L’EJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..?

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1 L’EJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..?
& Montpellier 15 ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO (Marseille, France

2 Justification de l’importance du problème
Trouble sexuel masculin le plus fréquent, l’EP concerne environ 30% des hommes (Laumann 1999, 2004). Mais elle est gênante à confier et basée sur l’ auto diagnostic! Difficile de connaître les prévalences respectives de l’EP primaire et de l’EP acquise, Pourtant la connaissance des formes cliniques de l’EP est fondamentale pour ne pas commettre d’erreur de stratégie thérapeutique (Porto R.2008) : Les patients craignent d’en parler (moins d’1 sur 4 le font) mais la majorité souhaiterait que le médecin les questionne systématiquement sur ce point(Laumann 2009) Les médecins évitent d’aborder les problèmes sexuels par manque d’information et de formation. Seuls environ 10% le font (Kirby 2009) Ne relevant pas d'une étiologie univoque, l’EP conserve un certain mystère. Tout cela explique la sous- médicalisation de l’EP malgré l’existence de molécules et de stratégies thérapeutiques capables d’aider ces patients (Porto 2001; Assalian 2008) Le silence sur cette dysfonction sexuelle ne reflète pas l’importance de son impact. Ce problème est néfaste pour la qualité de vie de l’individu, dévastateur pour le couple, délétère dans les relations interpersonnelles. La consultation pour E P comporte un volet de prévention des conséquences négatives sexuelles, psycho-sociales et conjugales sur le sujet et sa partenaire Dans l’EP secondaire cette consultation permet de dépister les facteurs inhérents à la partenaire et de prévenir une conjugopathie et un échec du couple. Véritable outil de prévention cette consultation est l’occasion de rechercher des co-morbidités : une pathologie thyroïdienne, une prostatite, une iatrogénie pharmacologique….. Trouble sexuel masculin le plus fréquent (Laumann 2004) l’Ejaculation Prématurée (EP) concerne environ 30% des hommes (Laumann1999) .S’agissant d’une affection gênante à confier et basée sur un auto diagnostic du patient et d’interrogatoire ce chiffre peut être sous évalué. Il est d’ailleurs difficile de connaître les prévalences respectives de l’EP primaire et de l’EP acquise, car les études ne spécifient pas le type d’EP des populations interrogées et ne distinguent pas les « pseudo-EP  » ni les « EP dites naturelles ». La connaissance des formes cliniques que peut prendre cette dysfonction sexuelle est fondamentale pour ne pas commettre d’erreur de stratégie thérapeutique (Porto R.2008) : Les croyances, les freins, les tabous font que les patients craignent d’en parler (moins d’un sur quatre le font) mais la majorité d’entre eux souhaiteraient que le médecin les questionne systématiquement (Laumann 2009) Les médecins évitent d’aborder les problèmes sexuels par manque d’information et de formation. Seuls environ 10% des médecins questionnent systématiquement leurs patients chroniques sur ce sujet (Kirby 2009) Ne relevant pas d'une étiologie univoque, l’EP conserve un certain mystère. Cela explique la sous- médicalisation de cette pathologie malgré l’existence de nouvelles molécules et de stratégies thérapeutiques capables d’aider ces patients (Porto 2001; Assalian 2008) Le silence sur cette dysfonction sexuelle ne reflète pas l’importance de son impact. Ce problème est néfastes pour la qualité de vie de l’individu : (perte de confiance en soi, dévalorisation, altération de la qualité de vie supérieure à la Dysfonction Erectile), dévastateurs pour le couple (frustration féminine, jalousie, séparation ..) Délétère dans les rapports interpersonnels et relationnels (Satisfaction sexuelle de la partenaire faible ou très faible, Difficultés relationnelles, Impact négatif sur la relation de couple, L’intimité de couple est diminuée dans tous ses aspects) La consultation pour Ejaculation Prématurée comporte un volet de prévention non seulement des conséquences négatives sur la sexualité du sujet et l’équilibre du couple, mais aussi de la souffrance importante affectant le patient et sa partenaire avec ses répercussions psycho-sociales. Dans les formes secondaires d’ E.P cette consultation permettra en particulier de dépister les facteurs déclenchants inhérents à la partenaire et de prévenir par une thérapie adaptée une conjugopathie et un échec du couple. Véritable outil de prévention cette consultation est l’occasion de rechercher des co-morbidités organiques auxquelles le médecin pense peu dans ce cas et qui peuvent avoir un rôle étiologique ou déclenchant : une pathologie thyroïdienne, une prostatite, une iatrogénie pharmacologique.

3 Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou
HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de l’E.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON EP VARIABLE NATURELLE OUI ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE L’EJACULATION PREMATUREE (J Sex Med 2010;7: ) E.P OUI Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle OUI NON E.P Acquise E.P Primaire TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile

4 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES
Hypothèse Psycho-dynamique: Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Hypothèse Neuro-Biologique: Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Endophénotype génétique? Hypothèse du Conditionnement Précoce: Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Hypothèse de l’Anxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983) Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits d’intérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974) Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984) Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera l’objet de techniques thérapeutiques adéquates. TOUTES CES HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES CONSTITUERONT LES CIBLES DU TRAITEMENT : .L’HYPOTHÈSE PSYCHO-DYNAMIQUE ÉVOQUE UN SADISME INCONSCIENT ENVERS LA FEMME AYANT SON ORIGINE DANS LA DYNAMIQUE RELATIONNELLE PRÉCOCE À LA MÈRE. L’E.P PERMET AU PATIENT DE SE VENGER SYMBOLIQUEMENT DE CELLE-CI EN FRUSTRANT LA PARTENAIRE TOUT EN REFOULANT SES PULSIONS SADIQUES. L’HYPOTHÈSE NEURO-BIOLOGIQUE POSTULE UNE VULNÉRABILITÉ DU SYSTÈME SÉROTONINERGIQUE AVEC DIMINUTION DE LA TRANSMISSION CENTRALE DE SÉROTONINE(5HT) UNE HYPERSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT1a. ET UNE HYPO SENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT2c. L’HYPOTHÈSE DU CONDITIONNEMENT PRÉCOCE IMPLIQUE QUE LES PREMIÈRES RELATIONS ONT EU LIEU EN HÂTE DANS DES SITUATIONS À RISQUE MAIS IL EXISTE UN CONDITIONNEMENT SOCIOLOGIQUE PLUS TARDIF CELUI LÀ QUI FAIT RÉFÉRENCE AU DOUBLE STANDARD ATTRIBUANT LA DOMINATION EXUTOIRE À L’HOMME ET LA SOUMISSION SERVILE À LA FEMME L’HYPOTHÈSE DE L’ANXIÉTÉ STIPULE QUE CET ÉTAT BLOQUERAIT LA PERCEPTION DES SENSATIONS PRÉ-ÉJACULATOIRES EMPÊCHANT AINSI LA MISE EN JEU D’UNE RÉTROACTION VISANT À MODULER LE SEUIL D’EXCITATION DÉCLENCHEUR. LES HYPOTHÈSES PRÉCÉDENTES SONT CONCERNÉES DANS L’E.P. PRIMAIRE. L’HYPOTHÈSE PSYCHO RELATIONNELLE CONCERNE LES CONFLITS D’INTÉRÊT ET DE POUVOIR DANS LE COUPLE ET LES FACTEURS FÉMININS : TROUBLES CARACTÉRIELS, POSSESSIVITÉ, ATTITUDE CASTRATRICE, CRITIQUE PERMANENTE, DYSFONCTION SEXUELLE FÉMININE,ETC. HYPOTHÈSE DE LA FRÉQUENCE COÏTALE REPOSE SUR LA CONSTATATION QUE LE DÉLAI ÉJACULATOIRE EST INVERSEMENT PROPORTIONNEL À LA DURÉE DE L’ABSTINENCE QUI S’AVÈRE PLUS GRANDE CHEZ L’E.P QUE CHEZ LE SUJET SAIN. 4

5 Evaluation Histoire médicale incluant médicaments & chirurgie
Forme clinique de l’EP (primaire, acquise, globale, selective… Fonctionnement sexuel du sujet ( libido, fréquence…) Perception par le patient de son délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) et son degré de contrôle Contexte développemental et culturel Personnalité , psychopathologie (dépression, phobie sociale,… Détresses résultant du trouble (sujet & partenaire) Qualité de la relation

6 IMPACT PSYCHOLOGIQUE NÉGATIF de l’E.P
Effets négatifs sur le patient = Frustration 59% Colère, Déception Sentiment d’échec Sentiment d’infériorité Sentiment d’insécurité Culpabilité Humiliation Peur Déni Inhibition relationnelle Dépression Resignation 38% AVEC CONSEQUENCES DÉLÉTÈRES SUR LE COUPLE L’EP entraïne toute une série de sentiments négatifs chez l’homme. Souvant le sujet se dédouane en cherchant une responsabilité extérieure ce qui peut avoir des effets destructeurs sur le couple. Bien que près de 60% se sentent frustrés 38% se sont résignés à vivre avec leur E.P sans doute en partie par ignorance des possibilités thérapeutiques ou par pudeur. PE can cause a variety of negative feelings in the man, including frustration, anger, disappointment, failure, inadequacy, insecurity, guilt, humiliation, embarrassment, fear and denial. Often these feelings can lead to fault-finding behavior, whereby men seek to absolve themselves of responsibility by citing external influences outside their control. This attempted deferral of responsibility can be deleterious to the relationship. Not surprisingly, the PEPA study reveals that more than half of all PE sufferers are frustrated by their condition and their inability to control their ejaculation. Despite this, a significant proportion of these men are resigned to their PE. In many cases, they report that they have learned to live with their condition. Partly, this may reflect ignorance about PE and the possibility of treatment. It may also be indicative of the various barriers to treatment-seeking that are associated with the condition. Rosen (2004) Althof S et al (1995)

7 IL Y A TOUJOURS UN COUPLE DERRIERE LE SYMPTOME E.P.
Dans l’E.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans l’évaluation et le traitement= En cas de sexualité masculine solitaire: l’E.P. « n’existe pas ». L’EP primaire implique souvent le couple mère/fils. L’EP secondaire implique souvent le couple patient/ partenaire car celle ci peut en être la cause, l’entretenir ou l’aggraver. L’E.P a toujours des conséquences sur la partenaire. ENCORE QUELQUES RAISONS D’IMPLIQUER LE COUPLE = -DANS L’OPTION D’UNE SEXUALITÉ MASCULINE SOLITAIRE L’E.P.N’EXISTERAIT PAS OU N’AURAIT PAS D’IMPORTANCE. -L’EP PRIMAIRE IMPLIQUE SOUVENT LE COUPLE MÈRE/FILS OU LE COUPLE PARENTAL. -L’EP SECONDAIRE IMPLIQUE LE COUPLE PATIENT/ PARTENAIRE CAR CETTE DERNIÈRE PEUT ÊTRE À L’ORIGINE DU TROUBLE, L’ENTRETENIR OU L’AGGRAVER. -DANS TOUS LES CAS L’E.P AFFECTE AUSSI LA PARTENAIRE -LE PROBLÈME POSÉ PAR L’E.P NE DÉPEND PAS SEULEMENT DE LA LATENCE ÉJACULATOIRE I.V. MAIS AUSSI DES ATTITUDES GÉNÉRALES ET SEXUELLES DES DEUX PARTENAIRES 7

8 Traitements Psycho sexologiques (Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex Med 2010; 7: ) Modèle psychothérapique intégratif psychodynamique, systémique et cognitivo comportemental. Principes: - acquérir un certain contrôle éjaculatoire comprendre le sens du symptôme et le contexte de survenue Objectifs : - enseigner les techniques de contrôle éjaculatoire (squeeze, stop & go,Semans…) - améliorer confiance, estime de soi et habiletés sexuelles - réduire l’anxiété de performance - résoudre les facteurs relationnels pouvant entretenir ou aggraver la dysfonction - améliorer la communication du couple - modifier le répertoire érotique trop rigide du couple - éliminer les obstacles à l’intimité

9 METHODES THERAPEUTIQUES PSYCHOLOGIQUES
Sensate focus Squeeze technique (M & J 1970) Stop & go (Semans 1956; Kaplan 1974) Modulation de l’excitation par gestuelle coïtale spécifique (Kempeners 2004) Biblio thérapie (De Sutter 2002) Thérapies cognitivo-comportementales Relaxation, hypnose : Désensibilisation systématique Thérapies psycho - corporelles: Psychothérapie intégrative (psychodynamique, systèmique, cognitivo-comportementale) Diminuer l’anxiété de performance du patient Renforcer son estime personnelle Traiter les conséquences psychologiques et sexuelles de l’EP Psychothérapies: LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES sont des méthodes de reconditionnement basées sur deux principes =Familiariser le sujet aux sensations d’excitation élevées et d’imminence éjaculatoire, dont la carence de perception induit l’e.p Atténuer le lien « stimulus-réponse » par exposition progressive à des sensations de plus en plus intenses. - une variante consiste à apprendre modérer le niveau d’excitation pour le maintenir sous le seuil de déclenchement (de carufel 2006).:les effets disparaissent dans les 3 ans qui suivent (DE AMICIS LA. 1985). LES THÉRAPIES PSYCHO DYNAMIQUES : aideront à résoudre toute problématique névrotique, conflit oedipien, phobie du vagin etc ainsi qu’une dépression éventuelle en luttant contre la dévalorisation. LA THÉRAPIE ASSERTIVE : renforcera l’image de soi et aidera le patient à assumer un rôle plus affirmé dans le couple en même temps qu’elle corrigera la tendance à la culpabilité et au repli relationnel. L’ APPROCHE PSYCHO CORPORELLE : (sensate focus relaxation, hypnose) enseignera au sujet à mieux supporter des niveaux élevés d’excitation. LA SEXOTHERAPIE : visera à rétablir une intimité physique sans risque (sensate focus avec interdiction de rapports) et incitera à la reprise des câlins tendres, et des rapprochements affectifs. SI UNE D.E ÉCRAN a fini par s’installer après une longue période d’EP, il s’agit d’un cache-misère qui se résoudra par le traitement de l’EP. CONCERNANT LA PARTENAIRE DE L’E.P. une thérapie de mise à plat des problèmes, centrée sur la compréhension et l’information permettra de prendre en charge sa culpabilité, sa frustration, d’expliciter et résoudre les conflits conjugaux fréquents : jalousie, rancune, problématiques familiales...avant de pouvoir atténuer son éventuelle agressivité. UNE SEXOTHERAPIE permettra de prendre en charge une possible dysfonction sexuelle féminine compromettant l’harmonie nécessaire ou étant à la base ou entretenant l’EP (vaginisme, trouble de l’excitation…). Par petites touches en ayant établi préalablement une hiérarchie on s’attaquera d’abord à l’obstacle empêchant d’atteindre le suivant.  Psychanalyse : Résoudre un conflit Oedipien  Thérapie d’affirmation de soi;  Sexotherapie de couple :- Prendre en charge les facteurs inhérents à la partenaire & les conséquences de l’E.P - Améliorer la communication affective et sensorielle Optimiser l’adaptation sexuelle réciproque. 9

10 Behavioral therapy for PE
TECHNIQUES COMPORTEMENTALES Stop-start technic , Semans (1956) Squeeze technic , Masters & Johnson (1970). Pause technic (Kaplan) : - arrêt de la stimulation quand l’ ejaculation est imminente. Efficacité à court terme : 50 à 75% Résultat Différé.(la Thérapie prend du temps) . Possible seulement si relation stable : La collaboration de la Partenaire est indispensable. Frustrant pour elle et difficile pour les deux. Bénéfices déclinent avec le temps : La Rechute est possible. La Prévention est nécessaire par des sessions d’entretien et renforcement. Behavioral therapy has long been a mainstay of treatment for PE. - Semans was the first to advocate a technik to delay ejaculation: “The stop-start technique”, which requires the man to pause during sexual stimulation just prior to impending ejaculation - After him “the squeeze technique” (withdrawal and squeeze of the glans penis to abort ejaculation), was more extensively popularized by Masters and Johnson in the 1970s., - Behavioral and/or psychotherapeutic approaches are associated with significant drawbacks. Despite success rates as high as 75% in the short term, long-term effectiveness is much lower, leading to unsatisfactory treatment outcomes for many patients. - Furthermore, these techniques work best in stable relationships, as they require the committed assistance and understanding of the partner, and require time and patience to become effective. - Moreover, relapse is a problem and PE may return once the sex therapist sessions are concluded, although relapse prevention techniques may help in this respect. McMahon CG et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004 Perelman MA et al, Evaluation and treatment of the ejaculatory disorders in Atlas of Male Sexual Dysfunction, 2004

11 RESULTATS DES METHODES PSYCHO SEXOLOGIQUES
MASTERS & JOHSON E.P (Masters W.H., Johnson V.E. (1970) Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.) Méthodes comportementales : Sensate focus, squeeze technic Psychothérapie individuelle Thérapie de couple Apprentissage d’habiletés sexuelles Techniques pour améliorer la communication THERAPIE INTEGRATIVE (Avec entretien périodique) 97% DE SUCCÈS MÊME 5 ANS APRÈS LA PLUPART DES ÉTUDES SUR LES RÉSULTATS DES TRAITEMENTS PSYCHOSEXUELS S’AVÈRENT MANQUER DE GROUPES CONTRÔLE OU DE GROUPES PLACEBO OU DE DOUBLE AVEUGLE OU DE COMPARAISON À UNE LISTE D’ATTENTE. PEU RÉUNISSENT LES CRITÈRES DE HAUT NIVEAU DES ÉTUDES BASÉES SUR LES PREUVES. LA PLUPART PORTENT SUR DES PETITES COHORTES AVEC UNE CATAMNÈSE LIMITÉE OU ABSENTE. HAWTON = 64% SUCCÈS EN FIN DE TRAITEMENT MAIS 75% DE RECHUTES À LONG TERME! (Hawton K., Catalan J., Martin P., Fagg J. Long-term outcome of sex therapy. Behaviour Research and Therapy, 1986; 24, ) Voir aussi=ALTHOF S. Médecine Sexuelle 2007.n°1: 17-21

12 TRAITEMENTS MÉDICAUX Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex Med 2010; 7: L’efficacité et l’innocuité des A.D ISRS, et des Tricycliques en prise quotidienne sont bien établies. N’ayant pas l’agrément de l’AEM ni de la FDA dans cette indication, ces molécules sont prescrites hors nomenclature. La Dapoxetine à la demande a eu sont autorisation de mise sur le marché comme traitement de l’E.P notamment en Europe mais non commercialisée en France. L’efficacité des anesthésiques locaux a également été publiée. (Busato 2000) L’emploi des IPDE5 a été efficace dans l’E.P primaire (indemne de D.E) mais avec un niveau de preuve faible. Dans l’E.P secondaire à une D.E les IPDE5 entraînent 84% d’amélioration (Staicu 2010). Concernant le gel d’acide hyaluronique au niveau du gland ou la neurotomie sélective du nerf dorsal du pénis, leur efficacité n’a pas été formellement prouvée. La chirurgie est d’ailleurs contre indiquée dans l’E.P car elle peut entraîner une dysfonction définitive.

13 THERAPIE COMBINEE DE L’ ÉJACULATION PRÉMATURÉE
Comparaison du délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) chronométré chez des sujets éjaculateurs précoces : Traitement pharmacologique (2 mois) soit Paroxétine 20 mg (randomisation) soit Premjact spray Suivi par 2 mois de thérapie comportementale standardisée • Les traitements pharmacologiques ont amélioré significativement le délai éjaculatoire. • La thérapie combinée a permis de maintenir le délai éjaculatoire. • L’amélioration relationnelle signalée par les sujets ne dépend pas de la latence éjaculatoire (durée) mais du retour de l’intimité. • Le traitement pharmacologique contribue à stabiliser la relation ce qui favorise l’évolution de la thérapie comportementale, entraînant une amélioration du délai éjaculatoire initial. (Steggal et al 2008) VOICI UNE DES RARES ÉTUDES ÉVALUANT DEUX APPROCHES THÉRAPEUTIQUES= LA PAROXÉTINE COMME LE PREMJACT SPRAY ONT AMÉLIORÉ SIGNIFICATIVEMENT LE DÉLAI ÉJACULATOIRE. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE COMBINÉE A PERMIS DE LE MAINTENIR. 13

14 EFFICACITÉ DES ISRS EN PRISE CHRONIQUE
Waldinger MD et al (1998) J Clin Psychopharmacol 18:274-81

15 ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES
E.P NON RÉPONDEURS À LA PAROXETINE 20mg/jour durant ≥ 2 mois (77 hommes mariés, age moyen 33 ans) RANDOMIZED 6 groups 6 weeks IELT MEAN WEEKLY INTERCOURSE IIEF + 3 WEEKS PAROXETINE ONLY MEN PAROXETINE 20MG + PINDOLOL 7,5MG (visken) (non selective beta-blocker) 188s 48s 2,7s 1,5s 16s 12s ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES MEN PLACEBO 58s 41s 1,7s 11s s SAFARINEJAD M. R. : « Once daily high dose pindolol for paroxetine refractory premature ejaculation : a double blind, placebo controlled and randomized study » J. Clin Psychopharmacol 2008, 28 : 39-44

16 TRAMADOL, PAROXETINE & E.P
35 E.P Lifelong After 6 WEEKS After 12 WEEKS PAROXETINE 20mg daily (Deroxat) Baseline IELT X 11 Baseline IELT X 22 TRAMADOL 50mg on demand (Topalgic) 2-3 hours before intercourse Baseline IELT X 7 Baseline IELT X 5 Le Tramadol à la demande est moins efficace que la Paroxetine quotidienne, il n’est donc pas recommandé pour le traitement à long terme de l’E.P primaire. (Moheiddin Alghobary et al . EVALUATION OF TRAMADOL ON DEMAND VS DAILY PAROXETINE AS AN LONG TERM TREATMENT OF LIFELONG PREMATURE EJACULATION .J SEX MED 2010, 7: )

17 STRATEGIES Pour l’E.P. primaire, nous ne disposons pas de données scientifiques sur sa curabilité.. le traitement pharmacologique à un effet purement palliatif Le symptôme réapparaît après l’arrêt du traitement. Une meilleure connaissance neurobiologique de l’étiopathologie de l’EP primaire est nécessaire( recherches génétiques?). Les formes comportant un défaut d’apprentissage de la maîtrise éjaculatoire et les EP secondaires à bases anxieuse ou conflictuelle sont les plus curables. Tous les E.P. n’ont pas la même physiopathologie et le succès du traitement dépend de son adéquation au mécanisme spécifique de la forme clinique concernée (Porto R. Current approach of P.E.  Sexologies ; 201 X (35) : 4-10)

18 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 1: E P SECONDAIRE OU ACQUISE (EP «SYMPTOME») 1) L’éjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 2) Aparavant l’ homme avait une ejaculation normale 3) L’apparition du trouble est soit brutale soit progressive 4) La dysfonction peut être due à: - des facturs psychologiques ou relationnels - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - une pathologie thyroidienne. L’E.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes.

19 EP & THYROÏDE Hommes avec hyperthyroïdie EP: 50% ER: % élevé
Isidori et al. J Sex Med 2006,s1:21 Hommes avec hyperthyroïdie EP: 50% Après correction: EP : 15% hypothyroïdie ER: % élevé Waldinger et al. J Sex Med 2005; 2: 620 EP Primaires (Sans DE) Anomalies thyroïdiennes proches de celles de la population générale. « Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes n’est pas justifié dans l’EP » (Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)

20 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 2: EP PRIMAIRE OU LIFELONG (EP «MALADIE ») Ces sujets ont toujours été insatisfaits d’ejaculér rapidement (IELT < minutes) Caracteristiques de l’EP primaire : 1) l’éjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport , 2) avec quasiment toutes les femmes, 3) depuis les premiers contacts sexuels, 4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, ou entre 1-2 minutes (10%) 5) l’E.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même s’aggraver avec l’age (30%) Certains hommes ejaculent durant les préliminaires , avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portas). L’éjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif .

21 TORONTO ALEXITHYMIA SCALE
VULNERABILITES ALEXITHYMIE : ( Simonelli et al. Sexologies 2008) TORONTO ALEXITHYMIA SCALE (TAS-20) 120 E.P PRIMAIRES (90% IELT 2 MIN) 120 TÉMOINS ALEXITHYMIE : TAS-20 ≥ 61 25% 10% ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>51 33% 27% NON ALEXITHYMIQUE TAS-20≤ 51 42% 63% INDEX DE SEVERITÉ DE L’E.P (PESI) CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20 PLUS LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS L’E.P EST SÉVÈRE. CETTE ÉTUDE FOURNIT DES PISTES THÉRAPEUTIQUES EN CONFIRMANT L’EXISTENCE CHEZ L’E.P PRIMAIRE D’UN DÉFICIT DANS LA RÉGULATION DES ÉMOTIONS. ON CONSTATE EN EFFET DES NIVEAUX SENSIBLEMENT PLUS ÉLEVÉS D’ALEXITHYMIE CHEZ LES SUJETS E.P PRIMAIRES PAR RAPPORT À DES SUJETS TÉMOINS. EN OUTRE LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST CORRELÉ AVEC LA SÉVÉRITÉ DE L’E.P. CELA CONFIRME L’HYPOTHÈSE FORMULÉE AU CONGRÈS DE MARSEILLE À SAVOIR QUE L’E.P, INCAPABLE DE VERBALISER SES ÉMOTIONS LES LAISSE ÉCHAPPER SEXUELLEMENT LES CARACTÉRISTIQUES DE L’ALEXITHYMIE SONT LES SUIVANTES : -DIFFICULTÉ À IDENTIFIER ET DÉCRIRE SES PROPRES ÉMOTIONS - DIFFICULTÉ À DISTINGUER LES SENSATIONS CORPORELLES DE LEUR RESSENTI PSYCHOLOGIQUE - PAUVRETÉ DE L’IMAGINAIRE - PROCESSUS COGNITIFS PRIVILÉGIANT LA RÉALITÉ EXTERNE PHOBIE SOCIALE : nette corrélation avec l’ EP ( Tignol , 200 21

22 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 3: EP SUBJECTIVE ou PSEUDO-EP (PE-LD) Cette forme correspond à la PED (Premature Ejaculation-like Dysfunction) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006). Ici le sujet considère qu’il souffre d’ EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). l’EP subjective résulterait de problemes cognitifs avec influence psycho-culturelle.

23 Clinical forms (II) Formes Cliniques
4 : EP VARIABLE NATURELLE Cette forme non-pathologique d’ EP entre dans la categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire suivant= l’ intensité de stimulation, l’état de relaxation, le niveau de frustration, et les circonstances. Cette variabilité éjaculatoire résulte d’une faible tolerance pour les hauts niveaux d’excitation, ou d’une predisposition psychosomatique de reaction au conflits. Ces sujets, s’ils le souhaitent ,doivent être aidés à mieux gérer leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, behaviourales et physiques. .

24 Clinical forms (III) Formes Cliniques 5 : E P EMOTIONELLE
Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que leur partenaire réagit ,manifeste la moindre excitation, émotion ,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils peuvent tenir plus longtemps en l’absence de toute expression de plaisir. Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent dans la catégorie des EP, car faire l’amour en interdisant toute reaction spontanée à la partenaire est peu concevable .

25 Clinical forms (III) Formes Cliniques 6: EP REVELÉE par une DE
FORME MASQUÉE D’ ’EP SYNDROME “DE ÉCRAN” (PORTO 1986) LA DE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D’ EP RESULTE D’UNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L’ EP LA DE EST UN “CACHE MISÈRE” DABORD TRAITER L’EP! PE revealed by an ED complaint This masked form of PE, which we named ”screen ED syndrome” (Porto, 1986) Includes a ED appeared after a more or less long period of PE, in consequence of the desperate attempt by the subject to inhibit his whole feelings of pleasure, in order to avoid the humiliation of PE. This process is perhaps “effective” (sic) upon ejaculation but the cure is worse than the disease because it blocks the erotic thoughts and the genital sensations which release and maintain erection. This pseudo ED may not be cured as such because it is a “woes cover”, which disappear when we forbid the coitus or when we cure the PE ; and that is what we must start to do.

26 Formes Cliniques 7: EP MASQUANT UNE DE
Il s’agit d’une forme adaptative d’E.P. concernant des sujets atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant d’éjaculer avant de perdre l’érection. En réalité c’est une forme provoquée d’E.P. s’installant après une période+ou-longue de DE L’E.P. peut s’arranger en traitant en premier la dysfonction érectile a l’origine du trouble.

27 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
L’EP est un réflexe, échappant donc à la volonté. On peut le reconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés d’excitation. Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de l’EP serait une erreur! L’EP concerne un sujet avec une histoire précoce Et des facteurs individuels de vulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie sociale..) ou biochimiques(serotonine) Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contexte affectif (conjugal, familial) et professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiques ou d’entretien inhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité. Enfin l’EP a des répercussions sur le sujet et sa partenaire qu’il faut impérativement prendre en charge. L’EP EST UN RÉFLEXE, DONC INVOLONTAIRE, ON NE PEUT EN PRINCIPE LE CONTROLER. ON PEUT SEULEMENT LE RECONDITIONNER EN MODIFIANT LE NIVEAU DU SEUIL D’EXCITATION DÉCLENCHANT .POUR CELA LE SUJET DOIT APPRENDRE À MIEUX GÉRER LES NIVEAUX ÉLEVÉS D’EXCITATION MAIS TENIR COMPTE UNIQUEMENT DES ASPECTS FONCTIONNELS DE L’EP SANS S’OCCUPER DE LA PERCEPTION QU’EN ONT LE SUJET ET SA PARTENAIRE SERAIT UNE ERREUR L’EP CONCERNE UN SUJET QUI A UNE HISTOIRE PARENTALE PRÉCOCE (,PEUT ÊTRE UNE PROBLEMATIQUE OEDIPIENNE) ET DES FACTEURS INDIVIDUELS DE VULNÉRABILITÉ , PSYCHOLOGIQUES(ALEXITHYMIE,TR. DE LA PERSONNALITÉ,…)ou BIOCHIMIQUES (DIMINUTION DE LA TRANSMISSION CENTRALE DE LA SEROTONINE, HYPERSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT1a, HYPOSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT2c) LE RÉFLEXE ÉJACULATOIRE INTERRÉAGIT AVEC LE CONTEXTE AFFECTIF( CONJUGAL OUFAMILIAL),PROFESSIONNEL ET À DES STIMULIS ENVIRONNEMENTAUX ICI SONT ÉVOQUÉS TOUS LES FACTEURS INHÉRENTS À LA PARTENAIRE, QU’ILS SOIENT ÉTIOLOGIQUES OU DE MAINTIEN. QUANT AUX EFFETS DE L’EP SUR LE SUJET ET SUR LA PARTENAIRE ILS CONSTITUENT UNE DES CIBLES DE LA CURE. 27

28 À RETENIR Plus que de troubles curables, il convient de parler de troubles gérables, avec possibilité d’une approche combinée associant plusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité.(Mc Mahon 1998) N’oubliez pas le clitoris! Le traitement de l’EP ne résout rien pour les clitoridiennes exclusives et…. risque de décevoir celles qui ignorent qu’elles le sont! Rechercher le sens qu’a ce problème pour le couple, au delà de la vulnérabilité du sujet et de la responsabilité de la partenaire, ce que cela révèle de la fragilité du lien du couple,et des blessures enfouies chez l’un ou l’autre, car le symptôme pointe généralement ce qui ne peut être dit. N’oubliez pas enfin que la sexualité ne se résume pas à l’orgasme. Les dimensions relationnelle, affective et sensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme. EN GUISE DE DIDASCALIE… RECHERCHER LE SENS QU’A CE PROBLÈME SEXUEL POUR LE COUPLE, AU DELÀ DE LA VULNÉRABILITÉ DU SUJET ET DE LA RESPONSABILITÉ DE LA PARTENAIRE, CE QUE CELA RÉVÈLE DE LA FRAGILITÉ DU LIEN DU COUPLE,ET DES BLESSURES ENFOUIES CHEZ L’UN OU L’AUTRE, CAR LE SYMPTÔME POINTE GÉNÉRALEMENT CE QUI NE PEUT ÊTRE DIT. 28

29 À RETENIR Le rôle étiologique de la partenaire est trop sous estimé
et ses capacités thérapeutiques trop souvent négligées (co-thérapeute naturelle) Approfondir l’évaluation de la DS peut utilement révéler = - la vulnérabilité du sujet - la fragilité du lien qui unit le couple - le non-dit qu’elle recouvre Importance du contexte relationnel ! Une DS est corrélée significativement à l’attitude de la partenaire (Corona 2006) Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S. Ne pas se priver de l’apport pharmacologique si nécessaire dans le cadre d’une approche globale. CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA DS ELLE-MÊME : TOUT D’ABORD L’ÉVALUATION PRÉCISERA LE RÔLE ÉTIOLOGIQUE DE LA PARTENAIRE, GÉNÉRALEMENT SOUS ÉSTIMÉ MAIS IL EST FORTEMENT RECOMMANDE D’ALLER PLUS LOIN POUR S’INTERROGER SUR LE SENS QU’A CE PROBLÈME SEXUEL POUR LE COUPLE, ET RECHERCHER, AU DELÀ DE LA VULNÉRABILITÉ DU SUJET ET DE LA RESPONSABILITÉ DE LA PARTENAIRE, CE QUE CELA RÉVÈLE DE LA FRAGILITÉ DU LIEN DU COUPLE, ET DES BLESSURES ENFOUIES CHEZ L’UN OU L’AUTRE, CAR LE SYMPTÔME POINTE GÉNÉRALEMENT CE QUI NE PEUT ÊTRE DIT. IL FAUT ENSUITE SOULIGNER QUE LE POTENTIEL THÉRAPEUTIQUE DE LA PARTENAIRE EST GÉNÉRALEMENT SOUS EMPLOYÉ. ELLE CONSTITUE EN EFFET UNE CO-THÉRAPEUTE“NATURELLE” QUI PEUT S’AVÉRER TRÈS EFFICACE, SI ON SAIT L’IMPLIQUER (APRÈS AVOIR ASSAINI LE CONTEXTE RELATIONNEL DU COUPLE), ET CELA MÊME QUAND LA DS DU PATIENT NE LUI INCOMBE PAS. COMME LE RAPPELE PASINI IL FAUT QUE LES FEMMES SE RÉAPPROPRIENT LEUR POENTIEL EROTIQUE DE COURTISANE QUI FAIT PARTIE DE LEUR PATRIMOINES ENFIN LE CONTEXTE RELATIONNEL DU SYMPTÔME SEXUEL EST PRIMORDIAL À CONSIDÉRER: CORONA A BIEN ETABLI SUR 1140 PATIENTS QU’IL EXISTE DES CORRÉLATIONS SIGIFICATIVES ENTRE LA DS D’UN SUJET ET L’ATTITUDE DE SA PARTENAIRE ÉVALUÉE PAR L’ÉCHELLE SIEDY 2 ( DONT CHAQUE AUGMENTATION DU SCORE ACCROIT DE 10% LE RISQUE D’AVOIR UNE DE SÉVÈRE ). EN OUTRE AMÉLIORER CE CONTEXTE PEUT PAR EXEMPLE FACILITER LE TRAITEMENT DE LA DE (CORONA 2006) IL N’Y A BIEN SÛR AUCUNE RAISON DE SE PRIVER DE LA PRESCRIPTION JUDICIEUSE D’UNE MOLÉCULE SEXO- ACTIVE SI ELLE S’INSCRIT DANS LE CADRE D’UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE DU SUJET; D’AUTANT PLUS QUE CERTAINES DE CES MOLÉCULES ONT PROUVÉ LEUR EFFICACITÉ, NON SEULEMENT SUR LA DE, MAIS AUSSI SUR L’ ÉTAT DÉPRESSIF SOUVENT ASSOCIÉ (Partner).

30 Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou
HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de l’E.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON EP VARIABLE NATURELLE OUI ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE L’EJACULATION PREMATUREE (J Sex Med 2010;7: ) E.P OUI Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle OUI NON E.P Acquise E.P Primaire Voici un algorythme schematisant la prise en charge de l’EP.Travail d’un groupe d’ex,oerts de l’ESSM il ne mentionn que ce qui est basé sur des preuves. Mais un schema c’est …scchématique! Donc ce n’est pas fait pour s’y soumettr Il s’agit d’un outil d’ouverture permettant de percevoir et créer des passerelles entre tous ces plans. La strategie thérapeutique est une création libre résultant de l’analyse des facteurs impliqués et d’un choix intelligent d’une hierarchie de solutions possibles .: ne traitez pas sans comprendre! L’EP ne met pas en jeu le pronostic vital le patient peut choisir parmi le solutions possibles. Réflexion chaque fois que je me penche sur l’EP: L’EP EST LE SEUL CAS EN MÉDECINE OU ON S’OPPOSE À UN RÉFLEXE PHYSIOLOGIQUE, ET LE SEUL CAS EN SEXOLOGIE OU ON S’ACHARNE À RETARDER UN PLAISIR ALORS QUE LE BUT DE CETTE DISCIPLINE EST DE LE FAVORISER ! CERTES C’EST POUR LE PLAISIR DE LA FEMME! MAIS ALORS POURQUOI NE PAS S’ACHARNER À FACILITER L’ORGASME FÉMININ??? TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile

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32 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES
FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX : Expériences précoces hâtives Anxiété de performance Manque d’expérience Absence de perception des sensations érotique Affects négatifs (ROWLAND 2003 ARCH SEX BEHAV) Différence culturelle et religieuse Dépression FACTEURS BIOLOGIQUES : Hormones et neuro-transmetteurs Hyper sensibilité pénienne (contredit par PAICK INT J IMPOT RES 1998) FACTEURS GÉNÉTIQUES

33 EP & THYROÏDE Hommes avec hyperthyroïdie EP: 50% ER: % élevé
Isidori et al. J Sex Med 2006,s1:21 Hommes avec hyperthyroïdie EP: 50% Après correction: EP : 15% hypothyroïdie ER: % élevé Waldinger et al. J Sex Med 2005; 2: 620 EP Primaires (Sans DE) Anomalies thyroïdiennes proches de celles de la population générale. « Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes n’est pas justifié dans l’EP » (Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)

34 FACTEURS GÉNÉTIQUES Le réflexe E.P serait une forme d’adaptation (HONG L.K J IMPOT RES 1984; 20: ) L’E.P primaire résulterait d’un endophénotype génétiquement déterminé (WALDINGER MD WORLD J UROL 2005; 23 : ) Les souris qui manquent du gène de la NO synthase endothéliale développent une E.P Si elles manquent du gène de l’hemo oxygènase 2 elles ont une E.R ou une anéjaculation (KRIEGSFELD LJ et AL PHYSIOL BEHAV 1999; 67:561-6 ) Certaines E.P ont un caractère familial (SCHAPIRO B J UROL 1943; 50:374-9) Sur 11sujets E.P 10 avaient un parent avec IELT inférieur à une minute ( WALDINGER MD PSYCHIATR GENET 1988; 8:37-40) Une influence génétique s’avère probable dans 28% des E.P primaires (JERM P et AL J SEX MED 2007; 4: )

35 EP et DEPRESSION Sur 334 sujets masculins présentant une dépression caractérisée 25,4% comportaient un auto-diagnostic d’E.P. L’étude conclut à une corrélation significative entre E.P et dépression. (HWANCHEOL SON et Al : RALATIONSHIP BETWEEN P.E AND DEPRESSION IN KOREAN MALES. J SEX MED 2011; 8: )

36 EP et lésions du cônus terminalis
34 hommes avec lésions du cône terminal inférieur de la moelle épinière 91% ont conservé une éjaculation 83% ont vu apparaître une EP après la blessure (Courtois F et al PE in men with lower spinal cord lésions J Sex Med 2010; 7(suppl 6) 378, PS )

37 Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou
HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de l’E.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON EP VARIABLE NATURELLE OUI ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE L’EJACULATION PREMATUREE (J Sex Med 2010;7: ) E.P OUI Prise en charge de la cause primaire E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle OUI NON E.P Acquise E.P Primaire TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile

38 significative à 8 semaines
EP & YOGA Traitement Nombre d’EP AMELIORATION YOGA 38 bonne : 65,7% assez bonne: 34,2% symptomatique significative à 8 semaines FLUOXETINE 30 à 4 semaines (Vikas Dhikav et al. Yoga in PE:a comparative trial with Fluoxetine. J Sex Med 2007;4: )

39 EP ET BIOFEEDBACK 42 patients EP traités par biofeedback
Contractions sur une sonde rectale et rétroaction suivie sur écran 10 séances de 30 min Amélioration progressive de l’activité musculaire. IELT augmenté chez 98% des patients (de 1,5 à 2,3 min) Satisfaction sexuelle améliorée chez 78% (Zaitzev et al The biofeedback training in patients with PE J Sex Med 2010;7(suppl 6):380 PS )

40 DÉFINITIONS EP PRIMAIRE :
Éjaculation survenant toujours ou presque toujours avant ou moins d’une minute après la pénétration vaginale, avec inaptitude à retarder ce réflexe lors de toutes ou presque toutes les pénétrations et comportant des conséquences personnelles négatives telles que détresse, mal être, frustration,et ou évitement de l’intimité sexuelle. (J Sex Med 2010;7: ) EP ACQUISE : Dysfonction apparue brutalement ou progressivement après une période où le sujet a présenté un délai éjaculatoire normal.

41 À RETENIR Alors que l’E.P. est la D.S. la plus fréquente chez l’homme de moins de 40 ans, il n’y a pas encore de traitement officiellement approuvé. La différence entre forme primaire, permanente, et forme secondaire, acquise, est confirmée par la beaucoup plus grande difficulté à traiter la première (l’amélioration ne se maintenant pas souvent après le traitement)… alors que la seconde forme peut être traitée avec succès ( Y. Vardi : « Are P.E. symptoms curable ? » J.Sex Med 2008 ; 5 : ) Certaines formes cliniques ne sont pas de vraies E.P. Dans les formes acquises, ne pas négliger la contribution des facteurs du couple, … si vous voulez rester efficaces. Une meilleure identification des formes cliniques de l’E.P. et de leur étiologie et physiopathologie devrait améliorer l’efficacité potentielle des traitements.

42 Traitements Pharmacologiques
ANTIDEPRESSEURS:  Clomipramine = molécule la plus efficace pour retarder ou bloquer l’éjaculation (PORTO R. 1981) (GIRGIS SM. et al 1982). Fluoxetine (KARA H. 1982) Sertraline (MAC MAHON GG. 1998) Paroxetine (MAC MAHON GG. 1998)  ISRS = prise quotidienne : = à la demande :(4h avant) Dapoxetine (ANDERSSON 2006) ANTAGONISTES 1 ADRENERGIQUES : (Tamsulosine: Josir, Omix) = résultats variables (8/15) mais effets secondaires (BERETTA G. 1986). LES PSYCHOTROPES PEUVENT S’AVÉRER DANGEREUX ET NÉCESSITENT UNE ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE SPÉCIALISÉE. LA PRISE CHRONIQUE SEMBLE PLUS EFFICACE QUE LA PRISE À LA DEMANDE ET SUPPRIME LA PRESSION DE PROGRAMMER. De Amicis LA, Goldberg DC, Lo Piccolo J, Friedman J, Davies L,  : Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1985; 14 : BerettaG, Chelo E, Fanciullacci F, Zanollo A, : Effect of an alpha blocking agent (phenoxybenzamine) in the management of premature ejaculation. Acta Eur Fertil 1986; 17 : 43-5 Porto R, Essais en double aveugle de la clomipramine dans l’E.P. Médecine & Hygiène 1981; 39 : GirgisSM, El-Haggar S, El-Hermouzy s. : A double blind trial of clomipramine in premature ejaculation. Andrologica 1982; 14 : 364-8 Kara H, Aydin S, Yucel M, Agargun MY, Odabas O, Yilmaz Y : The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation : a double blind placebo controlled study. J. Urol 1996; 156 : McMahon CB. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride. Int J Impot Res 1998; 10 : 181-5 McMahon CG. Touma K, Johnston H. : Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride.Int J Impot Res 1998; 10 (Suppl.3) : S38. Anderson KE,Mulhall JP,Wyllie MG : Pharmacokinetic and pharmacodynamic features of dapoxetine, a novel drug for « on-demand » treatment of premature ejaculation. BJU Int 2006; 97 : 311-5 Berkowitch M, Keresteci A, Koren G : Efficacy of prilocaïne-lidocaïne cream in the treatment of premature ejaculation. J Urol 1995; 154 : Atikeler MK, Gecit I, Senal FA : Optimun usage of prilocaïne-lidocaïne premature ejaculation. Andrologia 2002; 34 : 356-9 Busato W, Galindo CC, Topical anesthesic use for treatingpremature ejaculation : a double blind, randomized, placebo controlled study BJU Int 2004; Henry R, Morales A, : Topical prilocaïne-lidocaïne spray for the treatment of premature ejaculation : a proof of concept study. Int J Impot Res 2003; 15 : TRAITEMENT LOCAL: (hypothèse de seuil éjaculatoire par vibration abaissé dans l’EP) > EMLA (crème lidocaïne+pilocarpine) Délai d’action long(20 à 30 min), Usage sous préservatif recommandé Anesthésie tout le pénis (BERKOWITCH M. 1995) (ATIKELER MK.2002) > TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. 2004)

43 TRAITEMENT LOCAL TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. et al 2004) IELT multipliée par 2.4 par rapport au placebo Délai d’action rapide Condom inutile Anesthésie du gland seul. (HENRY R. MORALES A. 2003) DINSMORE WW ET AL : TOPICAL EUTECTIC MIXTURE FOR P.E (TEMPE)… BJU INT 2006; 99 :

44 on premature ejaculation. J Sex Med 2010;7 (suppl 6):448 P12-008)
EP & DE Entre 1/3 (MONTORSI F. et al J. SEX MED : 35-72) et la moitié (STAICU J SEX MED (SUPPL 6) 448) des patients D.E présentent globalement une E.P Quand la D.E précède : Soit l’homme intensifie sa stimulation pour obtenir l’érection et cela entraîne une « E.P conséquence » Soit il se dépêche d’éjaculer par crainte de perdre son érection « E.P provoquée » Sur D.E traitées par IPDE-5: 1474 (50,58 %) ont aussi une EP 84% de ces EP sont significativement améliorées Quand l’E.P précède : L’homme inhibe son excitation pour éviter d’éjaculer et cela entraîne une D.E pour laquelle le sujet consulte. Traiter l’E.P suffit généralement à supprimer la D.E (Staicu CD & al Mechanisms which increase erection inhibit PE. Retrospective analysis of effect of 5-PDEI used for erectile dysfunction, on premature ejaculation. J Sex Med 2010;7 (suppl 6):448 P12-008)

45 Formes Cliniques 7: LA FORME PSEUDO-PRIMAIRE D’E.P. Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs causaux chez leur première et seule partenaire. Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que l’E.P. acquise et doit être traitée en s’attaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire.