respect et à l’intimité des jeunes et de leurs parents ? Suis-je au clair avec les frontières que je dois établir en regard de ma situation personnelle et celle de la clientèle ? Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

8 D’autres questions de réflexion (Young et Durocher, 2010)
Suis-je en mesure d’identifier, de reconnaître et d’utiliser les forces de l’enfant et des parents ? Ai-je identifié mes idées préconçues ou mes propres préjugés face au potentiel de l’enfant, des parents et puis-je les questionner ? Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

9 Premier objectif Approfondir vos connaissances relatives au phénomène des enfants manifestant des comportements sexuels problématiques

10 Définition des enfants aux CSP
L’intérêt des milieux scientifique et de pratique pour ce phénomène ne s’est manifesté que très récemment, soit vers la fin des années 1980 Formulée par l’ATSA Task Force (10 experts américains) «Enfants âgés de 12 ans et moins qui initient des comportements impliquant des parties sexuelles du corps (e.g. parties génitales, anus, fesses, seins) qui sont inappropriés au plan développemental ou potentiellement néfastes pour eux-mêmes ou les autres.»

11 Définition des enfants aux CSP (Silovsky et Bonner, 2003)
Les intentions et motivations derrière ces comportements ne sont pas nécessairement liées à la gratification ou la stimulation sexuelles: Sentiment d’anxiété ou de colère Réagir à une expérience traumatisante Curiosité excessive après avoir vu du matériel de nature sexuelle Recherche d’attention Essaie d’imiter les autres Essaie de s’apaiser, de se calmer

12 Définition des enfants aux CSP
CSP ≠ un syndrome médical/psychologique ou un désordre pouvant être diagnostiqué CSP = un ensemble de comportements qui se distinguent de l’exploration sexuelle normale, laquelle se manifeste différemment d’un stade de développement à l’autre CSP = un ensemble de comportements se situant à l’extérieur des limites socialement acceptables Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

13 Manifestations d’une exploration sexuelle normale pendant l’enfance
De façon générale, le comportement d’exploration sexuelle normale: est spontané et intermittent est mutuel et non coercitif lorsqu’il implique un autre enfant implique des enfants d’un âge et d’un niveau développemental similaires ne cause pas de détresse émotionnelle, n’est pas accompagné de colère, de peur, de forte anxiété Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

14 Connaissances et comportements (Silovsky) stade de développement préscolaire (3-5 ans)
Connaiss. typiques sur sexualité Comport. sexuels communs Comprend que G et F ont des parties intimes différentes; Connaît les noms des parties sexuelles du corps, mais utilise des expressions populaires (slangs) pour en parler; Possède des infos limitées sur la reproduction et la naissance d’un enfant (image); Connaissances limitées sur l’activité sexuelle explicite. Est curieux par rapport aux parties intimes et génitales (les siennes et celles des autres); Touche ses parties intimes, même en public, et y prend plaisir; Prend part à des jeux sexuels avec ses pairs et sa fratrie (e.g jouer au docteur); S’habille en sexe opposé lors des jeux. S’intéresse aux fonctions d’«élimination» du corps («pipi», «caca»); peut tenter d’imiter la façon dont l’autre urine; N’a pas un sens très développé de la pudeur, prend plaisir à se mettre nu ; Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

15 Connaissances et comportements (Silovsky) stade de développement scolaire (6-9 ans)
Connaiss. typiques sur sexualité Comport. sexuels communs Demande des réponses pratiques concernant la différence entre les sexes; Veulent savoir d’où viennent les bébés, comment ils sont conçus; Vers 7 ans, l’intérêt envers le sexe est généralement moindre; Vers 9 ans, échanges de renseignements à caractère sexuel avec des amis du même sexe; cherchent des renseignements concernant les organes sexuels et leur fonctionnement. Vers 8 ans, l’expérimentation se fait de façon plus discrète (conscience plus grande des règles sociales); Les jeux sexuels organisés sont moins fréquents; Expérimentent avec amis du même sexe (moins intimidant); Peuvent expérimenter la masturbation mutuelle; Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

16 Connaissances et comportements stade de développement scolaire (10-12 ans)
Connaiss. typiques sur sexualité Comport. sexuels communs A une connaissance croissante des comportements sexuels : masturbation, rapports sexuels ; Est conscient des aspects sexuels de la reproduction ; Connaît les changements physiques qui accompagnent la puberté (vers 10 ans); Est influencé par les attitudes des parents et des pairs ainsi que par les valeurs sociales à l’égard de sexualité. Montre un intérêt pour le contenu sexuel dans les médias; Montre un intérêt pour le sexe opposé; Utilise un langage sexuel avec les pairs (blagues grossières et grivoises) ; Peut avoir des fantasmes ou des rêves à caractère sexuel (plus âgés) ; Masturbation plus fréquente permettant la découverte du potentiel érotique et l’expérience concrète du plaisir; Masturbation parfois mutuelle, dont la motivation est plus clairement la recherche de plaisir orgasmique. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

17 Définition des enfants aux CSP
CSP = un ensemble de comportements qui se distinguent de l’exploration sexuelle normale, laquelle se manifeste différemment d’un stade de développement à l’autre CSP = un ensemble de comportements se situant à l’extérieur des limites socialement acceptables Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

18 L’influence de la culture
Au sein de la culture occidentale, les CS sont considérés préoccupants au plan clinique lorsqu’ils: impliquent des enfants dont l’âge, les habiletés développementales ou le statut diffèrent (ex. 10 ans vs. 4 ans) OU sont initiés avec des sentiments forts et bouleversants, tel l’anxiété ou la colère OU portent préjudice (physique ou émotionnel) à un des enfants impliqués ou témoins OU persistent malgré une intervention appropriée des adultes OU correspondent à des gestes d’adultes OU utilisent la coercition, la force ou l’agression OU surviennent fréquemment Jane F. Silovsky, PhD, CCAN 2008 18

19 L’influence de la culture
Les CS les plus souvent rapportés et les moins souvent rapportés sont similaires d’une culture à l’autre (québécoise, américaine, finlandaise, belge, brésilienne) : Les plus rapportés : auto-stimulation, problèmes de frontières, voyeurisme et intérêt pour sexualité Les moins rapportés: essayer d’avoir un rapport sexuel avec enfant ou adulte placer sa bouche sur parties sexuelles d’enfant ou adulte toucher parties sexuelles d’animaux demander aux autres de participer à des activités sexuelles insérer des objets (vagin, rectum) tenter de déshabiller un autre enfant contre son gré Jane F. Silovsky, PhD, CCAN 2008 19

20 Autres comportements sexuels qui devraient attirer notre attention (Young et Durocher, 2010)
Manifeste de la peur ou de l’anxiété pour ce qui est des questions sexuelles. Le garçon continue de faire croire qu’il attend un bébé après des mois. Se masturbe avec les meubles ou avec des objets. Devient très irrité quand quelqu’un le regarde se changer. Émet des sons à connotation sexuelle, par exemple, des gémissements. Se fascine toujours pour les photographies de personnes nues. Demande que l’adulte touche ses organes génitaux. Les organes génitaux sont l’aspect prédominant des dessins. Représentations de rapports sexuels entre deux personnes et en groupe. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

21 Autres comportements sexuels qui commandent une intervention
Pose des questions interminables au sujet de la sexualité. Vit une absence de frontières. A des douleurs aux organes génitaux. Touche continuellement les organes sexuels des animaux Exige son intimité de façon agressive ou en pleurant. Veut se masturber à la vue de photographies de personnes nues ou veut montrer ces photos, va sur des sites pornographiques. Déteste, a dédain de ses organes génitaux. Propos et actes sexualisés en présence d’adultes inconnus. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

22 Classifications des CS
A) Comportements sexuels normaux et sains B) Comportements sexuellement inappropriés: sans contacts interpersonnels comportements dirigés vers soi-même comportements dirigés vers autrui Comportements sexuellement intrusifs: avec contacts interpersonnels, mais sont non planifiés, impulsifs et non agressifs D) Comportements sexuellement agressifs : contacts sexuels plus sérieux, impliquant souvent le recours aux menaces, à la force, à la coercition ou à l’agression les plus inquiétants, surtout lorsque combinés à une grande différence d’âge entre les enfants Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

23 Incidence et prévalence des CSP
Très peu d'études déterminent la prévalence exacte de cette problématique Une étude récente réalisée auprès d’enfants âgés de 4 à 11 ans nouvellement pris en charge par des centres jeunesse révèle que 32 % de ceux-ci présentent des CSP (Lévesque, Bigras et Pauzé, 2012). Parmi tous les signalement reçus en Problème de comportement entre août 2007 et août 2008 au centre jeunesse de Québec et dont l’âge de l’enfant était de 12 ans et moins (N=209), 33 % concernaient une situation où le motif était «Problème de comportements sexuels inappropriés» ou «Problème de violence sexuelle» Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

24 MYTHE OU RÉALITÉ ? Les enfants qui ont été abusés sont plus à risque de manifester des CSP que les enfants sans histoire d’abus sexuel

25 Trajectoires développementales et facteurs de risque
Les origines ne sont pas encore clairement expliquées Modèles du trauma: CSP = manifestation comportementale d’une sexualité traumatique due à l’abus sexuel ; rôle prédominant, sinon unique, de l’abus sexuel dans l’origine des CSP. Les enfants qui ont été abusés sexuellement sont plus susceptibles de manifester des CSP que les enfants n’ayant pas ce genre d’histoire (provenant d’une pop. clinique ou non) (particulièrement vrai pour les enfants d’âge préscolaire) mais il semble que la majorité d’entre eux ne développent pas ce type de comportements Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

26 Il apparaît probable que le développement des CSP implique des trajectoires complexes et multiples, et non une trajectoire unique, simple et déterministe D’autres théories ont tenté de fournir un éclairage plus complet sur l’origine des CSP. théorie de l’apprentissage social théorie des systèmes familiaux théorie de l’attachement Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

27 Environnement hautement sexualisé: absence de frontières sexuelles
Modèle intégrateur Vulnérabilités de l’enfant Adversité familiale Modelage de la coercition Modelage de la sexualité Retards développ.; Prob.contrôle de l’impulsivité, compétences sociales; Diffic. d’apprentissage; Prob. ou troubles de comport. Manque d’encadrement, de supervision; Stress et traumatisme; Dépression parentale; Pauvreté, monoparent.; Abus de substances. Abus physique; Violence domestique; Violence des pairs; Violence dans la communauté. Abus sexuel ; Nudité; Exposition à la porno; Exposition comport. sex. d’adultes; Absence frontières. Environnement hautement sexualisé: absence de frontières sexuelles accessibilité à du matériel de nature sexuelle ou pornographique exposition à la nudité et à des activités sexuelles d’adultes accès à des modèles inadéquats de comportement sexuel RÉSULTE en des sentiments de confusion, de tension et d’anxiété à l’égard du sexe et de la sexualité Caractéristiques fréquentes des parents de ces enfants: histoire de victimisation antérieure, de violence conjugale, de consommation de substances psychotropes et d’activités criminelles Contribution importante de l’histoire de victimisation des enfants dans l’explication des CSP. En plus de la victimisation sexuelle, ces enfants ont souvent été la cible d’autres formes de maltraitance (physique, psychologique) ou de négligence, la cooccurrence la plus souvent rapportée étant l’agression sexuelle et l’agression physique Fredrich, Davis et.al. 2003 27

28 Persistance dans le temps
Question surtout examinée à partir d’études rétrospectives auprès d’ados et adultes agresseurs Les liens prospectifs entre enfants aux CSP, ados et adultes abuseurs sexuels seraient moins importants que ce que les données rétrospectives laissent croire Selon étude longitudinale, dix ans après avoir été assignés à une intervention cognitive-comport. à court terme en milieu externe, les enfants manifestant des CSP (2 %) ne diffèrent pas significativement des enfants du groupe de comparaison (référés pour un désordre du comportement perturbateur, mais sans CSP rapportés) (3 %) Quant à la perpétration d’offenses à caractère sexuel. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

29 À la lumière de ces connaissances,
Portez un jugement sur le caractère problématique du comportement manifesté dans chacune des situations suivantes Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

30 Deuxième objectif Développer votre compréhension des lignes directrices actuelles en matière d’intervention auprès de ces enfants et de leur famille

31 Quelques réactions courantes du parent qui découvre un CSP
Il doit y avoir une erreur. Mon enfant ne ferait jamais une telle chose. J’ai tellement honte. Qu’avons-nous fait de mal? Comment une telle chose a- t-elle pu se produire? Que va-t-il arriver à mon enfant? Devra-t-il quitter la maison… et se retrouver en prison… ou en foyer d’accueil? Ça me déçoit tellement de lui. Mais il cherche toujours à se mettre dans le trouble. Il va être sévèrement puni pour ça. Nous n’avons pas besoin d’aide. Nous avons toujours réglé nos problèmes en famille. Si nous travaillons tous ensemble, nous nous sortirons de cette affaire en un rien de temps. Puis-je vraiment faire qqch? Dois-je ignorer ce comportement? Comment intervenir adéquatement sans bouleverser complètement l’enfant? C’est très difficile d’en parler à quelqu’un. Incrédule Honte, culpabilité, confusion Inquiet, submergé de questionnements Déçu, blâment envers l’enfant, choqué Impuissant, démuni, stressé, isolé Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

32 Les réactions initiales de l’adulte
Les réactions du parent ou de l’intervenant face à un CSP peuvent avoir un impact considérable sur l’estime de soi de l’enfant au plan sexuel Il est préférable d’exprimer la colère, le désespoir, la confusion… que peuvent provoquer les CSP à son conjoint, à d’autres parents ou intervenants, à un groupe de soutien, etc., plutôt qu’à l’enfant directement. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

33 Quoi faire au moment de la découverte d’un CS(P) ? (Silovsky, 2009)
1. N’ignorez pas le comportement. Ce n’est pas parce qu’un comportement est typique qu’il faut l’ignorer. Lorsqu’un enfant se livre à des comportements sexuels, cela indique souvent qu’il a besoin d’apprendre quelque chose. 2, Restez calme et n’élevez pas le ton : aide à offrir une réponse + adéquate, aide l’enfant à comprendre que vous désapprouvez son comportement, et non lui-même. 3. Placez les enfants impliqués dans des endroits différents Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

34 Quoi faire au moment de la découverte d’un CS(P)? (Silovsky, 2009)
4. Une fois en contrôle de vos émotions, évaluez la situation. Individuellement, demandez aux enfants ce qui s’est produit à partir de questions ouvertes leur permettant d’utiliser leurs propres mots. Que s’est-il produit? Qui a pensé faire ça? Comment as-tu appris à faire ça? Qu’est-ce que ça t’a fait en dedans? 5. Si l’enfant qui a initié le comportement connaît les règles d’intimité, rappelez-lui la ou les règles spécifiques qu’il n’a pas respectées. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

35 Quoi faire au moment de la découverte d’un CS(P)? (Silovsky, 2009)
6. Évitez de punir l’enfant. Le fait de punir ces comportements peut entraîner des inhibitions sexuelles et retarder le développement sexuel d’un enfant. Dites clairement à l’enfant que son comportement n’est pas approprié, mais évitez de le culpabiliser. 7. Aidez l’enfant à penser à des choses qu’il aurait pu faire à la place du comportement sexuel, comme parler à un adulte, jouer avec un jouet ou dessiner. Réorientez son comportement. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

36 Quoi faire au moment de la découverte d’un CS(P)? (Silovsky, 2009)
8. Dites à l’enfant que vous croyez en ses capacités de se contrôler. «La prochaine fois que tu penses à toucher les parties intimes de quelqu’un, tu peux venir me voir pour que je t’aide ou tu peux dessiner un paysage que tu aimes à la place», 9. Si l’enfant touchait ses parties intimes devant d’autres enfants, redirigez-le vers un endroit intime où il est permis de le faire; expliquez-lui qu’il n’est pas approprié de le faire en public et que s’il ressent le besoin de le faire, il doit le faire en privé; évitez de lui dire que c’est « mauvais », « grossier » ou « vilain »; 10. Il peut être pertinent de parler aux parents de l’autre enfant impliqué. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

37 MYTHE OU RÉALITÉ ? Augmenter le niveau de supervision de l’enfant aux CSP est, la plupart du temps, une action suffisante pour prévenir de futures manifestations.

38 Comment intervenir au quotidien
L’étape première consiste à : Reconnaître l’existence de tels comportements chez de jeunes enfants et ne pas minimiser leurs impacts négatifs potentiels. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

39 1. Exercer une supervision particulière, et ce peu importe leur milieu de vie (Silovsky, 2009; Young et Durocher, 2010) Assurer une surveillance étroite (protéger, éviter cristallisation): dans les lieux d’intimité (toilette, chambre, vestiaire, etc.). dans les moments où il est en interaction avec d’autres enfants (jeux, cours d’école, etc.) dans les circonstances reconnues pour augmenter ses comportements sexuels Exemples: devrait jouer dans la même pièce que l’adulte exerçant la supervision, devrait être en mesure de voir l’enfant en tout temps; ne devrait pas être permis d’exercer un rôle d’autorité lors d’un jeu avec de plus jeunes ou de plus vulnérables enfants; Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

40 Exemples (suite): ne devrait pas dormir dans le même lit que d’autres enfants ou adultes; l’enfant devrait dormir seul dans une chambre devrait prende son bain/douche seul et faire sa toilette seul (sans autres enfants)

41 Si l’enfant doit être supervisé par un autre adulte (gardien, professeur, membre de la famille, voisin), celui-ci devrait être informé des besoins particuliers de supervision de l’enfant l’enfant présente des difficultés à prendre de bonnes décisions lorsqu’il se retrouve en présence d’autres enfants et n’est pas supervisé; des événem. de son passé ont nui au dévelop. de cette habileté… une supervision visuelle de l’enfant est requise dans telle et telle situations pour assurer la sécurité de tous les enfants

42 2. Transmission de valeurs et de connaissances relatives à la sexualité (Silovsky, 2009; Young et Durocher, 2010) Selon la situation, l’intervention adéquate peut consister à fournir une information juste concernant: a) les noms (véritables) et les fonctions des parties du corps; les règles familiales et sociales en regard des CS et de l’intimité; b) le respect de son propre corps et de celui des autres; c) les amitiés et les relations intimes; d) d’autres éléments d’éducation sexuelle pertinents au niveau développemental. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

43 permet de faire une description plus spécifique d’un problème physique
Il est essentiel d’apprendre à l’enfant les noms véritables des parties intimes du corps: plus facile de rapporter un événement où il a été touché s’il connaît les bons mots; passe le message que ce sont simplement des parties du corps et non qqch de problématique; passe le message qu’on peut en parler ouvertement, plutôt que de rester vague («en bas») permet de faire une description plus spécifique d’un problème physique Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

44 Il est important de conscientiser l’enfant au respect de l’espace intime de chacun:
Frontière = concept abstrait pour l’enfant; utiliser un cerceau pour qu’il puisse visualiser cette frontière. Lui enseigner comment respecter la frontière physique des autres et comment protéger sa propre frontière physique. Asseoir l’enfant au milieu du cerceau et lui expliquer que chaque personne a le droit de dire qui peut et ne peut pas être dans cet espace intime qui l’entoure. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

45 Lorsque qqun entre dans cet espace sans permission, la personne à l’intérieur de l’espace se sent souvent inconfortable. Enseigner des mots à utiliser pour demander la permission d’entrer dans l’espace: Puis-je te serrer dans mes bras? Puis-je m’asseoir tout près de toi? Enseigner des mots à utiliser pour dire à d’autres personnes de se retirer de son espace: Pourrais-tu t’éloigner un peu de moi svp. Enseigner des façons de saluer qqun autres que l’étreinte ou s’asseoir sur ses genoux (ex. faire un high five, donner une poignée de main) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

46 ATTENTION Les contacts physiques sains sont essentiels au développement de l’enfant. Il appartient à l’adulte d’informer l’enfant lorsqu’il n’est pas confortable avec une étreinte, un baiser ou un toucher fait par l’enfant. Il doit calmement lui manifester son inconfort et lui enseigner comment faire en sorte que les deux parties se sentent à l’aise et confortables dans de tels moments. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

47 « Je ne me sens pas très à l’aise lorsque tu me serres de cette façon
« Je ne me sens pas très à l’aise lorsque tu me serres de cette façon. Recommençons en essayant une nouvelle façon de faire. » « Je veux te serrer dans mes bras, mais j’ai l’impression que tu t’enroules autour de moi. Essayons une colle où nous utiliserons seulement nos bras et nos épaules. » « Le baiser que tu viens de me donner ressemble beaucoup trop à un baiser que se donneraient des adultes. Embrasse-moi plutôt sur la joue, de cette façon. » Si vous lisez un livre à un enfant et qu’il touche vos parties intimes: « Tu touches mes seins et je ne veux pas que tu me touches à cet endroit. Cependant, tu peux toucher mon bras ou ma main lorsqu’on est assis ensemble. » Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

48 3. Modifier l’environnement (Silovsky, 2009; Young et Durocher, 2010)
Éliminer tout accès à du matériel sexuel explicite (revues, émissions de télévision, films, musique, vidéo-clips et jeux vidéo au contenu sexuel ou violent). Superviser l’accès à Internet et utiliser un outil pour bloquer l’accès au contenu sexuel; superviser également les activités de « chat » et les contacts par courriel. Accroître l’intimité dans les chambres et les salles de bain; des règles devraient être établies concernant, par exemple, la nécessité de cogner à une porte fermée avant d’entrer. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

49 Communiquer clairement aux enfants vos règles/attentes en regard de l’intimité et des comportements sexuels appropriés; Prévoir ensemble ce qui sera fait si les règles ne sont pas respectées; Éviter d’envoyer l’enfant dans sa chambre (ou dans un endroit isolé) dans le but de faire cesser le comportement, car il se retrouve seul avec sa confusion et son anxiété. Répéter et intervenir avec constance : refaire plusieurs fois les mêmes interventions, le temps que l’enfant modifie ses comportements. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

50 Exemples de règles concernant les parties intimes et l’intimité (préscolaire)
On ne touche pas les parties intimes des autres personnes; Personne ne peut toucher les parties intimes de quelqu’un d’autre (exceptions liées à l’hygiène, au médecin); On ne montre pas nos parties intimes aux autres; On ne touche pas nos parties intimes en public. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

51 Exemples de règles concernant les comportements sexuels (scolaire)
Ce n’est pas OK de montrer ses parties intimes à d’autres personnes; Ce n’est pas OK de regarder les parties intimes d’autres personnes; Ce n’est pas OK de toucher les parties intimes d’autres personnes; C’est OK de toucher tes parties intimes en autant que tu le fais en privé et que tu ne le fais pas trop longtemps; Ce n’est pas OK d’utiliser un langage sexuel ou de rendre les autres inconfortables avec tes comportements sexuels. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

52 4. Aider à adopter des cpts alternatifs (Young et Durocher, 2010)
Comprendre le sens des comportements : Les CSP adoptés répondent à des besoins qui vont au-delà de la curiosité sexuelle et de l’exploration sexuelle. Besoin de soulager son anxiété, d’exprimer sa colère, de clarification relié à la confusion qu’il peut vivre en lien avec la sexualité, d’entrer en contact, d’affection ou d’attention, d’exercer du pouvoir, … Identifier les besoins auxquels tente de répondre l’enfant permet à l’adulte de cibler des comportements alternatifs et de l’aider à les adopter. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

53 Utiliser des rappels verbaux et visuels pour aider l’enfant à modifier ses comportements. Soutenir l’enfant à adopter les comportements alternatifs établis avec lui. Encourager l’enfant à faire appel à vous lorsqu’il ressent le désir de s’engager dans des CSP: L’enfant doit sentir qu’il a du soutien et qu’il peut en parler à quelqu’un. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

54 Quels devrait être la place ou le rôle de l’école dans l’intervention auprès des enfants manifestant des CSP ?

55 5. À l’école La plupart des enfants aux CSP peuvent fréquenter l’école et participer aux activités qui s’y déroulent sans placer les autres enfants en danger Les enfants manifestant des CSP de nature agressive et qui sont insensibles aux interventions et à la supervision peuvent avoir besoin d’un environnement plus restrictif Lorsque les CSP se sont produits dans le contexte scolaire et que l’enfant est considéré à risque ou que ses comportements se maintiennent, il est important d’en informer l’école pour qu’elle fasse partie du système de soutien entourant l’enfant Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

56 Il est cependant important de préserver la confidentialité du jeune (donc s’assurer que seulement le personnel concerné soit mis au courant). Si ce milieu est impliqué, il faut s’assurer d’aborder dès le départ les préjugés que le personnel pourrait avoir à l’endroit de l’enfant.

57 Exemple de recommandations au professeur:
l’enfant se rend seul à la salle de toilettes supervision accrue lors des moments moins structurés (récréations, dîners, transitions, etc.) Informer les autres enfants ou les parents des enfants de l’école n’est pas nécessaire; peut avoir un impact négatif considérable sur l’enfant (isolement, rejet, etc.) Pas toujours nécessaire d’informer le personnel de l’école, particulièrement si le CSP ne s’est pas produit à l’école, s’il bénéficie d’une intervention pour ce problème ou si le CSP n’est pas fréquent/répétitif. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

58 Impliquer des adultes/pairs significatifs
En tant qu’acteurs complémentaires à la famille; autres systèmes de soutien à l’enfant et aux parents Dans une optique de développ. des habiletés, de renforcement des comportements appropriés ET d’éducation sexuelle Dans le Plan de protection/sécurité

59 MYTHE OU RÉALITÉ ? Il n’est pas toujours nécessaire d’aviser tous les adultes significatifs de l’entourage de l’enfant du CSP manifesté par celui-ci.

60 6. Développer un réseau de soutien
Stress et sentiment d’isolement Importance de pouvoir se confier à au moins un adulte (comport. sexuel de l’enfant, sentiments et craintes de l’adulte) Tous les adultes de l’entourage de l’enfant n’ont pas à être au courant du comportement; de façon générale, les infos nécessaires à transmettre sont: l’enfant présente des difficultés à prendre de bonnes décisions lorsqu’il se retrouve en présence d’autres enfants et non supervisé (des événem. de son passé ont nui au dévelop. de cette habileté) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

61 une supervision visuelle de l’enfant est requise pour assurer la sécurité de tous les enfants
un plan est nécessaire pour prévenir des situations potentiellement à risque (ex. aller à la salle de bain avec un autre enfant sans supervision) d’autres règles peuvent être requises dans des situations où il y a habituellement moins de supervision (ex. période de jeux dans la cours) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

62 Inventaire des composantes de l’intervention auprès des enfants aux CSP et de leurs parents (St-Amand, Bard & Silovsky, 2008) Introduction de l’intervention Reconnaître les CSP Règles concernant les CS Frontières physiques Éducation sexuelle Comprendre les impacts des CSP et faire des excuses Cycle de l’abus/des CSP Identifier les stimuli et contextes qui augmentent le risque Relaxation Habiletés de contrôle de soi Habiletés sociales et relationnelles Habiletés de gestion des émotions Stratégies d’adaptation cognitive Habiletés de prévention des abus Habiletés parentales de gestion des comportements Estime de soi Attachement parent/enfant ; interactions parent/enfant positives Abus sexuel et traumatisme Excitation sexuelle et reconditionnement Exposition graduelle aux stimuli du traumatisme Soutien social du parent (ne s’applique pas à l’intervention auprès de l’enfant) Pertes et au revoir Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

63 7. Éducation, dépistage, prévention
Sensibiliser aux impacts d’une exposition précoce de l’enfant à nudité, contenus/infos sexuels explicites et non épurés; Accroître le compréhension des CSP (formation) chez les différents professionnels oeuvrant auprès des enfants (sociaux, école, garderie). Plus d’occasions d’éducation à la sexualité Inclure mesure des CSP dans protocoles d’évaluation, qui investiguent aussi l’envrionnement familial Sensibiliser davantage la population aux conséquences de l’exposition précoce d’un enfant à la nudité ou à des contenus sexuels explicites, à l’importance du contrôle parental, à l’accessibilité accrue à une information sexuelle brute, non épurée, etc. Accroître les occasions d’éducation sexuelle auprès des jeunes enfants (parents, école, milieux d’hébergement) Dépistage précoce: Il est rare qu’un enfant va commencer avec un CSP sexuellement agressif; il aura d’abord manifesté des CSP sexuellement inappropriés ou intrusifs. Pour favoriser l’identification précoce des enfants CSP et l’intervention pour les enfants à risque de développer des CSP, Une piste de plus en plus soulevée est qu’il vaudrait la peine d’ajouter au protocole d’évaluation routinier une mesure d’éval des CSP, que ce soit pour les enfants signalés en PJ ou pour ceux référés à des services de santé mentale. L’info obtenue pourrait être utilisée dans le but d’une évaluation différenciée, particulièrement en ce qui a trait aux enfants avec PC extério. Dans le même sens, il serait pertinent d’investiguer davantage l’environnement familial de ces enfants, puisque l’exposition à la nudité et aux actes sexuels méritent une attention particulière. Il serait aussi important d’accroître le compréhension des CSP (formation) chez les différents professionnels oeuvrant auprès des enfants (sociaux, école, garderie). Compréhension des facteurs de risque, reconnaître les signes d’un CSP. Études longitudinales pour clarifier les changements dans les cSP à travers le dévelop de l’enfant. Plus d’études portant sur des groupes d’âges distincts.

64 MYTHE OU RÉALITÉ ? La plupart des enfants manifestant des CSP ne peuvent pas vivre de manière sécuritaire en compagnie d’autres enfants

65 8. Placement Généralement reconnu que s’ils bénéficient d’une intervent. et d’une supervision adéquate, la plupart des enfants aux CSP peuvent vivre en sécurité avec d’autres enfants. La décision de placer un enfant aux CSP devrait dépendre de plusieurs facteurs: dans quelle mesure les principaux dispensateurs de soins sont en mesure de superviser de près et de répondre aux besoins de tous les enfants; quelles mesures de sécurité peuvent être mises en place à la maison pour augmenter le niveau de supervision et de sécurité (ex. les mesures entourant le dodo peuvent nécessiter des modifications) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

66 La décision de placer un enfant aux CSP devrait dépendre de plusieurs facteurs (suite):
est-ce que les CSP de l’enfant ont impliqué ou non des membres de sa fratrie ou des enfants habitant la maison; dans l’affirmative, les réactions et les impacts sur ces enfants doivent être évalués; le degré de sévérité des CSP ET dans quelle mesure l’enfant répond bien à la supervision et à l’intervention; Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

67 Un placement peut s’avérer nécessaire :
si le dispensateur de soins est incapable de fournir la supervision nécessaire (ex. dépendance à l’alcool/drogue, prob. santé mentale) si l’enfant continue de manifester des CSP intrusifs et agressifs malgré la supervision et l’intervention si les autres enfants manifestent une détresse significative à l’idée de demeurer avec l’enfant Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

68 Les programmes structurés d’intervention
Au Québec, Un peu plus de prog pour enfants abuses sexuellement Très peu pour enfants CSP À la croisée des chemins, développé au CJ Lanaudière et offert sur référence du CJ, CSSS, OC CEASMV (Montréal) Centre d’interv en abus sexuel pour la famille (Gatineau) CJ Batshaw (programme Challenges) CJ Saguenay-Lac-st-Jean (en développement) Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

69 Objectifs et cible primaire
Visent essentiellement les mêmes objectifs  empêcher l’escalade du comp. problématique prévenir des victimisations futures et l’apparition d’autres comportements agressifs soutenir le développement de comp. sociaux et personnels plus appropriés Se distinguent en fonction de leur cible primaire: Interv. ciblant spécifiquement les CSP Interv. ciblant les effets de l’AS dont le développement de CSP Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

70 Inventaire des composantes de l’intervention auprès des enfants aux CSP et de leurs parents (St-Amand, Bard & Silovsky, 2008) Introduction de l’intervention Reconnaître les CSP Règles concernant les CS Frontières physiques Éducation sexuelle Comprendre les impacts des CSP et faire des excuses Cycle de l’abus/des CSP Identifier les stimuli et contextes qui augmentent le risque Relaxation Habiletés de contrôle de soi Habiletés sociales et relationnelles Habiletés de gestion des émotions Stratégies d’adaptation cognitive Habiletés de prévention des abus Habiletés parentales de gestion des comportements Estime de soi Attachement parent/enfant ; interactions parent/enfant positives Abus sexuel et traumatisme Excitation sexuelle et reconditionnement Exposition graduelle aux stimuli du traumatisme Soutien social du parent (ne s’applique pas à l’intervention auprès de l’enfant) Pertes et au revoir Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

71 Modalités d’intervention
L’intervention de groupe est considérée particulièrement bénéfique par certains experts, bien que ses avantages hypothétiques n’aient pas fait l’objet de vérification empirique La formation des groupes tient compte de l’âge et des habiletés développementales des enfants (souvent, 3-5, 6-9, 10-12) Le choix de la ou des modalités doit tenir compte des caractéristiques particulières de l’enfant et du contexte d’intervention. . Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

72 Directivité Le niveau de directivité est variable:
non directif (écoute et reflète les éléments introduits par le client) semi-directif (introduit des thèmes et des activités, mais permet ensuite au client de diriger la session) très directif (planifie des thèmes et des activités spécifiques appliqués lors de la session, sans que le client puisse prendre la direction)

73 Caractéristiques des interventions efficaces
Intervention en milieu externe Implication active et soutenue des parents et dispensateurs de soins Intervention à court terme (3 à 6 mois) (à condition que la famille assiste régulièrement aux séances, participe activement aux services offerts et pratique les habiletés apprises entre les séances)

74 Caractéristiques des interventions efficaces
Éducation des parents et dispensateurs sur: Règles concernant les CS Éducation sexuelle Habiletés de prévention des abus Habiletés parentales de gestion des comportements Attachement parent/enfant; interactions parent/enfant positives

75 Caractéristiques des interventions efficaces
Les interventions présentant ces caract. se sont révélées efficaces auprès d’enfants manifestant des CSP de nature et d’intensité variées (même les plus agressifs). Pour les enfants présentant des symptômes de traumatisme, l’intervention cognitive-comportementale centrée sur le trauma (TF-CBT) s’est avérée efficace à maintes reprises. caract. similaires aux autres interv. efficaces éducation sur effets des évén. traumatiques et pensées négatives chez l’enfant et le parent

76 Caractéristiques des interventions efficaces
L’interv familiale individuelle: permet d’aborder des éléments concomitants aux problèmes de l’enfant permet une intervention plus adaptée aux besoins spécifiques de l’enfant et de sa famille permet d’aborder plus facilement les crises lorsqu’elles surviennent est parfois la seule modalité disponible (petites communautés ou milieux ruraux où le groupe pourrait être trop menaçant…)

77 Caractéristiques principales des interventions efficaces
L’interv de groupe: modalité la plus utilisée pour aborder les CSP opportunité de pratiquer des bonnes habiletés avec d’autres enfants opportunité de jouer un rôle «conseil» auprès d’autres enfants (particulièrement avec enfants d’âge scolaire) soutien social considérable pour l’adulte (réduit sentiment d’isolement) nécessite bon contrôle du groupe par l’intervenant (sans quoi bénéfices réduits)

78 RÉFÉRENCES Les références précédées d’un astérisque représentent les 19 publications sur l’efficacité des interventions recensées par les auteurs. Araji, S.K. (1997). Sexually aggressive children: Coming to understand them. Thousand Oaks, CA : Sage Publications. Baker, A.J.L., Schneiderman, M., & Parker, R. (2001). A survey of problematic sexualized behaviors in the New York City child welfare system: Estimates of problem, impact on services, and need for training. Journal of Child Sexual Abuse, 10, *Berliner, L., & Saunders, B.E. (1996). Treating fear and anxiety in sexually abused children: results of a controlled 2-year follow-up study. Child Maltreatment, 1(4), *Bonner, B.L., Walker, C.E., & Berliner, L. (1999). Children with sexual behavior problems: Assessment and treatment-final Report. Grant No. 90-CA US Department of Health and Human Services, National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect. *Carpentier, M., Silovsky, J.F., & Chaffin, M. (2006). A randomized trial of treatment for children with sexual behavior problems: Ten year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), Chaffin, M., Berliner, L., Block, R., Johnson, T. C., Friedrich, W., Louis, D., Lyon, T. D., Page, J., Prescott, D., & Silovsky, J.F. (2008). Report of the Association for the Treatment of Sexual Abusers Task Force on Children with Sexual Behavior Problems. Child Maltreatment, 13(2), Chaffin, M., Letourneau, E., & Silovsky, J.F. (2002). Adults, adolescents, and children who sexually abuse children : A developmental perspective. Dans J.E.B. Myers, L., Berliner et al. (Éds.), The APSAC Handbook on Child Maltreatment, 2nd edition (pp ). Thousand Oaks, CA : Sage Publications. *Cohen, J.A., Deblinger, E., Mannarino, A.P., & Steer, R.A. (2004). A Multisite, Randomized Controlled Trial for Children With Sexual Abuse-Related PTSD Symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(4),

79 Cohen, J. A. , & Mannarino, A. P. (1996a)
*Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1996a). A Treatment Outcome Study for Sexually Abused Preschool Children: Initial Findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(1), *Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1996b). Factors that mediate treatment outcome of sexually abused preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(10), *Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1997). A treatment study for sexually abused preschool children: outcome during a one-year follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), *Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1998a). Interventions for Sexually Abused Children: Initial Treatment Outcome Findings. Child Maltreatment, 3(1), *Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1998b). Factors that mediate treatment outcome of sexually abused preschool children: Six- and 12-month follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(1), *Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (2000). Predictors of treatment outcome in sexually abused children. Child Abuse & Neglect, 24(7), *Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Knudsen, K. (2005). Treating sexually abused children: 1 year follow-up of a randomized controlled trial. Child Abuse & Neglect, 29, Cunningham, C., & MacFarlane, L. (1996). When children abuse. Brandon, VT: Safer Society Press. *Deblinger, E., Mannarino, A.P., Cohen, J.A., & Steer, R.A. (2006). A follow-up study of a multisite, randomized, controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol 45(12), Dec 2006, *Deblinger, E., Stauffer, L.B., & Steer, R.A. (2001). Comparative Efficacies of Supportive and Cognitive Behavioral Group Therapies for Young Children Who Have Been Sexually Abused and Their Nonoffending Mothers. Child Maltreatment, 6(4), Elkovitch, N., Latzman, R.D., Hansen, D.J., & Flood, M.F. (2009). Understanding child sexual behavior problems: A developmental psychopathology framework. Clinical Psychology Review, 29, Friedrich, W.N. (2007). Children with sexual behavior problems: Family-based, attachment-focused therapy. NYC: Norton. Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand

80 Friedrich, W. N. , Fisher, J. L. , Dittner, C. , Acton, R
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81 Pearce, J. (2003). Intervention strategies with preadolescent children with sexual behaviour problems. Presented at the 11th Oklahoma Conference on Child Abuse and Neglect and Healthy Families, Norman, Oklahoma. *Pithers, W.D., Gray, A., Busconi, A., & Houchens, P. (1998b). Children with sexual behavior problems: Identification of five distinct child types and related treatment considerations. Child Maltreatment, 3(4), Silovsky, J.F., & Bonner, B.L. (2003). Children with sexual behavior problems. Dans T.H. Ollendick & C.S. Schroeder (Eds.), Encyclopedia of Clinical Child and Pediatric Psychology (pp ). New York, NY: Kluwer Press. Silovsky, J.F. (2009). Taking action. Support for families of children with sexual behavior problems. Brandon, Vermont: Safer Society Press. Silovsky, J.F., & Bonner, B.L. (2004). Sexual development and sexual behavior problems in children ages NCSBY Fact Sheet. OJJDP. *Silovsky, J.F., Niec, L., Bard, D., & Hecht, D. (2007). Treatment for preschool children with interpersonal sexual behavior problems : A pilot study. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36(3), Silovsky, J.F., & Swisher, L. M. (2008). Sexual development and sexual behavior problems. Dans M. L. Wolraich, P. Dworkin, D. Drotar & E. Perrin (Eds.), Evidence and Practice in Developmental and Behavioral Pediatrics: A Comprehensive Textbook (pp ). Philadelphia, PA: Elsevier. St-Amand, A., Bard, D.E., & Silovsky, J.F. (2008). Meta-analysis of treatment for child sexual behaviour problems: practice elements and outcomes. Child Maltreatment, 13(2), *Stauffer, L.B., & Deblinger, E. (1996). Cognitive behavioral groups for nonoffending mothers and their young sexually abused children: A preliminary treatment outcome study. Child Maltreatment, 1(1),   Les enfants aux comportements sexuels probématiques: comprendre et intervenir, mai 2013, Annick St-Amand